Análisis de ensayos clínicos controlados en tratamiento de la meningitis bacteriana (página 2)

Marco teórico

La meningitis bacteriana puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven. La meningitis bacteriana es más frecuente en las edades extremas y entre los inmunodeprimidos, pero puede ocurrir en cualquier grupo de edad. 

Tres organismos, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo)y Streptococcus pneumoniae (neumococo), son los responsables del 70-85% de los casos de meningitis bacterianas. Cada organismo predomina en una población específica, que puede ser establecida en función de la edad y las condiciones de base del huesped.

H. influenzae tipo B es la causa más frecuente de meningitis entre los 3 meses y 6 años de edad. La infección se asocia con frecuencia a faringitis (20-60%) u otitis (20-50%). Actualmente, la frecuencia de meningitis debida a H. influenzae en niños ha disminuido de forma importante, en relacción con las campañas de vacunación contra H. influenzae tipo b, permitiendo que S. pneumoniae y N. meningitidis sea la causa predominante de meningitis en niños mayores de un mes. Factores predisponentes, tales como defectos anatómicos (trauma craneal, fístula de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, están presentes en la mayoría de los adultos con meningitis por H. influenzae.

• 1. Neisseria meningitidis es la etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, infrecuente después de los 45 años, sin embargo puede afectar a personas de todas las edades, hay varias familias (serotipos) de meningococos; los conocidos como B y C.

• 2. Streptococcus. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto, y agente etiológico en todos los grupos de edad. Esta etiología es particularmente frecuente después del trauma craneal o en la presencia de fístula de LCR, anesplenismo o alcoholismo. En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis. Tras la identificación de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina a finales de los 60, en las últimas décadas se ha producido un incremento en la incidencia de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina y otros antibióticos beta-lactámicos.

DEXAMETASONA: La Dexametasona y sus derivados, Dexametasona fosfato sódico y Dexametasona acetato son glucocorticoides sintéticos utilizados como antiinflamatorios e inmunosupresores. La Dexametasona no tiene prácticamente actividad mineralocorticoide y por lo tanto no puede ser usada en el tratamiento de la insuficiencia adrenal. Como glucocorticoide, la dexametasona es unas 20 veces más potente que la hidrocortisona y 5 a7 veces más potente que la prednisona. Además es uno de los corticoides de acción más prolongada.

Mecanismo de acción: los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o suprimen las respuestas inmunes e inflamatorias cuando se administran en dosis farmacológicas. Los glucocorticoides libres cruzan fácilmente las membranas de las células y se unen a unos receptores citoplasmáticos específicos, induciendo una serie de respuestas que modifican la transcripción y, por tanto, la síntesis de proteínas. Estas respuestas son la inhibición de la infiltración leucocitaria en el lugar de la inflamación, la interferencia con los mediadores de la inflamación y la supresión de las respuestas inmunológicas. La acción antiinflamatoria de los glucocorticoides implica proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, las llamadas lipocortinas. A su vez, las lipocortinas controlan la biosíntesis de una serie de potentes mediadores de la inflamación como son las prostaglandinas y los leukotrienos.

Farmacocinética: la Dexametasona se absorbe rápidamente después de una dosis oral. Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1-2 horas. La duración de la acción de la Dexametasona inyectada depende del modo de la inyección (intravenosa, intramuscular o intraarticular) y de la irrigación del sitio inyectado. Después de una administración sobre la piel, el grado de absorción del producto depende de la integridad de la misma.

En la circulación sistémica, la Dexametasona se une débilmente a las proteínas plasmáticas, siendo activa la porción no fijada a las proteínas. El fármaco se distribuye rápidamente en los riñones, intestinos, hígado, piel y músculos. Los corticoides cruzan la barrera placentaria y se excretan en la lecha materna. La dexametasona es metabolizada en el hígado originando productos inactivos que son eliminados en la orina. La semivida de eliminación es de 1.8 a 3.5 horas y la semivida biológica de 36 a 54 horas.

Indicaciones y Posología:

Tratamiento adyuvante de la meningitis bacteriana pediátrica:

• Administración intravenosa (dexametasona fosfato sódico)

• Niños y bebés de > 2 meses: 0.15 mg/kg IV. 4 veces al día durante 2 días con el tratamiento antibiótico. También es aceptable unas dosis de 0.4 mg/kg IV. dos veces al día. La primera dosis de dexametasona debe ser administrada inmediatamente después de la primera dosis de antibiótico.

