Estudio de un brote de bacteremia secundaria asociada con nutrición parenteral en una unidad de recién nacidos de tercer nivel (página 2)

Se evaluaron los siguientes factores:

• Nutrición parenteral.
• Terapia respiratoria.
• Tubo orotraqueal.
• Cámara cefálica.
• Nacimiento por cesárea.
• La aplicación de hemoderivado.
• Si había sido remitido de otra unidad.
• Leche materna por sonda.
• Prematurez.
• Parto vaginal.
• Días de estancia en el servicio.
• Exposición de por lo menos 24 horas previas al inicio del cuadro o registro.

RESULTADOS

Mediante hemocultivo, se aislaron en los casos, los siguientes gérmenes: Escherichia coli, 2; Enterobacter gergoviae, 1; E. aerogenes, 1; E. cloacae, 1. En cuanto a los demás factores los resultados aparecen en el Cuadro 1.

X= Promedio OR= Razón de disparidad p= Indica p IC=Intervalo de confianza NP= Nutrición parenteral TR= Terapia respiratoria TO= Tubo orotraqueal CC= Cámara cefálica R= Remitido H= Hemoderivado LM-SNG= leche materna por sonda nasogástrica

DISCUSIÓN

La incidencia de la infección en el neonato es importante; 1% a 2% de los fetos se infectan in utero y 10% se infectan en los primeros dos meses de edad pues las fuentes de infección en el período neonatal son múltiples porque el ambiente fetal estéril es reemplazado por un ambiente inanimado compuesto de microorganismos, el personal hospitalario, la madre y los visitantes8.

La colonización bacteriana del recién nacido se ha documentado desde el segundo y tercer mes de vida; sin embargo, los niños admitidos en las unidades hospitalarias adquieren un patrón distinto (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter)8.

La mortalidad cruda por septicemia oscila entre 20% y 50%, con una mortalidad atribuible promedio del 27%9. En el presente trabajo se evidenció una letalidad del 80% de los neonatos relacionados con bacteremia secundaria.

Varios estudios8 han demostrado asociación entre la septicemia y un foco distante, presencia de ducto arterioso, cirugía y procedimientos invasivos multiples de los cuales en la actual investigación sólo se analizó la implicación del uso de algunas sustancias parenterales. Los catéteres intravasculares y la alimentación usados de rutinaria en neonatos de bajo peso al nacer se han asociado con bacteremia por estafilococo coagulasa negativo.

En un estudio multicéntrico8 de septicemia en unidades de cuidado intensivo neonatal se encontró riesgo asociado de la infección con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g), invasión respiratoria, bloqueadores H2 y cateterización intravascular prolongada en un mismo sitio. En el presente estudio se encontró al inicio asociación del bajo peso con la bacteremia secundaria pero mediante la regresión logística se demostró que éste fue un factor de confusión; no obstante hubo un efecto negativo en la precisión de la estimación de la asociación, lo cual se debió muy seguramente al tamaño muestral pequeño7. En la presente investigación no se encontró diferencia significativa en cuanto a edad para la aparición de la bacteremia secundaria (Cuadros 1 y 2).

NP= Nutrición parenteral OR= Razón de disparidad IC= Intervalo de confianza

El ambiente es importante en la presentación de sepsis en neonatos10-13. Se ha informado una reducción de 16 veces en los brotes cuando la relación neonato enfermeras excede de 7 y un aumento de 7 veces cuando hay sobrepoblación de enfermeras. Algunos investigadores2 observaron una disminución en el porcentaje de neonatos infectados de 5.8 a 1.8 después de remodelar la unidad de cuidado intensivo con más enfermeras y espacio para neonatos, lavamanos más accesible y buena ventilación. En el presente estudio no se analizaron las circunstancias ambientales como de ventilación, sobrepoblación de enfermeras, factores incluidos por estos autores en la ocurrencia de la sepsis neonatal.

