La diabetes no es una enfermedad sino un síndrome, dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias, llamadas también complicaciones específicas, que son comunes a todas las formas de diabetes. La diabetes es un trastorno crónico de base genética, caracterizado por tres tipos de manifestaciones:
- Un síndrome metabólico, consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.
- Un síndrome vascular, que puede ser macroangiopático y microangiopático, que afecta a todos los órganos, pero especialmente al corazón, circulación cerebral y periférica, riñones y retina.
- Un síndrome neuropático, que puede ser a su vez autónomo y periférico.
La diabetes es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las enfermedades más frecuentes en clínica. La prevalencia global se estima en un 5% en el mundo occidental, aunque hay que distinguir las distintas prevalencias de la DMID y la DMNID. La DMNID es mucho más frecuente que la DMID y su frecuencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas (mayor longevidad, aumento de la obesidad y el sedentarismo, etc.). Hay grandes diferencias étnicas, así, la prevalencia entre los indios Pima de Estados Unidos es del 40%, siendo también muy alta en los individuos de raza negra, mexicanos e indios. La relación DMNID:DMID es de 3:1, aunque algunas estadísticas la sitúan en el 10:1. La DMNID se acumula en las familias afectadas y tiene un mecanismo de herencia desconocido. Estos pacientes muestran dos defectos fisiológicos: a) resistencia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y b) anomalías de la secreción de insulina. Los planes de tratamiento para un paciente diabético deben tener cuatro objetivos: Controlar los síntomas presentes, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones, permitir que el paciente lleve una vida completa y activa y hacer que el paciente cuide su enfermedad bajo una guía profesional apropiada. En los pacientes jóvenes hay que procurar además restaurar las velocidades normales del crecimiento y desarrollo. Existe en la actualidad una creciente evidencia de que el mantenimiento de los niveles de glucemia lo más cercano posibles a la normalidad está asociado con la reversión de las demás anormalidades bioquímicas y hay menores problemas con las complicaciones del diabético. Conseguir este estricto control es difícil, pero el esfuerzo necesario vale la pena; Se basa en la combinación apropiada de la dieta, la terapéutica farmacológica, el ejercicio y la educación. En general, la dieta que se plantea en el paciente diabético no debe ser esencialmente diferente de aquella que entendemos como la propia de una alimentación equilibrada. Las únicas diferencias se originan en la adaptación de la dieta a algunas particularidades derivadas de las características fisiopatológicas de la enfermedad o al tipo de tratamiento, así como a los criterios de individualización para respetar al máximo los hábitos y preferencias del paciente. Este último aspecto es muy importante para que el paciente siga adecuadamente la dieta prescrita. Aún hoy en día para muchos pacientes la dieta es calificada como monótona, pesada, triste, difícil, cara…, y para ellos supone un punto más de malestar y hasta un deterioro de su calidad de vida, en vez de un elemento importante para favorecer precisamente todo lo contrario. Es evidente que la educación del paciente es un aspecto fundamental: la motivación, el conocimiento de los alimentos, el cambio de hábitos alimentarios erróneos, la mentalización…, han de contribuir a que el paciente siga el tipo de alimentación que se le ofrece, pero si ésta no se adapta a cada persona estaremos perdiendo el tiempo. El ejercicio tiene un papel positivo en cada una de nuestras vidas y puede contribuir a la salud tanto física como mental. Por lo que se refiere a la diabetes, puede ayudar al establecimiento de un esquema metabólico normal, limitando las alteraciones del sistema circulatorio, lo que lo hace altamente aconsejable. Deben tenerse también en cuenta las necesidades de los pacientes diabéticos cuyo tiempo de ocio implica una actividad física. Durante el ejercicio, el glucógeno muscular se utiliza inicialmente para la provisión de energía. Después, la energía se obtiene de la glucosa plasmática y hepática. Cuando los períodos de ejercicio son más largos se utilizan los ácidos grasos y los compuestos cetrinos. Es muy importante prevenir la hipoglucemia inducida por el ejercicio en los diabéticos insulino-dependientes. Esto puede conseguirse consumiendo hidratos de carbono fácilmente asimilables inmediatamente antes de realizar períodos cortos de actividad intensa o disminuyendo la dosis de insulina antes, y posteriormente después de realizar un ejercicio más