Presentaciones comerciales:

• Decadron

• Dexameth

• Dexone

• Hexadrol

HIPÓTESIS

• La Dexametasona es un medicamento eficaz y seguro para el tratamiento de la Meningitis bacteriana con respecto al placebo.

• La Dexametasona disminuye potencialmente la sintomatología neurológica de la meningitis bacteriana.

• El uso de Dexametasona no disminuye la tasa de morbi-mortalidad en pacientes con meningitis bacteriana.

Diseño metodológico

Tipo de Investigación: Ensayo Clínico, Controlado, Randomizado y Doble ciego. Es una investigación donde el médico y el paciente desconocen el estudio que se está realizando.

Área de Estudio: Experimental analítico.

La investigación está basada en cinco revisiones sistemáticas donde se combinan y analizan los resultados éstas publicaciones.

PRIMER (ECCRDC)

Dexamethasone in Vietnamese Adolescents and Adults

with Bacterial Meningitis

Nguyen Thi Hoang Mai, M.D., Tran Thi Hong Chau, M.D., Guy Thwaites, M.D., Ly Van Chuong, M.D., Dinh Xuan Sinh, M.D., Ho Dang Trung Nghia, M.D., Phung Quoc Tuan, M.D., Nguyen Duy Phong, M.D., Nguyen Hoan Phu, M.D., To Song Diep, M.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Nguyen Minh Duong, M.D., James Campbell, Constance Schultsz, M.D., Chris Parry, M.D., M. Estee Torok, M.D., Nicholas White, F.R.C.P., Nguyen Tran Chinh, M.D., Tran Tinh Hien, M.D., Kasia Stepniewska, Ph.D., and Jeremy J. Farrar, F.R.C.P.

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego, pacientes que fueron intervenidos con Dexametasona y pacientes que fueron controlados con placebo, en un total de 435 pacientes desde Noviembre 1996 a Junio de 2005 en la Universidad de Medicina y Farmacia en Ho Chi Minh City, Vietnam.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de 14 a 50 años de edad, de los que se obtuvo la previa firma de consentimiento informado, con el diagnostico de meningitis bacteriana probable y meningitis bacteriana confirmada.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

15 pacientes excluidos por que no accedieron a firmar el consentimiento informado, mujeres embarazadas y sujetos con tuberculosis pulmonar activa.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto protector, lo que se traduce en que el riesgo de continuar con meningitis bacteriana es menor con la administración de Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo… junto con todo esto me indica que el IC 95%.

CONCLUSIONES

Dexamethasone does not improve the outcome in all adolescents and adults with suspected bacterial meningitis; a beneficial effect appears to be confined to patients with microbiologically proven disease, including those who have received prior treatment with antibiotics.

SEGUNDO (ECCRDC)

Dexamethasone and bacterial meningitis in

Pakistan

Shamim A Qazi, Mushtaq A Khan, Naeem Mughal, Masood Ahmad, Bhawalddin Joomro, Yasutaka Sakata, Norikazu Kuriya, Toyojiro Matsuishi, Khwaja A Abbas, Fumio Yamashita

Abril 1990 a Marza 1992, (instituto de ciencias medicas del hospital del niño en pakistan)

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego, pacientes que fueron intervenidos con Dexametasona y pacientes que fueron controlados con placebo, que fue realizado en el Instituo de Ciencias Médicas, Pakistán desde Abril de 1990 a Marzo de 1992.

CRITERIOS DE INCLUSION

Niños de 2 meses ahasta los 12 años, que presentan meningitis bacteriana confirmada

Pacientes con posible diagnostico de meningitis bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Niños menores a los 2 meses y mayores a los 12 años.

Pacientes que presentaron enfermedades renales, enfermedades hepáticas, enfermedades del SNC, hidrocefalia, traumatismo encéfalo-craneano.

Paciente que no firmaron el consentimiento informado.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Este dato nos indica le presencia de exposición al riesgo, lo que se traduce en que existe riesgo de continuar con meningitis bacteriana, pese al tratamiento con dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo… junto con todo esto me indica que el IC 95%.

CONCLUSIONES

En este estudio se demuestra que la dexametasona es inefectiva frente al tratamiento de la meningitis, sus secuela neurológicas y tampoco la mortalidad.