La sonda orogástrica facilita la puerta de entrada y estimula el crecimiento de gérmenes del tracto gastrointestinal alto. Las sondas nasoyeyunales evitan el efecto protector del ácido gástrico. La leche materna y alimentos formulados administrados por infusión continua a temperatura ambiente por varias horas, produce proliferación de microorganismos. Conteos de microorganismos de 106/ml se han asociado en algunos lactantes con sepsis y enterocolitis necrotizante. En el presente trabajo, en cuanto a la sonda nasogástrica no se evidenció asociación con la bacteremia secundaria y no se usaron catéteres umbilicales.

La sepsis neonatal informada por Moore2 ocurre entre 1 y 8 por cada 1,000 nacidos vivos. Esta infección se adquiere en el canal del parto y tiene una alta letalidad. En este estudio no se encontró asociación entre la infección sistémica con el parto vaginal o el por cesárea. No se analizaron en este estudio los antecedentes de corioamnionitis materna, ruptura prematura de membranas y fiebre en la madre.

En una investigación en Londres2 entre recién nacidos de peso inferior a 1,500 g se encontró como factores de riesgo de septicemia el peso menor de 750 g y ventilación prolongada; los autores también analizaron los días de estancia y no evidenciaron diferencia significativa en cuanto a la presentación de sepsis, igual que en el presente estudio.

CONCLUSIONES

La vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias apoyada por el método de estudio empleando casos y controles representan procedimientos eficientes para la detección, diagnóstico y control de los brotes de bacteremia secundaria nosocomial en neonatos; esto demostrado por la facilidad como se dilucidó el presente brote, el cual fue, como se verificó inmediatamente después, debido al uso inadecuado de los elementos de la nutrición parenteral consistente en la utilización de los aminoácidos y lípidos sobrantes, hasta por varias semanas después de haberse vulnerado los empaques originales de los productos preparados comercialmente. Dicha práctica se suspendió y en los días siguientes no se volvieron a evidenciar nuevos casos del evento en cuestión14. Se recomienda que para el cuidado de los neonatos se cuente con personal tanto calificado como debidamente entrenado en tópicos como los atinentes a la alimentación parenteral, esto con el fin de minimizar algunos errores que parecen simples pero de graves repercusiones en términos de morbimortalidad, expectativa y calidad de vida.

SUMMARY: In view of a newborn secondary bloodstream break out, a cases and controls study was performed 1:4 to determine the main associated risk factors for pediatricians of the III level newborn care unit such as: parenteral nourishment, respiratory therapy, orotracheal tube, cephalic hood, vaginal delivery, hemoderived application, discharge for another unit, mother milk via probe, weight, and age. As case definition, the clinic with at least two positive hemocultures was adopted. The 19 controls were randomly taken among hospitalizaed newborns for several reasons other than or related with secondary bloodstream. The parenteral nourishment were found to be the factor associated with such break out, the last one factor could be corroborated in the practice, since after checking of the parenteral proccesit was found that they had been stored and used again as long as 30 days the remaining after uncorking the containers.

REFERENCIAS

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5. Garner J, Jarvis W, Emori T, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16: 128-40.

6. Gordis L. From association to causation: deriving inferences from epidemiologic studies: epidemiology. Pensilvania; Saunders, 1996. Pp. 167-82.

7. Silva LC. Excursión a la regresión logística en ciencias de la salud. Madrid; Díaz de Santos, 1995. Pp. 161-77.

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14. Del Río J, Arias ME. Infección intrahospitalaria en el Hospital de Caldas durante 1995. Bol Com Infect Hosp Caldas 1996; 12: 1-3.

Jaime A. del Río, M.D., M.Sc.1, Carmen M. Jurado, Enf.2, Fernando Arango, M.D.3

1. Epidemiólogo, Servicio de Epidemiología, Hospital de Caldas, Manizales.

2. Auxiliar de Enfermería, Servicio de Epidemiología, Hospital de Caldas, Manizales.

3. Pediatra Neonatólogo, Servicio de Neonatos, Hospital de Caldas, Manizales.