Embarazo y transfusión y su asociación con aloanticuerpos inesperados de significancia clínica contra antígenos eritrocitarios (página 2)

RESULTADOS

La distribución por sexo de los 45,127 donantes investigados fue la siguiente: 27,302 (60.5%) hombres y 17,825 (39.5%) mujeres; 8.3% de los donantes eran Rh negativos. Los donantes con antecedentes de transfusiones fueron 1,064 (2.4%), distribuidos en 618 (2.3%) hombres y 446 (2.5%) mujeres. Las mujeres con antecedentes de embarazos fueron 14,188 (79.6%), de las cuales 397 (2.2%) presentaron además antecedentes de transfusiones (Cuadro 1). 

Cuadro 1: Sexo, antecedentes de transfusiones y de embarazos en la población total de donantes estudiados y con anticuerpos inesperado.s 

AISC: anticuerpos inesperados con significancia clínica

La población total de donantes en estudio por grupos de edad aparece en el Cuadro 2.

Cuadro 2: Distribución del Total de Donantes y con AICS por Sexo y Edad

AISC: anticuerpos inesperados con significancia clínica

Resultaron positivos para anticuerpos inesperados 177 (0.4%) donantes; se identificó la especificidad de los anticuerpos en 146, y hubo 137 donantes con un solo anticuerpo y 9 con mezclas de dos anticuerpos. En 31 donantes positivos para anticuerpos inesperados la especificidad de los anticuerpos no se determinó por el método utilizado. De ellos, 15 tenían panaglutininas inespecíficas y 16 mezclas de dos o más anticuerpos de reactividad aislada o combinada.

De los 73 donantes con AISC, 59 fueron mujeres y 14 hombres, lo que corresponde a 0.3% y 0.05% del total respectivamente; 10 donantes con AISC (6 mujeres y 4 hombres) tenían antecedentes de transfusiones, lo que corresponde a una incidencia de 0.9% con respecto al total de donantes con antecedentes de transfusiones y 0% y 0.6% del total de mujeres y hombres con antecedentes sólo de transfusiones, respectivamente (Cuadro 1).

De las 59 mujeres con AISC, 52 tenían historia de embarazos, lo que correspondió a 0.4% del total de mujeres con ese antecedente únicamente; mientras que otras 6 al mismo tiempo informaron embarazos y transfusiones, es decir, 1.5% del total de mujeres que daban ambos antecedentes (Cuadro 1).

Los anticuerpos clínicamente significativos encontrados se distribuyeron por grupos de edad y sexo. La incidencia de anticuerpos clínicamente importantes fue significativamente mayor en mujeres (0.3%), en comparación con la encontrada en hombres (0.05%).

Los anticuerpos identificados (p < 0.05) con significado clínico de mayor a menor frecuencia se describen en el Cuadro 3.

Cuadro 3: Frecuencia de anticuerpos inesperados con significado clínico identificados en donantes distribuidos por sexo

a. Se encontró mezclado en un caso con anti-D y en otro con anti-Lea.

b. En todos los casos se encontró mezclado con anti-D.

c. Pocas veces se ha asociado con reacción transfusional hemolítica y con enfermedad hemolítica del recién nacido.

Los anticuerpos identificados (p < 0.05) sin significado clínico, de mayor a menor frecuencia fueron: 75 anti-Lea (40.3%), de los cuales 29 casos se identificaron en hombres y 46 en mujeres; 5 anti-Leb (2.7%), identificados 2 en hombres y 3 en mujeres y 2 anti-P1 (1.1%) ambos casos en mujeres.

Ninguno de los 29 hombres a los que se les identificó anti-Lea tenía antecedentes de transfusiones y en sólo 3 mujeres de las 46, se encontraron antecedentes de transfusiones y de embarazos. Todas las mujeres a las que se les identificó anticuerpos anti-D, tenían antecedentes de embarazos y 3 de ellas daban al mismo tiempo historia de transfusiones; en el caso de los hombres, 2 de los 5 tenían antecedentes de transfusiones. Para el anticuerpo anti-E, las 9 mujeres en quienes se encontró, habían tenido embarazos previos y 2 de ellas daban al mismo tiempo antecedente de transfusiones; los 4 hombres en los que se encontró este anticuerpo no tenían antecedentes de transfusiones. Un solo hombre de los 4 en los que se identificó anti-K tuvo antecedentes de transfusiones y 3 de las 5 mujeres en las que se identificó este anticuerpo tenían antecedentes de embarazos, en las otras 2 no había antecedentes de transfusiones ni de embarazos. Las 6 mujeres en las que se identificó anti-C tenían historia de embarazos.

