Hemoglobinopatías en niños (página 2)

RASGO FALCIFORME

Estos pacientes siempre tienen concentraciones de HGB S por debajo de 45% en sus células rojas (el resto es HGB A); por tanto, en condiciones usuales, el rasgo falciforme no tiene consecuencias fisiológicas o hematológicas importantes. El único hallazgo constante es un nivel de HGB un poco menor que lo normal para la edad. Puede haber cierto grado de hipostenuria, episodios muy raros de hematuria y casos de crisis vasooclusivas en situaciones extremas de hipoxia. La importancia de esta condición radica en la presencia del gen y la posibilidad de trasmitirlo a la mitad de la descendencia, además del riesgo de encontrarse con otra pareja igual o con otras hemoglobinopatías o talasemias que se pueden combinar con HGB S. En esta información radica la importancia del descubrimiento del gen1,6.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Anemia de células falciformes. En los Cuadros 2, 3 y 4 se detallan las características de los síndromes de hemoglobinopatías S más comunes, en un estudio realizado en la Clínica de Hematología Infantil del Hospital Universitario del Valle, Cali. El más severo es siempre el SS, el más leve es el SC y el S-Tal es intermedio, aunque algunos de estos últimos son bastante sintomáticos. Llama la atención que un número importante de niños son blancos o mestizos aunque, por supuesto, casi todos son negros; esto es importante en el medio de Cali por la mezcla racial.

En los primeros 6 meses de la vida, es raro tener síntomas por la persistencia de la HGB fetal hasta esta edad7-9. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se caracterizan por sus extremas variaciones de un paciente a otro, y aun en la misma persona en diferente época, puede haber períodos de crisis repetidas o ausencia de síntomas por mucho tiempo. La variabilidad puede ser espectacular en una misma familia, p.e., hermanos. Aunque la enfermedad puede afectar cualquier órgano o sistema, en los niños se caracteriza por crisis repetitivas e infecciones, mientras los adultos empiezan a sufrir los efectos crónicos de los sucesos precedentes con daño estructural u orgánico. Un efecto notable en los niños es el retardo marcado en el crecimiento corporal y en el desarrollo puberal. La expectativa de vida de todos modos se afecta en forma notable y se correlaciona claramente con la frecuencia de las crisis vasooclusivas7-9.

Crisis vasooclusivas. Son las más comúnes, muy dolorosas, afectan sobre todo los huesos y los músculos y se pueden iniciar muy temprano en la vida (síndrome mano-pie) por compromiso de los huesos de estas extremidades. En el caso de huesos, a veces es muy difícil distinguir de la osteomielitis. Si hay compromiso abdominal se puede confundir con una catástrofe intraabdominal y terminar en cirugía. Puede haber compromiso pulmonar que se confunde con infecciones. Los fenómenos oclusivos del sistema nervioso central son muy graves, pueden dar secuelas permanentes y ser repetitivos, por lo que se deben tratar de modo muy activo. Un evento oclusivo, por fortuna poco común, es el priapismo. Vale la pena destacar que las crisis vasooclusivas, en especial las de huesos y músculos, son muy dolorosas y en ellas se debe tratar en forma intensa el dolor7-9.

Crisis de secuestración. En los niños pequeños con SS en quienes no ha ocurrido la autoesplenectomía o en niños con SC o S-Tal puede haber acumulación masiva de sangre en el bazo, con estados de hipovolemia aguda. Estos fenómenos pueden ser repetitivos, y dar origen a la necesidad paradójica de la esplenectomía. La acumulación de sangre se puede hacer en el hígado, pero por supuesto, el suceso es mucho menos dramático7-9.

Crisis aplástica. Consiste en una parálisis temoral de la producción eritroide, casi siempre asociada con infecciones, con una caída brusca y peligrosa de la HGB, que ya estaba baja de por sí. Se debe poner mucho cuidado al descenso de la cifra basal de reticulocitos, que siempre precede a la HGB, lo mismo la recuperación. El fenómeno se puede presentar con todo tipo de infecciones, pero se asocia más comúnmente con las producidas por parvovirus7-9.

