Índice1. Introducción 2. Política para la obtención y documentación del consentimiento informado 3. Diseño del modelo de consentimiento informado para los ensayos clínicos 4. Revisión del procedimiento del consentimiento informado por los Comités de Ética 5. Referencias bibliográficas
El descubrimiento, síntesis y aislamiento de nuevos fármacos potenciales conllevó a la necesidad de probarlos en seres humanos previo a su registro y aprobación como medicamento. La necesidad de realizar ensayos clínicos y las manipulaciones de los seres humanos en investigación, provocó el desarrollo de procedimientos indispensables para la protección de los sujetos incluidos en los ensayos clínicos. Un procedimiento imprescindible en las investigaciones con seres humanos lo constituye el otorgamiento por los sujetos del consentimiento informado para su inclusión en el estudio (Declaración de Helsinki, 2000). Este procedimiento es reconocido por algunos autores como la forma fundamental de proteger los intereses del sujeto (Biros M, Fish S & Lewis R, 1999). Los numerosos aspectos que deben ser informados a los sujetos potenciales de los ensayos clínicos no solo tienen una importancia ética insustituible sino que además pueden repercutir en los resultados del estudio. Sin embargo, las deficiencias en el procedimiento de obtención del consentimiento informado han sido reportadas en diferentes sitios (Bohaychuk W, Ball G, Lawrence G & Sotirov K, 1998), incluyendo los países del primer mundo que son los de mayor experiencia y tradición en la ejecución de los ensayos clínicos.
La utilización de seres humanos como sujetos de investigación implica reconocer sus derechos y las características de cada individuo. La mala información a los sujetos de investigación puede afectar la velocidad de inclusión de pacientes en el estudio, la no adherencia al protocolo y el incumplimiento de las Normas de Buenas Prácticas Clínicas (BPC, 1997). Como consecuencia, los resultados del estudio pueden ser poco confiables, no éticos o ser rechazados por las agencias reguladoras.
Según las BPC (1997), los Comités de Ética (CE) deben salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de todos los sujetos en un ensayo clínico. Para proteger a los sujetos potencialmente incluidos en un ensayo clínico los CE deben revisar el procedimiento para la obtención del consentimiento informado. Este procedimiento es afectado, entre otros factores, por la calidad de los modelos del consentimiento y por los procedimientos que se establecen para su obtención en los protocolos de investigaciones con seres humanos. Estudios internacionales han mostrado que los CE tienen insuficiencias en la revisión de los aspectos relacionados con el procedimiento del consentimiento informado (McNeil PM, Berglund CA & Webster IW, 1990; National Council of Bioethics in Human Research, 1995).
2. Política para la obtención y documentación del consentimiento informado:
La política es la información que establece la forma de proceder de los investigadores en el ensayo clínico para la obtención y documentación del consentimiento informado. Todos estos procedimientos deben ser definidos y explicados detalladamente en el protocolo del ensayo clínico.
Aunque parezca reiterativo y conocido por todos, es imprescindible mencionar en el protocolo que el consentimiento debe obtenerse antes de cualquier procedimiento relacionado con el ensayo. En la mayoría de los protocolos revisados por los autores de esta monografía, se informa que el consentimiento se debe obtener antes de la inclusión del sujeto en el estudio. En nuestra opinión sería más útil explicar qué significa antes de la inclusión, o sea, detallar antes de que procedimientos en específico es necesario poseer el consentimiento escrito del sujeto.
Esto incluye todas los procedimientos experimentales a los que se somete el paciente, o sea, todos los procedimientos que no le serían realizados al paciente sino se incluyera en el estudio. Dentro de los procedimientos experimentales se incluyen las encuestas o interrogatorios al paciente que no son propios de la práctica médica convencional. Como consecuencia, el consentimiento debe estar fechado antes de la realización de los procedimientos experimentales de cualquier ensayo.