DISCUSIÓN

Los AISC se encuentran con más frecuencia en mujeres que en hombres en una relación de 6:1. El embarazo es el suceso más comprometido en la aparición de estos anticuerpos, lo que explica que se hayan descubierto 78.1% de AISC. Sin embargo, si se considera la población general, no hay diferencias estadísticas significativas entre embarazo y transfusión en la eficiencia de aloinmunización; con todo, es más significativa la transfusión como proceso inmunizante en hombres y en las mujeres que además tenían antecedentes de embarazo.

Por dos motivos el embarazo constituye un menor estímulo antigénico que las transfusiones: primero, el número de antígenos extraños es limitado a los que posea el padre del feto (pero se debe recordar que algunas madres tienen hijos de diferentes padres) y segundo, en muchos embarazos el volumen de transferencia de glóbulos rojos fetales a la madre es escaso para estimular la respuesta inmune. Además, cuando el antígeno comprometido es de baja frecuencia la oportunidad de hacer un anticuerpo es mucho más baja para embarazo que para transfusión de sangre, si se supone que la mujer tiene un solo compañero sexual y que la transfusión compromete muchos donantes4.

Los casos de AISC encontrados sin sucesos inmunizantes aparentes se podrían explicar por las limitaciones de la entrevista, al interrogar sobre antecedentes transfusionales en etapas tempranas de la vida y el sesgo de información sobre abortos ocultos o insospechados. Sin embargo, se considera que existen anticuerpos que aparecen naturalmente en algunos individuos. Estos anticuerpos naturales pueden ser inducidos por antígenos o aparecer de manera espontánea, ya sea, como respuesta a sustancias en el ambiente que contienen antígenos similares a los aloantígenos de glóbulos rojos, incluyendo bacterias5,6; además, en todos los individuos que carezcan del antígeno respectivo en sus glóbulos rojos por ejemplo, anti-Lea y P1 o generados sin intervención de antígenos7 dentro de los cuales se encuentran algunos del sistema Rh como anti-E, -C e incluso anti-D y anti-K, -Lea, -Leb. Es también común encontrar en pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes anticuerpos contra antígenos de baja incidencia sin una clara exposición8.

Casi todos los anticuerpos de ocurrencia natural son IgM y raras veces tienen actividad IgG. Los casos extraordinarios de anti-E y anti-D han sido con actividad IgG; este último se manifiesta como crioanticuerpo en 0.1% a 0.3% de donantes D negativos9. Sin embargo, es raro que los anticuerpos demostrables a 37º C en la prueba indirecta de Coombs, como sucedió en este estudio, se encuentren en sujetos previamente no inmunizados10.

El anti-E puede aparecer con relativa frecuencia en pacientes no transfundidos o en embarazadas11. El anti-K de ocurrencia natural es raro, y se asocia con la presencia de algunas infecciones por Escherichia coli, lesiones sugestivas de TBC o por microrganismos no identificados12-15, así como en ciertas entidades atribuidas a Campylobacter jejuni y C. coli, agentes principales de varias enfermedades gastrointestinales en seres humanos16.

La probabilidad de encontrar AISC en donantes masculinos que informan no tener historia de transfusiones es de 4 por cada 10,000, mientras que en mujeres sin este antecedente, embarazos o abortos es de 6 por cada 10,000. De tal forma que si se omite el rastreo de anticuerpos inesperados en donantes sin historia de transfusiones y embarazos y no se realiza la prueba cruzada menor, el riesgo de transfundir pasivamente AISC es relativamente bajo (4 por cada 10,000).

La probabilidad de encontrar AISC en donantes con antecedentes de transfusiones es de 13 por cada 1,000, mientras que la probabilidad de encontrarlos en mujeres con historia de embarazos o abortos es de 4 por cada 1,000.

La historia de transfusión predice con mayor acierto la posibilidad encontrar AISC unas 3 veces más que en embarazos. En una publicación reciente17 se calculó que la frecuencia de inmunizaciones primarias postransfusión es 3.3%.

En el estudio que se comenta en este artículo, la edad de los donantes pudo influir en la posibilidad de encontrar AISC sólo en hombres, pues fue 2.5 veces más común en mayores de 40 años.

En donantes sanos, la frecuencia de anti-D en este estudio fue bastante alta, 2.5%; y preocupa aún más cuando se vio junto con la sensibilización por embarazo, lo que indica un inadecuado nivel de profilaxis en las mujeres RhO negativas de Cali, pues se calculó en una por cada 40 mujeres, la mayoría en edad reproductiva. Se nota aún más el impacto de esta situación al comparar los datos de este trabajo con los de mujeres embarazadas en EE.UU. antes de la introducción de inmunoprofilaxis, pues el anti D aparecía en una de cada 170 mujeres18 y después de la inmunoprofilaxis en 1960 la frecuencia ha caído progresivamente hasta llegar a 1 por cada 1,600 en 199319.