Infecciones. Son la causa principal de muerte; el problema es más grave entre más pequeño es el niño, en especial por debajo de 5 años. Estos pacientes desarrollan muy rápido, durante el primer año de vida una asplenia funcional, atribuible a fenómenos vasooclusivos repetidos en el bazo; además, el suero es deficiente en la actividad opsónica relacionada con la vía de la properdina, que es específica para la fagocitosis de pneumococos. Por tanto, los problemas infecciosos se deben sobre todo a estos gérmenes y en segundo lugar a Hemophilus influenzae, con una característica especial de agresividad y progresión rápida de la infección, que se relaciona inversamente con la edad del niño.

En la actualidad se recomienda usar la vacuna contra H. influenzae desde el nacimiento; la de pneumococo desde los 2 años y el tratamiento oportuno de los episodios infecciosos; la vacuna de hepatitis B es obligatoria en estos niños. Se debe hacer un esfuerzo para el diagnóstico muy temprano de la enfermedad (ojalá neonatal), para colocar al paciente con penicilina profiláctica, por lo menos hasta los 3 años (mejor hasta los 5 años). Existe una susceptibilidad particular a hacer infecciones óseas por Salmonella. La enfermedad da una protección relativa para la malaria, pero no es absoluta; es decir, puede haber malaria en estos niños6-8.

Daños orgánicos. Prácticamente todos los órganos y sistemas se afectarán con el tiempo. En el corazón se encuentran soplos de diversa magnitud, dilatación cardíaca y cardiomegalia. A pesar de los fenómenos vasooclusivos típicos de la enfermedad el infarto del miocardio es rarísimo.

En el sistema urinario hay hipostenuria con disminución de la capacidad de concentración de la orina desde muy temprano en la vida, con pérdidas obligatoria de agua, aun en presencia de deshidratación; la hematuria es relativamente común y recurrente; además, puede haber síndrome nefrótico y, al final insuficiencia renal.

En el sistema hepatobiliar hay cálculos de bilirrubina que progresan con la edad y se pueden descubrir en forma precoz con ultrasonido. Puede haber episodios oclusivos intrahepáticos, hepatitis transfusional y daño hepático. En los ojos se desarrolla la tortuosidad y oclusión de los vasos de la conjuntiva y la retina, y llegar hasta complicaciones muy serias como desprendimiento retiniano o hemorragia del vítreo.

Las úlceras de las piernas no se presentan en los niños, pero empiezan a ser un problema a partir de la adolescencia.

En los oídos hay una frecuencia notable de pérdida auditiva con carácter sensoineural.

Los cambio esqueléticos son muy comunes por expansión de la médula ósea, lo que puede causar deformidades en la cara y el cráneo; además, los episodios repetidos de infarto óseo pueden generar deformidades vertebrales; la necrosis aséptica es común, en especial de la cabeza femoral, lo que origina una enfermedad semejante a la de Perthes.

En los pulmones las infecciones y los infartos repetidos van a llevar a disminuir la capacidad pulmonar, pero el cor pulmonale como tal es relativamente raro.

Como las trombosis cerebrales son graves y repetitivas, necesitan un enfoque terapéutico especial.

El peso al nacer es normal, pero el crecimiento y desarrollo son retardados, con pubertad atrasada, aunque la talla final es alta por el cierre epifisiario tardío.

El número de crisis vasooclusivas por año guarda una relación inversa con la expectativa de vida7-9.

