Alimentación del lactante (página 2)

2. Aspectos Nutricionales de la Lactancia Materna

Las ventajas nutricionales de la leche materna en relación a leche de vaca se pueden entender mejor si estudiamos la composición.

En la siguiente tabla se resumen las principales diferencias:

Existen varias diferencias importantes como se puede apreciar en la tabla anterior. La cantidad de proteína es tres veces mayor en la leche de vaca y provienen en su mayor proporción de la caseína. En cambio en la leche humana el 72% de las proteínas provienen del suero. El exceso de proteína en la leche de vaca no permite su fácil digestión y absorción. Además la ingestión de una gran cantidad de proteína extraña hacia un intestino inmaduro y aún permeable puede llevar a la sensibilización del organismo y el desarrollo de un síndrome conocido como alergia a la proteína de vaca. Este síndrome se caracteriza por una serie de manifestaciones de intolerancia gastrointestinal y puede asociarse a microsangrado digestivo que lleva a deficiencia de hierro y anemia.

Con relación a las grasas, la leche humana presenta una mayor proporción de ácidos grasos de cadena larga de la serie omega-3 siendo el ácido docosahexanoico el más importante. Además la leche humana contiene lipasa que ayuda digerir las grasas. La ausencia de lipasa en la leche de vaca hace más lenta la digestión de las grasas y explica que la leche permanezca mas tiempo en el estómago del recién nacido y este no sienta hambre por varias horas. En cambio la leche humana se digiere más rápido, el estómago tiene un vaciamiento más veloz y en consecuencia el bebé quiere lactar cada hora u hora y media. Esto es normal y deseable para que las lactadas frecuentes estimulen la producción de leche de la madre.

La leche materna tiene una menor cantidad de sodio, cloro y potasio. Esto se traduce en una carga de solutos reducida con relación a la leche de vaca, muy adecuada para el grado de función renal que tiene el recién nacido.

Por último hay que comentar que las concentraciones de calcio y hierro son menores en la leche humana pero su biodisponibilidad es muy alta. Esta muy favorable absorción provee las cantidades necesarias de estos nutrientes durante los primeros 6 meses, a pesar de su aparente baja concentración.

3. Técnicas de la Lactancia Materna

Todos reconocemos ahora que la lactancia materna debe iniciarse tan pronto nace el niño, debe continuarse en forma exclusiva durante los primeros seis meses y a partir de entonces complementarse con alimentos sólidos. Pero, como iniciar exitosamente la lactancia, luego continuarla monitoreando la evolución del bebé y como resolver las dudas y dificultades de las madres? En esta sección intentaremos responder a estas interrogantes.

Establecimiento Precoz de la Lactancia Materna

Los primeros días de lactancia son críticos para establecer una producción adecuada de leche materna y un efectivo reflejo de bajada. Se debe ofrecer a las madres la oportunidad de lactar a sus bebés tan pronto sea posible, de preferencia dentro de la primera hora del nacimiento. Debe recibir toda la asistencia necesaria para que aprenda a colocar adecuadamente al bebé y facilitar la succión del pecho. La areola debe estar suficientemente introducida en la boca como para permitir su compresión contra el paladar duro. Esta técnica provee un sello hermético y facilita el vaciamiento de las mamas.

Después de lactar de una mama se debe colocar al bebé en la segunda mama. El tiempo de succión es variable y dictado por el propio bebé aunque por lo general está entre 5 y 20 minutos.. Se debe ofrecer la lactancia a libre demanda y por lo menos cada 2 a 3 horas para estimular la producción de leche. Un bebe saludable succionará vigorosamente y se mantendrá despierto el tiempo necesario para satisfacer sus necesidades. Ocasionalmente encontraremos un bebé que permanece dormido mucho tiempo. En estos casos es recomendable despertarlos si han transcurrido mas de tres horas desde la lactada anterior.

La madre debe ofrecer ambos senos para favorecer la producción de leche. Se puede alternar el lado de inicio de la lactada y tratar de utilizar tiempos iguales para cada lado.. Las practicas hospitalarias deben promover el alojamiento conjunto de madre y niño, su separación solo se justifica por razones médicas muy importantes. El parto por cesárea no es razón que impida o retarde la lactancia materna.