TERCER (ECCRDC)

Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis.

Investigators* Jan De Gans, Ph.D., And Diederik Van De Beek, M.D., Amsterdam. (14 de Noviembre, 2002).

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clínico controlado randomizado doble ciego con un total de 301 pacientes desde Junio 1993 a Diciembre de 2001.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Participaron pacientes de 14 años a más con sospecha de meningitis bacteriana o fluidos cerebroespinales. Todos los pacientes confirmaron su autorización legal mediante un informe escrito de su consentimiento antes de ingresar al estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que tuvieron reacción de hipersensibilidad a antibióticos betalactámicos o corticosteroides. Pacientes que iniciaron tratamiento con antibióticos por vía oral o parenteral antes de las 48 horas de iniciado el estudio o en pacientes con tuberculosis activa, infecciones micóticas, o recientes traumas encefalocraneanos, enfermedad de úlcera péptica o que fueron incluidos en otros estudios clínicos.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto protector, lo que indica que el riesgo de continuar con meningitis bacteriana es menor con la administración de Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo, IC 95%.

CONCLUSIONES

Los que recibieron tratamiento precoz con Dexametasona en pacientes adultos con Meningitis Bacteriana, no existió un incremento de efectos gastrointestinales.

CUARTO (ECCRDC)

Dexamethasone treatment in childhood bacterial

meningitis in Malawi

E M Molyneux, A L Walsh, H Forsyth, M Tembo, J Mwenechanya, K Kayira, L Bwanaisa, A Njobvu, S Rogerson, G. ( 20 de Julio, 2002. Lancet)

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego con un total de 598 pacientes desde Julio de 1997 a Marzo de 2001.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los niños se matricularon inicialmente sobre la base de una clínica diagnóstico, es decir, cuando la historia y los hallazgos físicos sugieran la presencia de meningitis y una punción lumbar mostrando líquido cefalorraquídeo de forma vaga o nublada.

Los participantes fueron de 2 meses a 13 años de edad de los niños que fueron admitidos en el Hospital Queen Elizabeth Central, Blantyre, en Malawi con meningitis bacteriana. Fue necesaria una muestra de líquido cefalorraquídeo en admisión que contiene por lo menos 100 células blancas, en su mayoría de granulocitos, o tenía una tinción de Gram positiva, o crecimiento de bacterias en el cultivo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los niños que excluyeron fueron los que recibieron antibióticos 24 horas antes de la admisión.

Si, después de matriculación, el informe diera cefalorraquídeo incompatible con un diagnóstico de meningitis bacteriana, o las del liquido cefalorraquídeo no cumple con la definición de meningitis utilizada en este estudio, el niño se retira del estudio.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto protector, lo que indica que el riesgo de continuar con meningitis bacteriana es menor con la administración de Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no está dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo, IC 95%.

CONCLUSIONES

Los esteroides no son un tratamiento efectivo adyuvante en niños con Meningitis Bacteriana en diversas ciudades.

QUINTO (ECCRDC)

DEXAMETASONA EN PACIENTES CON MENINGITIS BACTERIANA

Pío López', Alberto Levy' Yolanda Caicedo', Cristina Fernández', Oliverio Medina2, Santiago CruzZ, Jaime Roa', Fernando Zapataz, Dolly Rueda2, Clara Rosa Amón de Levy3.

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico, randomizado, doble ciego, dexametasona con placebos en pacientes con meningitis ingresados al servicio de urgencias pediátricas del hospital universitario del valle.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Niños de 3 meses a 13 años de edad, previo consentimiento informado, con diagnostico de meningitis bacteriana.

Pacientes con posible diagnostico de meningitis bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Niños menores de 3 meses y mayores a los 13 años. Pacientes con historia previa de algunos ATB. Anomalías del SNC, anomalías congénitas, pacientes con falla renal, pacientes en ,mal estado hemodinámica.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Este dato nos indica le presencia de exposición al riesgo, lo que se traduce en que existe riesgo de continuar con meningitis bacteriana, pece al tratamiento con dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo… junto con todo esto me indica que el IC 95%.

CONCLUSIONES

La dexametasona funciona, incluso disminuye las secuelas neurológicas (sordera profunda) en pacientes con meningitis bacteriana.

Además también es necesario fuera de todo este contexto fomentar a la población la aplicación de la vacuna contra el H influenzae.