La información y el consentimiento del paciente deben ser verbal y escrito. De este modo se resalta que el investigador no está realizando un procedimiento adecuado si se limita a entregar el modelo del consentimiento. La discusión de la información con el sujeto es indispensable para su comprensión. Incluso, según la Declaración de Helsinki (2000), el investigador debe asegurarse de que el sujeto comprendió toda la información que se le brindó antes de obtener su consentimiento. Correspondientemente, se debe explicar en el protocolo que el procedimiento de obtención del consentimiento incluye la discusión de la información con el sujeto y la respuesta a todas las preguntas que este realice.
Es importante conocer que solo un investigador autorizado para el ensayo clínico en cuestión puede solicitar el consentimiento. Por un investigador autorizado se debe entender a un médico con conocimientos suficientes y demostrados de la especialidad del estudio, de las BPC (1997) y que conoce detalladamente el protocolo del ensayo clínico. Los médicos del servicio no relacionados con el protocolo y las enfermeras no deben obtener el consentimiento.
El paciente debe recibir una copia del consentimiento firmado y que la otra copia debe ser conservada por el investigador. Esto le permite comprobar al sujeto que los procedimientos que le están realizando durante su participación en el estudio son aquellos para los cuales dio su consentimiento antes de ser incluido en el ensayo.
Los investigadores tienen que poseer la aprobación del modelo del consentimiento informado por el CE. Esta es una de las funciones de los CE y cualquier información escrita que se le suministre a un sujeto en investigación debe ser aprobada por este comité.
Es importante que los investigadores le comuniquen a los sujetos ya incluidos en un ensayo clínico sobre cualquier modificación de la investigación. También hay que hacerles saber a los sujetos cualquier hallazgo durante la ejecución del ensayo que pueda ser importante para su decisión de permanecer en el estudio. Lo anterior es imprescindible si se tiene en cuenta que las modificaciones del protocolo de investigación y los hallazgos durante el estudio pueden variar la decisión inicial del paciente de permanecer en el estudio. El consentimiento de participación que es dado por un sujeto antes de su inclusión en un ensayo clínico está regido por la información que se le suministró en aquel instante y tiene todo el derecho de reconsiderarla al variar las condiciones que propiciaron su consentimiento.
Un aspecto controvertido es implementar el testigo del consentimiento informado. En nuestra opinión el testigo debe ser un médico o enfermera ajeno a la investigación y en ningún caso debe ser familiar del sujeto para tratar que sea lo más imparcial posible. Tampoco debe ser personal no médico con el fin de tratar de comprometer menos la confidencialidad de los datos del paciente.
Un testigo del consentimiento para un ensayo clínico solo debe firmar el modelo si es que estuvo presente en el momento de las firmas del paciente y del investigador que brindó la información sobre el ensayo. Con su firma está atestiguando que considera que se le ofreció tiempo suficiente al paciente para decidir participar en el estudio, que todas las preguntas fueron respondidas por el investigador y aparentemente entendidas por el sujeto y que no se coaccionó al sujeto para participar en el ensayo.
A un sujeto en investigación lo que siempre le solicitamos es su cooperación y no su comprometimiento. La firma del modelo del consentimiento no implica para los sujetos la obligación de someterse a un procedimiento determinado.
3. Diseño del modelo de consentimiento informado para los ensayos clínicos:
En los modelos debe aparecer bien delimitado el espacio para el nombre completo de los involucrados, o sea, para el médico, para el sujeto en investigación, para el testigo o para el representante legal en los casos en que corresponda. También debe indicarse un espacio reservado para la firma y fecha del consentimiento por todos los involucrados.
Cuando un consentimiento es fechado el mismo día en que se inicia el tratamiento del sujeto, el auditor está obligado a dudar sobre si el paciente consideró durante un tiempo prudencial su participación en el estudio. Para evaluar y demostrar más exactamente el tiempo empleado por los sujetos para dar su consentimiento, es necesario recoger la fecha en la que se entrega la información escrita al paciente.
Consideramos una sugerencia útil la división del modelo por temas o capítulos. De esta forma podemos facilitar la búsqueda de una información determinada por el sujeto, además de que le permite organizar el análisis y la comprensión más rápida de la información.
