Toma de decisiones clínicas y situación funcional en geriatría ¿Existe una relación? (página 2)

La posible relación entre la variable independiente (índice de Barthel previo al ingreso y deterioro del índice de Barthel como resultado de la enfermedad), y las variables dependientes (número de pruebas diagnósticas) se analizó mediante la prueba estadística eta de ANOVA (SPSS para Windows).

Los principales diagnósticos que motivaron el ingreso fueron accidente cerebrovascular (30,3%), insuficiencia cardíaca (22,1%), ulceras de origen vascular (23,9%) e infección respiratoria (14,6%).

En lo que se refiere a situación de incapacidad, los sujetos presentaban una puntuación previa al ingreso de 79,11+30,90, y en el momento del ingreso de 46,66+34,44 puntos. Al ingreso un 43,8% de ellos presentaba un IB<40, un 15,3% entre 40 y 60 y un 40,5% superior a 60, mientras que previamente las cifras eran de 15,3%, 5,6% y 79,1% respectivamente. El deterioro funcional como resultado de la enfermedad aguda afecta al 86,9% de los pacientes (Un 38,6% sufren una pérdida menor de 20 puntos en el IB, un 16,5% entre 20 y 40 puntos y los restantes una pérdida superior).

En lo que se refiere al volumen de pruebas diagnósticas solicitadas, para el conjunto de los sujetos estudiados, hubo una media de 17,39 pruebas (1,49 hematología, 0,96 microbiología, 1,33 pruebas de imagen, 0,8 ECG, 12,08 parámetros bioquímicos y 0,68 interconsultas)

La comparación de la utilización de pruebas diagnósticas para cada uno de los grupos pronósticos en función del IB previo alcanza significación estadística, tanto para su número global (10,1 para los pacientes con IB previo <40, 26,8 para el grupo entre 40 y 60 y 18 para el grupo de independencia funcional o deterioro leve) como para cada uno de los apartados considerados (excepto microbiología) (tabla 1), mientras que no es posible describir diferencias en función de IB al ingreso, excepto en lo que se refiere a la solicitud de interconsultas, mayor en los grupos de mayor incapacidad (0,78 vs 0,76 vs 0,51 para los grupos con dependencia severa, moderada y leve, respectivamente) (tabla 2). Igualmente, es posible describir diferencias estadísticamente significativas en la utilización de pruebas diagnósticas en función del deterioro sufrido en el índice de Barthel como resultado de la enfermedad que motiva el ingreso (tabla 3), excepto en el caso de la solicitud de ECG.

Tabla 1. Relación índice de Barthel previo-Número medio de pruebas diagnósticas realizadas

Tabla 2. Relación entre índice de Barthel al ingreso y solicitud de pruebas complementarias (nº).

Tabla 3. Relación deterioro en índice de Barthel- solicitud de pruebas complementarias (en nº). Pérdida en IB se refiere al descenso en la puntuación obtenida en el IB como resultado de la enfermedad (Puntuación en el IB previo-Puntuación en el IB al ingreso)

Aunque somos conscientes de que nuestros resultados tan sólo pueden interpretarse como un paso inicial en el análisis del problema que inicialmente planteábamos, es posible que se trate de un primer paso en la dirección correcta.

En los últimos años se ha hablado con insistencia de medicina basada en la evidencia, variabilidad en la práctica clínica, y áreas de incertidumbre en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas (6-7). En el caso de los pacientes ancianos, el problema se acrecienta al incrementarse la variabilidad en los modos de presentación de la enfermedad, en el rendimiento de determinadas pruebas diagnósticas y en la respuesta a los métodos de tratamiento disponibles (2).

Ello no debe impedir que intentemos estandarizar nuestra práctica, que intentemos conocer aquellos factores que influencian o deberían influenciar el proceso lógico en el que debe basarse nuestra estrategia diagnóstica y terapéutica. Pero en nuestro caso, esos factores se ven modificados respecto a los conocimientos generales (más abundantes) relativos a las consecuencias (consideraciones riesgo o coste-beneficio) de determinados estilos de práctica en la población general8.

La mayor parte de ellos no tienen en consecuencia variables funcionales que deben matizar los sistemas de atención a la población anciana9. Ya estamos, y eso parecen reflejar nuestros resultados, teniendo en cuenta ese tipo de variables en nuestra práctica diaria, de modo que aquellos pacientes en situación de mayor incapacidad (y especialmente cuando ésta no es susceptible de tratamiento médico o funcional) reciben una menor Aintensidad de cuidados médicos[arroba].

Los instrumentos de evaluación funcional se han demostrado ya pronósticos de supervivencia, progresión de la situación de incapacidad, necesidad de servicios de apoyo y ubicación al alta de las unidades hospitalarias10.

Probablemente deberíamos estudiar más profundamente su utilización como instrumentos de apoyo en la estandarización de nuestra práctica. Se trata, una vez más, de relacionar del modo más objetivo posible los recursos que utilizamos con las características y necesidades de los pacientes que tratamos, a fin de conseguir los mejores resultados con el menor riesgo posible. Riesgo para cada paciente y riesgo para nuestro sistema de servicios.

Bibliografia

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2. Fried LP, Storer DJ, King DE, Loder F. Diagnosis of illness presentation in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39:117-123.

3. Hunt LB. The elderly in hospital: Recent Trends in the use of medical resources. Br Med J 1973; S4:83-85.

4. Solomon D. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement: Geriatric Assessment methods for clinical decision-making. J Am Geriatr Soc 1988; 36:342-347.

5. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil 1965; 14:61-65.

6. Sakett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Cómo ensenar y ejercer la MBE. Madrid: Churchill Livingston; 1997.

7. Muir Gray JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Liningston; 1997.

8. Ubel PA, Dekay ML, Baron J, Asch DA. Cost Effectiveness analysis in a setting of budget constraint. Is it equitable?. N Engl J Med 1996; 334:1174-1177.

9. Sutton JP, De Jong G, Wilkerson D. Function based payment model for inpatient medical rehabilitation: an evaluation. Arch Phys Med Rehabil 1996; 44:835-838.

10. Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R eds. Geriatric Assessment Technology: The state of the art. Milano: Kurtis; 1995.

Publicación original. Rev. Esp. Salud Publica. [online]. 1999, vol. 73, no. 3 [cited 2007-06-12], pp. 407-411. ISSN 1135-5727. Reproducción autorizada por: Revista Española de Salud Pública, resp[arroba]msc.es

Juan J. Solano Jaurrieta, E. López Alvarez, O. Melón Lozano y MJ Virgós Soriano

Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo Correspondencia Juan J Solano Jaurrieta Servicio de Geriatría Hospital Monte Naranco C/ Doctores Fernández Vega s/n Oviedo Fax 985106911