prolongado. En la mayoría de los pacientes diabéticos de tipo II, el ejercicio puede desempeñar un papel complementario de la dieta reductora de peso para alcanzar un peso corporal más adecuado. Adicionalmente, existen algunas evidencias de que el ejercicio puede mejorar o normalizar la hiperinsulinemia, los altos niveles de colesterol, los niveles disminuidos de HDL-colesterol y los niveles elevados de VLDL-triglicéridos. Por tanto, puede minimizarse el desarrollo aterogénico. Los beneficios potenciales del ejercicio deben contrapesarse con el riesgo inmediato de infarto de miocardio o disritmias cardíacas en determinados pacientes. El éxito del tratamiento de la diabetes es imposible sin la completa cooperación del paciente. Por supuesto, los pacientes deben responsabilizarse de su condición y se les debe animar a considerarla como una incomodidad y no como una incapacidad. Aunque pueden existir beneficios cuando los pacientes conocen detalladamente su enfermedad, el principal objetivo de la educación debe ser asegurar que los pacientes conozcan cómo deben medir su dosis de insulina, cómo y dónde deben inyectarla, el tiempo correcto para su administración y la de otros fármacos, cómo deben variar su dieta, cómo deben medir e interpretar sus niveles de glucosa en sangre y en orina y cómo deben reconocer y corregir la hipoglucemia. Este tipo de educación desempeña un importante papel para dar confianza al paciente y conseguir el adecuado control de la diabetes, por lo que debe ser un objetivo prioritario de todos los profesionales de la salud. Como un intento importante para lograr la participación activa del paciente diabético en su manejo integral, control metabólico y por ende el retardo ó evitacion de las complicaciones, el sector salud ha implementado diferentes estrategias, dentro de las que forman parte las denominadas "Clínicas de Diabetes", con la que se han obtenido resultados alentadores. Para muestra un botón. Presentamos a ustedes los resultados obtenidos de una de las varias clínicas de diabetes existentes en el IMSS.
Con la coordinación, supervisión y asesoría por parte del Servicio de Endocrinologia de CMR IMSS, en donde surge inicialmente la inquietud de manejo de diabéticos en primer nivel de atención, se establece la Clínica de Diabetes en la UMF 92. Ciudad Azteca, en Ecatepec de Morelos Estado de México, integrándose 2 grupos multidiciplinarios integrados por Enfermera General, Dietologa, Trabajadora social y Médico Familiar, quienes trabajan de manera coordinada, con actividades especificas, dirigidas a la Educación y sensibilización del paciente a fin de que intervenga activamente en el control de su patología. En marzo de 1997 posterior a un curso introductorio en CMR, el equipo multidiciplinario se reúne para elaborar el marco teórico y el protocolo con el que se pondrá en marcha la Clínica de Diabetes en la UMF 92, documento en el cual se plasma la organización y sistematización del trabajo a realizar, anotando las funciones de cada integrante del grupo. De manera general, Trabajo Social, orientara a los pacientes del funcionamiento de la clínica, realizaría estudio sociofamiliar para detectar alteraciones de la dinámica familiar. La Enfermera general recibe a los pacientes les da orientación alimentaria e higiénica, toma signos vitales y medidas, realiza destrostix y bililabstix (de necesitarlo y tenerlo en existencia), El Medico da orientación e información acerca de la fisiopatologia y complicaciones de la diabetes, realiza interrogatorio dirigido y exploración clínica integral dirigida, refuerza las acciones de enfermería, Dietologia, diseña y personaliza dieta hipoenergetica en base a lineamientos generales para la Clínica de Diabetes. El paciente participa de manera activa con cuestionamientos acerca de su patología. De manera logística y general el paciente recibe información simple y entendible acerca de la diabetes así como de sus complicaciones a corto y largo plazo, se le insiste en la importancia de mantener un buen control metabólico, y los beneficios que estos redundarían en su control. Se le invita a ser parte activa del control mediante el intercambio de experiencias, así mismo se le enseña a interpretar los resultados de laboratorio y las manifestaciones clínicas de descontrol metabólico, al grado que puedan hacer correlación de signosintomatologia con glucemia y resultado de EGO. Para facilitar la comprensión de la fisiopatologia de la enfermedad se les explica sobre una hoja de apoyo didáctico simple (anexo 1), en donde se ilustra el efecto de la hiperglucemia y sus complicaciones mas frecuentes. Así mismo se les otorga una hoja de ajuste dietético ( anexo 2), que sobre la marcha se personaliza para cada paciente, tomando