En pruebas pretransfusionales de posibles receptores de transfusión la incidencia de anti-D fue 0.3% entre 1982 y 198720; en Colombia en el estudio de Zúñiga et al.21, la incidencia de anti-D fue 0.4%, que correspondió también a 8.2% como tasa de sensibilización por anti-D, cifra muy alta en individuos Rh negativos.

Se alerta sobre la incidencia y riesgo de anti-E, anti-C y anti-K, anticuerpos asociados en este estudio con sensibilización por embarazo y que históricamente están comprometidos con la etiología de la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). Se debe tener una consideración especial con el anti-K que en los países con programas efectivos de inmunoprofilaxis Rho, es el anticuerpo más común en la EHRN, debido al aumento de personas politransfundidas y a la ausencia de medidas para prevenir la aloinmunización contra antígenos diferentes al D.

La incidencia de EHRN por anti-K es cerca de 1/40,000 nacimientos. La EHRN es más severa en estos casos, aunque la madre no haya tenido un feto afectado antes22. La anemia fetal se debe en parte a la supresión de hematopoyesis y también de trombopoyesis, porque los antígenos Kell se hallan en los eritroblastos desde muy temprano.

Se deben considerar algunas limitaciones de este estudio en los aspectos que se relacionan con la incidencia e implicaciones sobre todo al intentar aplicar los resultados a poblaciones distintas, p.e., el alto número de anticuerpos sin significado clínico que se encontró, se puede atribuir a la técnica seguida. Encontrar anticuerpos sin significado clínico ocasiona retardo innecesario de la transfusión y aumento de los costos. Se sugiere el uso de otras técnicas que garanticen poca probabilidad de encontrar anticuerpos sin significado clínico cuando se realice el rastreo e identificación de anticuerpos inesperados en donantes y receptores de sangre.

La frecuencia de anticuerpos del tipo IgM se puede haber subestimado porque su concentración tiende a declinar con rapidez luego del último estímulo y por lo general no son demostrables 1 a 2 años más tarde; además, pasan desapercibidos al excluir los donantes con historia de transfusión o embarazo reciente23. La frecuencia de aloanticuerpos en donantes se espera que sea relativamente más baja si se compara con individuos hospitalizados que requieren transfusión. Los donantes de sangre ofrecen un promedio de edad bajo y tienen menos probabilidad de haber recibido transfusión en el pasado; asimismo, hay variabilidad entre los individuos en la respuesta a un mismo antígeno, por influencias genéticas, madurez y funcionalidad del sistema inmune en enfermedad y normalidad, etc.

El tipo de población en estudio, así como el sesgo de edad son limitantes para extender los resultados de este trabajo a la población general. De igual forma, tampoco son aplicables a otros bancos de sangre en los que se usen otras técnicas y otros potenciadores para rastrear anticuerpos inesperados. La frecuencia con la que se descubre un anticuerpo en particular, depende de la sensibilidad de las pruebas (por lo general baja en las pruebas de filtro de donantes) y en el grupo étnico que se ha probado.

SUMMARY: This study shows the incidence of unexpected antibodies clinically significant in 45,127 blood donors and its relationship with the history of blood transfusion and pregnancy. Donors with unexpected antibodies were 177 (0.39%), 118 women and 59 men. 73 clinically significant antibodies, 82 antibodies of no clinical significance were identified, and 31 cases were not identified by the used technique. Antibodies clinically significant were found more frequently in women than in men with a rate of 6:1. Pregnancy is the more implicated event in the appearance of these antibodies, founding that from the 73 cases of unexpected antibodies clinically significant, 57 (78.1%) are associated with history of pregnancy, while 3 (4.1%) are associated only with history of blood transfusion and 13 (17.8%) are associated with neither of the two mentioned antecedents. This study puts on guard about the frequent finding of anti-D antibodies in Rho negative women (one for each 40 women negative Rh) on reproductive age and its relationship with an inadecuated level of prophylaxis, as well as puts on guard about the finding of anti-E, anti-C and anti-K antibodies, all of them historically compromised with the etiopathology of the hemolytic disease of the newborn, and associated in this study with sensitization by pregnancy.

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Víctor Hugo Dueñas R., Bact., M.Sc.1, Armando Cortés B., M.D.2 Pedro Rovetto, M.D.3, Paola Andrea Neuta A.4 1. Profesor Asociado, Escuela de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 2. Profesor Titular, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Seccional Valle, Cali. 3. Director Banco de Sangre, Hospital Universitario del Valle, Cali. 4. Estudiante de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.