META ANÁLISIS

Análisis de ensayos clínicos controlados, randomizados, doble ciego, dexametasona vs placebos en tratamiento de la meningitis bacteriana y sus secuelas neurológicas

Mérida Eddy, Oblitas Atilano, Nopeco Susy,

TIPO DE ESTUDIO

Estudio analítico, observacional, análisis de de ensayos clínicos controlados, randomizados, doble ciego, dexametasona vs placebos en tratamiento de la meningitis bacteriana y sus secuelas neurológicas.

CRITERIOS DE INCLUSION

Se tomaron en los 5 ensayos de los cuales participan pacientes de diferentes edades, desde los 3 meses de edad, hasta los 50 años de edad, de los cuales se tomaron en cuenta a aquellos diagnosticados positivo para meningitis bacteriana y aquellos con posible diagnostico de meningitis bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Se tomaron en cuenta los 5 ensayos clínicos, randomizados, doble ciego, de los cuales se excluyeron a pacientes que presentaron, insuficiencia renal, mujeres embarazadas, recibieron terapia antibioticoterapia previa, pacientes con TBC activa y los que no firmaron el consentimiento informado.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto protector, lo que indica que el riesgo de continuar con meningitis bacteriana es menor con la administración de Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico significativo… junto con todo esto me indica que el IC 95%.

Conclusiones

La dexametasona funciona, incluso disminuye las secuelas neurológicas (sordera profunda) en pacientes con meningitis bacteriana.

En algunos ensayos clínicos afirma que no tiene efecto, pero esto también puede estar debida al tamaño de la muestra con la que se trabajan y nos ofrecen información no tan buena.

Discusión

Los datos obtenidos indican que el tratamiento con Dexametasona reduce el riesgo de padecer afección SNC y reduce la mortalidad en pacientes a los que se les da tratamiento con Dexametasona.

Bibliografía

• 1. www.nejm.org/The New England Journal of Medicine Copyright © 2002 Dexamethasone in Vietnamese Adolescents and Adults with Bacterial Meningitis -Nguyen Thi Hoang Mai, M.D., Tran Thi Hong Chau, M.D., Guy Thwaites, M.D., Ly Van Chuong, M.D., Dinh Xuan Sinh, M.D., Ho Dang Trung Nghia, M.D.

• 2. Archives of Disease in Childhood 1996;75:482-488, Dexamethasone and bacterial meningitis inPakistan; Shamim A Qazi, Mushtaq A Khan, Naeem Mughal, Masood Ahmad, Bhawalddin Joomro,Yasutaka Sakata, Norikazu Kuriya, Toyojiro Matsuishi, Khwaja A Abbas, Fumio Yamashita.

• 3. www.nejm.org/The New England Journal of Medicine Copyright © 2002 by the Massachusetts Medical Society volumeN 347; November, 14, 2002, N Engl J M ed, Vol. 347, N o. 20- Dexamethasone In Adults With Bacterial Meningitis Investigators* Jan De Gans, Ph.D., And Diederik Van De Beek, M.D., For The European.

• 4. www.thelancet.com.THE LANCET • Vol 360 • July 20, 2002 • Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial –E M Molyneux, A L Walsh, H Forsyth, M Tembo, J Mwenechanya, K Kayira, L Bwanaisa, A Njobvu, S Rogerson, G Malenga.

• 5. Departamento de Pediatría, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Instituto Ciegos y Sordos, Cali. Dexametasona en pacientes Con meningitis bacteriana-Pío López', Alberto Levy' Yolanda Caicedo', Cristina Fernández', Oliverio Medina2, Santiago cruzz,Jaime Roa', Fernando Zapataz, Dolly Rueda2, Clara Rosa Amón de Levy3. 1.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Ricardo Céspedes, por brindarnos el apoyo y la orientación a través de la materia de Epidemiología Médica y poder llevar a cabo satisfactoriamente este trabajo, contribuyendo así en nuestro aprendizaje académico y formación profesional.

A nuestros padres, por su apoyo incondicional, su fortaleza y por contribuir a nuestro aprendizaje diario inculcándonos a salir adelante en el estudio y la responsabilidad.

Autor:

Merida Acuña, Eddy

Nopeco Amasifuén, Susy

Oblitas Córdova, Atilano

Cochabamba- Bolivia

2010