Otra sugerencia adecuada es la utilización de encabezamientos o de pies de páginas que identifiquen a que versión del protocolo corresponde el modelo. Esto nos parece oportuno puesto que en casi todos los casos un protocolo de ensayo clínico tiene más de una versión, e incluso, con cierta frecuencia se le realizan modificaciones durante su ejecución. Correspondientemente se deben elaborar diferentes versiones del modelo, en dependencia de los cambios del protocolo. El investigador siempre debe poseer y suministrar a sus pacientes la versión más actualizada del modelo. Para evitar confusiones y demostrar en las inspecciones que se utiliza la versión actualizada del consentimiento se puede aplicar la recomendación dada anteriormente.
El lenguaje del modelo debe carecer de términos técnicos no comprensibles por los sujetos potenciales del estudio. No es justificable que a un paciente no se le informe sobre algún aspecto importante por temor a que no comprenda la información. Aún más inaceptable es no informar al paciente para " no asustarlo ".
Información que debe ser discutida durante el procedimiento del consentimiento informado para los ensayos clínicos:
Las deficiencias más notables en la confección de los modelos del consentimiento están en la información insuficiente al sujeto. Aunque la información a los sujetos ha mejorado en el transcurso de los años aún no ha alcanzado niveles elevados de calidad.
El aspecto más reflejado en los modelos de consentimiento es que la participación de los sujetos es voluntaria y que pueden rechazar su participación en el ensayo clínico sin penalización o pérdida de los beneficios usuales. Parece que este es el aspecto ético más conocido sobre la inclusión de sujetos humanos en investigaciones clínicas por los responsables de la confección de los modelos del consentimiento.
Generalmente no se da la importancia a informar al paciente sobre las condiciones en las que debe conservar el medicamento. Esto es importante en los estudios en los que el mismo paciente se administra el medicamento. La mala instrucción al paciente puede provocar la alteración de las características del medicamento con los posibles riesgos que esto acarrea. Incluso, es correcto que el médico le pregunte al paciente si posee las condiciones adecuadas para conservar el medicamento. Los riesgos que se corren en esta situación son mayores si se tiene en cuenta que se produce en estudios donde el tratamiento es ambulatorio y el paciente acude a consulta por intervalos.
Es adecuado informarle al paciente que su historia clínica va a indicar su participación en el ensayo. Se debe informar al respecto porque todo el personal que revise la historia clínica del paciente en el futuro podrá conocer sobre su participación en el ensayo, o sea, puede verse afectada la confidencialidad sobre su participación. Es importante informarle al sujeto que su historia clínica será revisada buscando datos relevantes para el ensayo, pues puede ocurrir que el sujeto no esté de acuerdo conque se conozcan determinados aspectos.
A los sujetos se les debe informar sobre los costos adicionales que puede representar su participación en el ensayo. Aunque los gastos sean costeados por las instituciones responsables del ensayo, es adecuado informarle a los pacientes que los gastos serán asumidos por tales instituciones.
La información sobre los riesgos, inconvenientes y eventos adversos es trascendental para la toma de decisiones de un sujeto. Este tipo de información debe ser precisa, completa y comprensible. Debe presentarse de forma tal que no provoque alarmas injustificadas en los sujetos o que , por el contrario, parezca que las reacciones adversas carecen de una significación menor de la que realmente poseen. No se puede aceptar que una reacción adversa determinada no sea informada al paciente por temor a que no otorgue su consentimiento, esto constituye una grave violación de todos los principios éticos de investigación con seres humanos.
Es apropiado reportar la frecuencia con que se producen las reacciones adversas. Se recomienda que estas frecuencias no se escriban en forma de porcentajes, sino como la posible cantidad de pacientes en los que se manifiesta un evento adverso determinado respecto a un total de 100 pacientes tratados. Esta parece ser la forma de presentación de los riesgos, que permite una mejor percepción por los sujetos (Gurm HS & Litaker DG, 2000).