En cuanto a la posición de la madre hay que recordar que lo más importante es la comodidad. Muchas madres prefieren lactar en posición semisentada sobre su cama aunque también pueden hacerlo en una silla con respaldar. Se puede evitar una presión excesiva del bebe sobre la herida operatoria de una madre cesareada mediante la aplicación de un almohada sobre el abdomen.

Antes del alta debe brindarse toda la información pertinente y dar un tiempo para absolver dudas. Los establecimientos de salud deben contar con grupos de apoyo a la lactancia materna conformados por personal de salud y madres con experiencia en lactancia. Los grupos de apoyo deben estar disponibles para las madres que tengan dificultades o dudas en relación con la lactancia.

Monitorización del Niño Lactado al Pecho

La lactancia materna es adecuada si el niño, durante las primeras semanas, recibe 8 a 12 tomas al día y duerme tranquilamente entre tomas. Durante las primeras 24 horas de vida el niño debe pasar al menos una deposición (que es todavía meconial). En el día 3 por lo general se cambian 3 o 4 pañales, dos de los cuales presentan deposiciones algo mas amarillas que las iniciales.. Al final de la primera semana el bebé pasa una deposición con cada toma de leche.

A partir de la segunda semana la frecuencia de deposiciones varía. Algunos bebés disminuyen la frecuencia a 3 por día. Otros pueden pasar 12 o más deposiciones diarias. En algunos otros casos pasan varios días sin presentar evacuaciones. Esto no debe confundirse con estreñimiento. Si al cabo de varios días sin pasar deposiciones se evacuan heces de la consistencia usual, se debe considerar como normal.

Se debe evitar periodos de ayuno prolongados durante las primeras 4 semanas con el fin de evitar hipoglicemia. Esto se aplica sobre todo a las horas nocturnos, donde no conviene dejar dormir al bebe mas de 5 horas sin alimentarlo.

Los problemas que mayormente dificultan la lactancia son la fatiga de la madre y la ansiedad. El soporte de la familia es muy útil para superar estos problemas.

Debido a la creciente demanda por servicios de maternidad se ha tenido que implementar altas precoces que de alguna manera dificulta la educación de las madres lactantes y su seguimiento. En condiciones ideales es deseable hacer una evaluación a las 48 horas del nacimiento, verificando el estado de hidratación, la toma de leche, la ganancia de peso, la presencia de ictericia y los problemas con relación a la lactancia que pudieran presentarse. Se debe planear una segunda visita a las 2 semanas. Aunque reconociendo que limitaciones de personal no siempre hacen posible una evaluación precoz, el sistema de salud por lo menos debe permitir el acceso de las madres a consejería, bien sea en clínicas de lactancia, consultorios, grupos de apoyo o consultoría telefónica.

Hay que reconocer que ocasionalmente se dan "brotes de apetito". Son periodos en los que el niño llora por un hambre insaciable. Suelen ocurrir a los 8-12 días, a las 3-4 semanas a los 3 meses y de ahí en adelante en periodos variables. Esto es normal y lo que debe hacerse es aumentar la frecuencia de las lactadas, lo que aumentará la producción de leche para saciar las necesidades del bebé.

Después de los tres meses de edad la velocidad de ganancia de peso se puede volver menor a la de los niños alimentados con formulas artificiales, aun después de añadir alimentos sólidos a la dieta. Esto puede traer confusión debido a que usamos las tablas del NCHS para el control de crecimiento, las cuales fueron elaboradas a partir de una población de referencia alimentada con biberón. Está demostrado por numerosos estudios que las tasas de crecimiento de los niños amamantados son normales y apropiadas. Eventualmente se puede llegar a tener tablas separadas para niños alimentados al pecho y con fórmula.