en cuenta su nivel socioeconómico y cultural así como las patologías asociadas. Se elaboran formatos específicos para recolectar los datos que surjan de la atención a los pacientes, teniendo una Historia clínica de diabético y hoja de evolución ( anexos 3 y 4 respectivamente. Cuando ya se cuenta con suficientes pacientes se integran grupos de trabajo y autoayuda, los cuales trabajan mediante exposiciones con respecto a fisiopatologia y complicaciones de diabetes, realizando las ponencias los propios pacientes en base a su experiencia, incluyendo exposiciones de guisados para diabéticos diseñados por ellos mismos, obteniéndose diversos guisados de bajo costo y fácil elaboración, que son compartidos con el resto del grupo. Originalmente el proyecto estaba dirigido a pacientes diabéticos descontrolados con menos de 5 años de haber sido diagnosticados, sin embargo ante la solicitud de ingreso de pacientes de mas de 5 años de diagnostico e incluso con complicaciones, son aceptados, integrándose sin distinción al resto del grupo con resultados positivos al exponer en sesiones de grupo la complicación que padecen y la invitación a no ser uno mas de dicho grupo de pacientes con complicaciones severas de Diabetes mellitus. Los resultados obtenidos son por demás alentadores. La Clínica de Diabetes en la UMF 92 laboró por poco mas de un año de abril de 1997 a junio de 1998, tanto en turno matutino como vespertino, con los mismos resultados, sin embargo por problemas de tipo económico el funcionamiento de la Clínica de Diabetes fue súbitamente suspendido, quedando trunco el seguimiento de los pacientes por mas tiempo. El presente trabajo presenta los resultados obtenidos en el turno vespertino, que funcionó únicamente con Medico, Enfermera y ocasionalmente con Trabajo Social, Además de que por falta de personal solo se laboraba lunes, miércoles y viernes, a pesar de lo cual se obtienen resultados satisfactorios: 1. – Se atendieron en total 350 pacientes: 128 hombres y 222 mujeres 2. – Ingresan con un peso inicial promedio de 70.1 Kg y a la 5ª cita 69.1 Kg 3. – Indice de Masa Corporal al ingreso 29.6 y a la 5ª consulta de 28.6 4. – Indice cintura cadera al ingreso 0.9 a la 5ª consulta 0.89 5. – Glicemia a su ingreso 250 mg a la 5ª consulta 167 mg 6. – Utilización de Tolbutamida al ingreso 9,796 tab/mes. A la 5ª consulta 1,612 tab / mes. 7. – Utilización de Glibenclamida al ingreso 29,822 tab/ mes. A la 5ª cons. 10,649 tab/ mes 8. – Utilización de insulina al inicio 30,289 U / mes A la 5ª cons 16,929 U / mes 9. – De 15 diabéticos con Pie diabético: 10 dados de alta totalmente cicatrizado 2 falanges amputadas pero ya cicatrizados 3 que quedaron en control 10. – 46 pacientes de los 350 (13.14 %) con retinopatía diabética que no había sido detectada hasta el momento de ingreso a clínica de diabetes, de los cuales 10 requirieron tratamiento con Láser en Oftalmología modulo de retinas en CMR. 11. – Haciendo un calculo del ahorro por concepto de medicamentos al mes ascendía a $ 3,444. siendo $ 963 por concepto de tolbutamida (163 cajas), $1,553 por Glibenclamida (383 cajas) y $ 928 de insulina (13 frascos). 12. – Por supuesto no se contabiliza el ahorro obtenido al retardar, evitar ó limitar las complicaciones en estos pacientes, tan solo en los pies diabéticos, cada cirugía evitada desde el punto de vista económico, se evita el gasto de varios miles de pesos por paciente, sin tomar en cuenta la calidad de vida de un paciente con su propio pie y sin prótesis. Que decir del ahorro obtenido al evitar la atención por oftalmología, cardiología, neurología y nefrología, en que los gastos por pacientes es sumamente elevado. Desgraciadamente por situaciones ajenas a nosotros como personal operativo en este caso en el primer nivel de atención, no se pudo continuar con este programa a pesar de las bondades demostradas y en la Consulta externa de Medicina Familiar he tendió la oportunidad de atender a algunos de los pacientes de la hoy desaparecida clínica de diabetes, y gran parte de ellos afortunadamente continúan siguiendo las indicaciones en cuanto dieta y ejercicio, dependiendo cada vez menos de los hipoglicemiantes orales en caso de no necesitarlos. La intención principal del presente escrito es despertar la inquietud en los compañeros médicos que se encuentran en operación en primer nivel de atención a fin de motivar a los pacientes diabéticos a participar mas activamente en su control metabólico, sin menoscabo de sus facultades físicas. Y evitar o retardar lo más posible las complicaciones de esta entidad nosologica que tantos problemas sigue causando y causara en nuestra sociedad desde el punto de vista individual, familiar y social.
Autor:
Atte. Dr. Juan Quezada Silva 6861601