Se deben incluir en el modelo los inconvenientes, riesgos y eventos adversos de todos los tratamientos propuestos. Siempre debemos recordar que al proponer un ensayo clínico a un paciente, este debe escoger entre el tratamiento convencional o los posibles tratamientos del ensayo clínico. Por ello debe conocer los riesgos de cada tratamiento, independientemente de que sea el tratamiento convencional o no.
El mencionado proceso de selección del sujeto, entre lo convencional y el ensayo clínico obliga necesariamente a la explicación de todos los procedimientos relacionados con la terapia en investigación y las alternativas convencionales. Se debe hacer un énfasis especial en destacar las diferencias entre los procedimientos experimentales y los convencionales. Hay que resumir los riesgos y beneficios potenciales y/o esperados para cada tratamiento y exponerlos de forma objetiva. La decisión del sujeto de dar su consentimiento para una investigación debe ser consciente de todos los riesgos que ello implica, y debe conocer también el alcance de los beneficios supuestos para él con cada uno de los tratamientos incluidos en el estudio.
Con cierta frecuencia la información respecto a los beneficios no es totalmente objetiva y no siempre se explica si son beneficios esperados a partir de estudios previos en humanos o son beneficios potenciales basados en estudios en animales. Ciertos promotores e investigadores tienen la tendencia de resaltar los beneficios sobre los riesgos o de informar sobre los posibles beneficios de forma categórica, tal como si ya estuviesen demostrados.
En la mayoría de los modelos la información sobre las características del estudio son insuficientes. Frecuentemente se pueden leer frases similares a estas: " se le realizarán cuantas pruebas sean necesarias " o " se le realizarán las pruebas habituales para esta enfermedad ". Ninguno de los dos casos son justificables pues las BPC (1997) establecen que todos los procedimientos a seguir en el ensayo, e inclusive, los alternativos deben ser informados a los pacientes.
Es inadecuado no explicar al paciente cuales son las pruebas que se le realizarán solo porque tales pruebas sean las habituales para la patología en estudio puesto que incluso en la práctica médica se requiere del consentimiento del paciente para cualquier intervención. Además, para el médico un tratamiento puede resultar habitual pero el paciente en ocasiones es la primera vez que se enfrenta a esa situación y por tanto le es desconocida.
Siempre debemos considerar que a la mayoría de los pacientes, a los que se les propone participar en un ensayo clínico, tienen gran dificultad apreciando las diferencias entre los aspectos terapéuticos habituales y los de investigación (Daugherty CH, 1999). La información fundamental que deben comprender los sujetos son las diferencias entre el tratamiento ordinario y el que recibirán como parte del ensayo (Appelbaum PS, 1996).
A todos los sujetos siempre se les debe explicar cuales son los criterios de interrupción del tratamiento del ensayo clínico. Esto es importante porque tales criterios obligan a que el médico interrumpa el tratamiento independientemente de la opinión del paciente.
En nuestra opinión, se deben incluir en el modelo las formas de localización del investigador principal y del presidente del CE, pero no se deben incluir los datos de los promotores pues ellos están parcializados con el producto en investigación.
A los sujetos se les debe solicitar su aprobación para comunicar a su médico personal sobre su participación en el ensayo clínico. También hay que informarle sobre la duración prevista de su inclusión en el estudio y de la cantidad y frecuencia de las consultas y evaluaciones. Tales aspectos son importantes para la planificación de la vida del sujeto durante su inclusión en el estudio y también puede favorecer la adherencia al protocolo.
Aunque nos parezca obvio siempre debemos informar al sujeto que el ensayo clínico presupone investigación. Se debe explicar que una investigación implica que su realización se basa en que existen indicios o evidencias de que el producto en estudio es beneficioso pero que no se conocen todos sus riesgos y su efectividad real. Otra información que nunca debe faltar son los objetivos del estudio.
En numerosos diseños de ensayos clínicos se utilizan placebos y en tales casos se les debe explicar en que consiste el placebo.
En los ensayos aleatorizados es imprescindible que los sujetos comprendan antes de su inclusión que la asignación al grupo de tratamiento es al azar. O sea, el tratamiento que recibirán los sujetos en estos estudios no esta determinado por el médico ni por el paciente, sino por una lista aleatoria. También se debe explicar en que consiste el cegamiento y el nivel de cegamiento del estudio, pues el sujeto debe estar informado sobre si él o su médico conocerán el tratamiento asignado.