TRATAMIENTO

Medidas generales. Estos pacientes deben tener un seguimiento clínico estricto; durante las visitas regulares se deben hacer hemograma y recuento de reticulocitos para establecer los valores basales de cada caso; hay que dar mucha educación a la familia para prevenir y manejar las crisis e infecciones. Se debe insistir mucho en las inmunizaciones, incluyendo las de H. influenzae, pneumococo y hepatitis B; además, ante la sospecha de infección respiratoria el paciente se debe tratar en forma precoz con penicilina o ampicilina. La penicilina profiláctica se debe dar en todo niño pequeño por lo menos hasta los 3 años (mejor hasta los 5).

El suministro de ácido fólico es importante a la dosis de 1 mg/día; la deficiencia de hierro es rarísima.

Las crisis dolorosas se deben manejar con hidratación oral o parenteral según el caso; además, el manejo de analgésicos debe ser liberal porque las crisis son intensamente dolorosas pero de corta duración. Obviamente, el manejo individual también depende de la causa precipitante1,6,10. La familia debe tener información para el manejo secuencial de analgésicos en casa.

Transfusiones. No se usan en forma rutinaria sino por indicaciones específicas: secuestración, priapismo, infarto del sistema nervioso central, embarazo, crisis aplástica, preparación para cirugía e hipoxia por pneumonía.

Los programas de transfusiones prolongadas se usan para disminuir la producción de células falciformes en forma mensual y en los siguientes casos: trombosis cerebral, priapismo recurrente, úlceras rebeldes de las piernas, hematuria prolongada y embarazo1,6,10.

Para terminar, de todo lo anterior se deduce que el manejo es sintomático en cada circunstancia clínica particular y que no hay medidas preventivas «antifalciformes» efectivas. Existe una perspectiva muy promisoria con la consejería genética y el diagnóstico prenatal1,6,11. Más recientemente se investiga y trabaja con drogas que activan la producción de HGB fetal; hasta ahora sólo es útil la hidroxiurea con o sin eritropoyetina12. Hay interrogantes muy grandes sobre el papel del transplante de médula ósea en esta enfermedad13.

REFERENCIAS

2. Miller DR. Blood diseases of infancy and childhood. 7th ed. St. Louis, Toronto. CV Mosby Co., capítulo 12, p. 415, 1995.
3. Salzano FM. Incidence, effects and management of sickle cell disease in Brazil. Am J Pediatr Hematol Oncol 1985; 7: 240-44.
4. Pereira FD, Sardi A. Hemoglobinopatías en niños. Acta Pediatr Col 1985; número 3: 15-8.
5. Restrepo A. Hemoglobinas anormales y talasemia. Antioquia Med 1963: 13: 581-93.
6. Muñoz N, Pereira F, Sáenz I. Hemoglobinas anormales en Salahonda (Tumaco). Acta Pediatr Col 1994; número 1: 7-10.
7. Nathan DG, Oski, FA. Hematology of infancy and childhood. 4th ed. Philadelphia, London, WB Saunders Co., capítulo 21, p. 732, 1993.
8. Honing GR. Sickling syndromes in children. Adv Pediatr 1976; 23: 271-313.
9. Bainbridge R, Higgs DR, Mande GH, Serjeant ER. Clinical presentation of homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1995; 106: 881-85.
10. Powars DE. Natural history of sickle cell disease. The first ten years. Sem Hematol 1985; 12: 267-85.
11. Vichinsky E, Lubin BH. Suggested guidelines for the treatment of children with sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am 1987; 1: 483-501.
12. Vichinsky E, Hurst D, Earles A, Kleman K, Lubin B. Newborn screening for sickle cell disease: effect on mortality. Pediatrics 1988; 81: 749-55.
13. Scott JP, Hillery CA, Brown ER, Miswicz V, Labotka LJ. Hydroxiurea therapy in children severely affected with sickle cell disease. J Pediatr 1996; 128: 820-28.
14. Walters MC, Patience M, Leisenring W. Bone marrow transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med 1996; 335: 369-76.

Fabio D. Pereira, M.D.1, Isabel Sáenz, T.M.2

1. Profesor Titular, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2. Tecnóloga Médica, Laboratorio de Hematología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.