4. Alimentación con Fórmulas Artificiales

El uso de formulas artificiales básicamente está indicado como sustitución de la leche humana en niños con alguna contraindicación médica para la lactancia materna. Excepcionalmente puede usarse como suplemento en el niño lactado al pecho que no gana peso adecuadamente y en quien todas las medidas dirigidas a aumentar la lactancia natural no han dado resultado. Algunas madres optan voluntariamente por no dar lactancia materna. En estos casos nuestra obligación es tratar de convencer a estas madres que la mejor opción tanto para ella como para su bebé es la lactancia natural. Si no logramos convencerla, la mejor alternativa es el empleo de fórmulas maternizadas fortificadas con hierro.

¿Cuales son las condiciones médicas que pueden contraindicar la lactancia? Son básicamente tres:

• Infecciones maternas causadas por microorganismos que se conoce pueden pasar a través de la leche materna
• Algunos errores innatos del metabolismo u otras condiciones que causan intolerancia a ciertos componentes de la leche humana (por ejemplo galactosemia o tirosinemia)
• Exposición materna a alimentos, medicación o agentes ambientales que se excretan en la leche humana y que pueden ser dañinos para el lactante

Las formulas artificiales maternizadas aun no son idénticas a la leche materna, aunque en los últimos 70 años se han introducido muchas mejoras. Hay que recordar que cuando se usan como fuente única de alimentación durante los primeros 6 meses, deben proveer toda la energía y los nutrientes necesarios para el óptimo crecimiento del infante. Después de los 6 meses las fórmulas todavía proveen una porción significativa de los requerimientos nutricionales. El uso de leche materna o en su defecto fórmulas maternizadas, durante todo el primer año reduce el riesgo de malnutrición.

La composición de las fórmulas infantiles se ha modificado constantemente desde su introducción, de acuerdo al avance en los conocimientos sobre nutrición infantil. La leche humana sirve de modelo en cuanto a composición, pero las fórmulas nunca podrán duplicar los componentes hormonales, inmunológicos, las enzimas y las células vivas. Las primeras leches sustitutas consistían en leche de vaca, entera o evaporada, agua y azúcar. El contenido de proteínas y grasas saturadas resultaba muy alto, así como la carga de solutos. El contenido de carbohidratos consistía en una mezcla de lactosa y sacarosa. Cada uno de estos componentes ha sido modificado para semejarse a la leche humana. El contenido de proteínas ha sido reducido, las grasas de la mantequilla han sido sustituidas por una mezcla de aceites animales y vegetales y se han añadido más lactosa y otros carbohidratos. Existen recomendaciones para cada nutriente en la composición de las formulas infantiles. En la siguiente tabla presentamos las recomendaciones del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría:

Algunos niños pueden presentar intolerancia a determinados componentes de las fórmulas. Por esta razón existen fórmulas alternativas de composición especial para niños con alteraciones intestinales o metabólicas. Cuando se debe cambiar de una fórmula a otra debido a costo, disponibilidad o el deseo específico de alterar un componente en la dieta, esto se puede hacer abruptamente.

5. Ablactancia

Hasta 1920 era práctica médica habitual recomendar el uso de comidas sólidas o suplementos solo después del año de edad. La leche materna o la leche de vaca modificada proveía los requerimientos nutricionales de esos niños. Los primeros suplementos en ser introducidos eran el aceite de hígado de bacalao para prevenir el raquitismo y el jugo de naranja para evitar el escorbuto. Durante los siguientes 50 años se recomendó la introducción de algunos cereales, frutas y verduras a partir de los 6 meses para suplir energía, hierro y vitaminas, para preparar al niño a una dieta mas diversificada y subsanar posibles deficiencias de elementos traza.

Se conoce como ablactancia al periodo de transición entre una dieta basada en lactancia materna a otra sin leche materna. Durante este periodo se van introduciendo líquidos y alimentos sólidos, de acuerdo a patrones socio culturales de lo mas variados.

Durante los primeros 6 meses la leche materna es suficiente para proveer todos los requerimientos nutricionales. A partir del segundo semestre casi todos los niños necesitan otros alimentos de mayor densidad energética para cubrir sus demandas y mantener el crecimiento. Es importante durante este periodo mantener la lactancia materna por su excelente valor nutritivo.