Las BPC (1997) indican que a los sujetos se les debe informar sobre la cantidad total de sujetos a incluir en el ensayo.
Siempre se debe informar al sujeto sobre el grado de confidencialidad de sus datos personales, pero también hay que decirles que los promotores y el personal de la agencia reguladora pueden revisar la información sobre su persona.
En los ensayos en los que se requiera tomar fotos o muestras de fluidos y/o tejidos se debe explicar con que objetivo se realiza.
En los estudios que incluyen mujeres en edad fértil es fundamental que estas sean informadas sobre los riesgos del ensayo en caso de salir embarazadas. También se les debe informar sobre cualquier posible afectación sobre su fertilidad.
Un aspecto controversial en la información al paciente es la comunicación del diagnóstico de cáncer. Considerando la agresividad de los tratamientos de esta enfermedad, nos parece difícil que un sujeto pueda valorar objetivamente el balance riesgo/beneficio de un ensayo clínico oncológico sin conocer que padece de cáncer.
No es aceptable que se decida disminuir la información relevante para el paciente por el mero hecho de que el procedimiento sea extenso. El investigador debe emplear todo el tiempo necesario para que el sujeto tome una decisión libre y consciente sobre su inclusión en el ensayo.
Existen evidencias de que la inclusión de pacientes con poca información sobre el ensayo puede interferir en la aceptación del tratamiento por el paciente y en la adherencia al régimen terapéutico y a los procedimientos (Braddock CH, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL & Levinson W; 1999).
4. Revisión del procedimiento del consentimiento informado por los Comités de Ética
Los CE tienen como una de sus tareas fundamentales la revisión de todos los aspectos relacionados con el consentimiento informado. Realizar una revisión adecuada de tal procedimiento es indispensable para poder salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de todos los sujetos en un ensayo clínico.
Es necesario que los CE reflejen en sus actas de revisión de los protocolos de investigación que al menos se revisó el modelo y que están de acuerdo con este y con la política establecida para su obtención y documentación. De lo contrario, no existe constancia de que los aspectos relacionados con el procedimiento del consentimiento fueron revisados y aprobados por el CE correspondiente. En tales situaciones se considera que los CE aparentemente no revisaron los modelos ni el procedimiento para la documentación y obtención del consentimiento.
Los CE deben incluir en sus actas de revisión cuál es la versión del modelo de consentimiento que revisaron y con que versión del protocolo se corresponde. Esto es importante porque se ha demostrado que en los sitios de investigación no siempre se posee el modelo que se corresponde con la versión aprobada del protocolo (Bohaychuk W et al, 1998). Con frecuencia las modificaciones en el protocolo conllevan a variaciones en el modelo por lo que cuando un CE sugiere modificaciones en los protocolos también debe indicar si tales modificaciones deben ser recogidas en el modelo del consentimiento.
Durante la ejecución de los ensayos clínicos los CE deben asegurarse de que el procedimiento del consentimiento informado se está ejecutando adecuadamente. La revisión y aprobación del protocolo y del modelo de consentimiento por los CE no basta para asegurar que el procedimiento se ejecuta correctamente. Es necesario comprobar que a los pacientes se les esta entregando el modelo aprobado, que los investigadores conocen y cumplen sus obligaciones respecto a estas procedimiento y que los consentimientos están bien documentados. Los CE también deben comprobar que los pacientes son informados por los investigadores de cualquier información relevante que se haya producido durante el ensayo.
Otros estudios sobre el funcionamiento de los CE en Canadá, Australia y Escocia también han reportado que el seguimiento del proceso del consentimiento informado es poco común (McNeil PM et al, 1990; National Council of Bioethics in Human Research, 1995; Appelbaum PS, 1996). Las dificultades logísticas, las limitaciones de la autoridad de los CE, la falta de experiencia en esta actividad e incluso las controversias sobre el alcance de las revisiones parecen influir en el comportamiento observado.
