Estudio de un brote de bacteremia secundaria asociada con nutrición parenteral en una unidad de recién nacidos de tercer nivel

• Materiales y métodos
• Discusión
• Conclusiones
• Referencias

RESUMEN: Ante la evidencia de un brote de bacteremia secundaria neonatal, en la Unidad de Recién Nacidos, Hospital de Caldas, Manizales, se realizó un estudio de casos y controles 1:4, para determinar la asociación de factores de riesgo importantes para los pediatras como nutrición parenteral, terapia respiratoria, tubo orotraqueal, cámara cefálica, parto vaginal, la aplicación de hemoderivado, remisión de otra unidad, leche materna por sonda, peso y edad. Como definición de caso se adoptó la clínica con por lo menos dos hemocultivos positivos, patógeno de piel hemocultivado y germen aislado en sangre sin foco definido. Los 19 controles se tomaron al azar de los recién nacidos que se encontraban hospitalizados por otras causas diferentes o relacionadas con la patología. Se realizó una regresión logística paso a paso, para determinar los eventos causales. Los gérmenes hemocultivados fueron Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, E. aerogenes y E. cloacae. La edad promedio de los casos fue 30.6 semanas, en los controles 36.6 meses (p 0.2 NS). Peso promedio de los casos 1,385 g contra 2,621 g en los controles. Se encontró asociada la nutrición parenteral con el brote OR=15 (IC=1-482 p 0.027 S). Otros factores como la edad y el peso fueron de confusión. En cuanto a la nutrición parenteral, se corroboró su implicación, porque al revisar de inmediato el proceso de nutrición parenteral se encontró que los productos sobrantes se estaban almacenando y reutilizando hasta por 30 días.

Palabras claves: Bacteremia. Nutrición parenteral. Casos y controles.

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En la Unidad de Neonatos del Hospital de Caldas (HC), Manizales, Colombia, se presentó en una semana, un brote consistente en cinco casos de bacteremia secundaria de los cuales habían fallecido cuatro recién nacidos al momento que se alertó al equipo de vigilancia epidemiológica. En los últimos dos años en la Unidad de Neonatos se venían presentando de cero a dos casos mensuales de infección neonatal sistémica considerados como intrahospitalarios (tasa de 0 a 4.5 casos x 1,000 días de estancia). No obstante, dos meses antes del brote actual (tasa de 25.2 casos x 1,000 días de estancia) se presentó otro similar (tasa de 18.9 casos x 1,000 días de estancia) el cual pasó desapercibido tanto para los integrantes del servicio de neonatos como para el equipo de vigilancia epidemiológica del HC porque la mayoría se clasificó como extrahospitalarios por el servicio tratante.

La Unidad de Neonatos, donde ocurrió el brote, consta de cinco salas de las cuales cuatro se encuentran intercomunicadas y una aislada. Se presta atención de baja, moderada y alta complejidad por parte de pediatras, enfermeras, auxiliares de enfermería, médicos residentes, médicos internos, estudiantes de medicina y de terapia respiratoria. De este grupo son de planta en el Servicio los pediatras y una enfermera; las demás personas son cambiantes.

La bacteremia secundaria neonatal es una infección grave provocada por Escherichia coli y otros bacilos Gram negativos1,2. Se ha informado la adquisición de flora hospitalaria Gram negativa a través de la transmisión persona a persona entre el personal de la Sala de Recién Nacidos y de sitios del ambiente de lactarios como en reservorios para líquidos de incubadoras, en especial en lactantes prematuros que requieran cuidados intensivos2. La inmadurez definitivamente es un factor de riesgo1-3. Una de las razones es que antes de la semana 32 de gestación, el estrato córneo de la piel está pobremente desarrollado; es con facilidad traumatizable y muy permeable. Además, el recién nacido menor de 34 semanas puede no recibir los niveles protectores de anticuerpos de su madre. Existen otras alteraciones inmunológicas en la opsonización, vía alterna del complemento, déficit de granulocitos y deficiencia en la quimiotaxis de monocitos y neutrófilos entre otros que aumentan la susceptibilidad a los procesos infecciosos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de casos y controles, tomando cuatro controles por cada caso. En total se estudiaron 24 neonatos con base en la historia clínica y el peritazgo de los pediatras del servicio de neonatología.

Escogencia de los casos

Criterios de inclusión. Todo recién nacido con alguno de los siguientes criterios4-6 fiebre (> 38º C), hipotermia (< 37º C), apnea, bradicardia y uno de los siguientes:

a. Contaminante común de piel aislado de dos hemocultivos obtenidos en dos ocasiones separadas y organismo no relacionado con infección en otro sitio.

b. Contaminante común de piel, aislado por hemocultivo de paciente con acceso intravascular y con terapia antimicrobiana apropiada.

c. Patógeno no relacionado con infección en otro sitio.

Se excluyeron todos los pacientes que al ingreso se sospechó o confirmó sepsis o bacteremia secundaria no intrahospitalarias.

Controles. Se seleccionaron 19 neonatos al azar entre los 56 que se hospitalizaron durante el mismo período de estudio de los casos; estos no reunieron ninguno de los criterios de selección de los casos. La información se recolectó directamente por el epidemiólogo y un pediatra pertenecientes a la institución de tercer nivel.

Control de sesgos. Se realizó mediante selección aleatoria de los controles y con el empleo de la regresión logística paso a paso para controlar los efectos confusores de la edad y del peso de los neonatos. También se calculó la razón de disparidad, el intervalo de confianza y la prueba de Fisher con las herramientas dispuestas en los paquetes Epi Info y Relodi6,7.