Muchos grupos poblacionales tienen prácticas de ablactancia inadecuadas. Esto puede llevar a desnutrición infantil y alta incidencia de enfermedades infecciosas, especialmente diarrea. Estudios realizados en estas poblaciones demuestran una curva de crecimiento cercana a la referencia internacional durante los primeros 4 o 5 meses. Luego la curva de crecimiento se va alejando, tanto en peso como en talla. Después de los 18 o 24 meses se recupera el peso para la edad, pero no la talla. Estos niños sufren de retardo en el crecimiento o desnutrición crónica.

Hay dos explicaciones para esta observación. La primera es el abandono temprano de la lactancia materna exclusiva, principalmente por la introducción de agüitas, generalmente en condiciones higiénicas deficientes. Las consecuencias son un dramático aumento en el riesgo de contraer diarrea y una disminución en la densidad energética de la dieta. La segunda explicación tiene que ver con la práctica de retardar la introducción de alimentos sólidos más allá del sexto mes y en su lugar preferir alimentos de baja densidad de energía y nutrientes como caldos, sopas y jugos. El efecto acumulativo de sucesivos episodios de diarrea y de una ingesta reducida de energía lleva al retardo en el crecimiento.

Durante la ablactancia es necesario introducir una cantidad adecuada de alimentos para cubrir los requerimientos de energía y otros nutrientes que la leche ya no puede cubrir. Para poder hacer recomendaciones sobre el número de comidas necesarias hay que tener en cuenta la capacidad gástrica del niño y la densidad energética del alimento. Si se siguieran las recomendaciones de FAO/OMS, empleando alimentos de una densidad energética de 1 Kcal/gramo y se tiene una capacidad gástrica de 300 ml, bastarían 2 comidas al día. Sin embargo en nuestro medio las madres tienden a preparar alimentos de baja densidad energética, alrededor de 0.5 Kcal/gramo de modo que el mismo niño necesitaría comer 4 platos al día para cubrir sus necesidades. Si la dieta se basa en caldos diluidos, de una densidad energética de 0.25 Kcal/gramo, se requieren mas de 8 raciones al día para cubrir el requerimiento, algo muy difícil de lograr en la práctica.

Para hacer recomendaciones sobre que alimentos son mas apropiados para la ablactancia hay que tener en cuenta las creencias y costumbres de las madres con relación a la alimentación de sus niños. En general hay que adecuar las recomendaciones a lo que es aceptado y está disponible. En todo caso hay que tratar de enseñar a las madres que las sopas no son tan nutritivas como las preparaciones más espesas (papillas y purés). Si la sopa es percibida como un elemento importante se puede recomendar dar primero las preparaciones espesas y al final la sopa, para que el niño no se llene con el líquido y tenga espacio para lo más nutritivo. Agregando una cucharadita de aceite a los purés los puede hacer más suaves, mejorar el sabor y al mismo tiempo aumentar su densidad energética.

Las papillas pueden prepararse sobre la base de un cereal o tubérculo, a lo que se debe añadir un complemento de proteínas. Los alimentos de origen animal como la leche o el pescado, proporcionan proteínas de alto valor biológico (debido a su alta digestibilidad y a su composición de aminoácidos). Cuando se emplea proteína de origen animal se requiere poca cantidad, aproximadamente 6 a 8% de las calorías.

Cuando no se disponen productos de origen animal se puede complementar los cereales o tubérculos con productos vegetales con alta concentración de proteínas como las leguminosas (enteras o mejor aún como harinas) Cuando se emplea proteína de origen vegetal es necesario que aporten el 10% de la energía.

Es importante incluir en la dieta alimentos que aporten micronutrientes, especialmente hierro, vitamina A, vitamina C y zinc. Las frutas y verduras son fuentes importantes de vitamina A, vitamina C y zinc. El hierro hemático, de origen animal, es el que mejor se absorbe por lo que es recomendable utilizar hígado o carnes como fuente de hierro. En nuestro medio se emplea también como una excelente fuente de hierro la sangrecita que además es de muy bajo costo.

Los utensilios más apropiados para alimentar a un niño en periodo de ablactancia son plato, taza y cucharita. Deben evitarse los biberones ya que en nuestro medio aumentan el riesgo de diarrea.

Autor:

Zully Moreno Guevara