Como Weijer y sus colaboradores plantearon (Weijer C, Shapiro S, Fuks A, Cranley K & Skrutkowska M, 1995), para que los CE ejecuten adecuadamente su programa de revisión de las investigaciones en sujetos humanos requieren de un programa de instrucción. La propia evolución del conocimiento médico ha provocado un incremento de la complejidad de los ensayos clínicos. El interés en asegurar la validez de los ensayos clínicos, combinado con la necesidad de proteger a los sujetos, ha conllevado a la proliferación y perfeccionamiento de los requerimientos reguladores y de la documentación. Todo ello ha creado la necesidad de entrenar a los investigadores y consecuentemente a los miembros de los CE. El entrenamiento de los CE es un paso crítico para poder proteger mejor a los sujetos humanos en investigaciones médicas (Appelbaum PS, 1996) y es una deficiencia detectada incluso en las evaluaciones de CE con gran experiencia y reconocimiento (Snyderman R & Holmes EW, 2000). Tal programa de instrucción debe incluir temas relacionados con el procedimiento del consentimiento informado, incluyendo los aspectos legales que puedan estar involucrados.
- Appelbaum PS. Examining the ethics of human subjects research. Kennedy Inst of Ethics J 1996; 6, 3: 283- 287.
- Biros M, Fish S, Lewis R. Implementing the food and drug administrations final rule for waiver of informed consent in certain emergency research circumstances. Academic Emergency Medicine 1999; 6(12):1272-81.
- Bohaychuk W, Ball G, Lawrence G, Sotirov K. Deficiencies in Informed Consent Procedures. Applied Clinical Trials 1998 Sept; 7(9):32-41.
- Braddock CH, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informed decision making in outpatient practice. Time to get back to basics. JAMA 1999: 24, 22- 29.
- Daugherty CH. Ethical issues in the development of new agents. Investigational new drugs 1999; 17: 145- 153.
- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.
- Guía ICH tripartita y armonizada para la buena práctica clínica (BPC). En El Medicamento feb 1997; 2.
- Gurm HS, Litaker DG. Framing procedural risks to patients: is 99 % safe the same as a risk of 1 in 100 ? Academic Medicine, 2000, 75 (8): 840- 842.
- McNeil PM, Berglund CA, Webster IW. Reviewing the reviewers: a survey of institutional ethics committees. Med J Aust 1990; 152:289- 96.
- National Council of Bioethics in Human Research. Protecting and promoting the human research subject: a review of the function of research ethics boards in Canadian Faculties of Medicine. NCBHR Communiqué Journal 1995; 6: 3- 32.
- Snyderman R, Holmes EW. Oversight mechanisms for clinical research. Science 2000; 287: 595- 7.
- Thompson IE, French K, Melia KM, et al. Research Committees in Scotland. British Med J 1981,; 282: 718- 20.
- Weijer C, Shapiro S, Fuks A, Cranley K, Skrutkowska M. Monitoring clinical research: an obligation unfulfilled. Can Med Assoc J 1995; 152: 1973- 80.
Resumen: Los autores de esta monografía abordamos el polémico e importante tema del procedimiento del consentimiento informado para los ensayos clínicos. Presentamos los aspectos fundamentales que deben componer la política establecida para la obtención del consentimiento, el diseño del modelo y la información que debe ser discutida. Se incluyen las justificaciones de los aspectos recomendados. También contiene las recomendaciones fundamentales para la revisión del procedimiento del consentimiento informado en los ensayos clínicos por los Comités de Ética. El contenido de esta monografía se basa en el conjunto de las investigaciones y revisiones realizadas por sus autores sobre este tema. Palabras claves: consentimiento informado, ensayo clínico, ética, bioética, comité de ética
Autor:
Alexander Montenegro Surís, M.Sc., Prof. Gerente de Proyectos de Ensayos Clínicos, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos, La Habana, Cuba,
Magda Elaine Monreal Agüero, Lic., Investigadora Clínica Asociada, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos, La Habana, Cuba,
Categoría: Ética