Hemoglobinopatías en niños

• Genética
• Fisiopatología y diagnóstico
• Rasgo falciforme
• Manifestaciones clínicas
• Tratamiento
• Referencias

RESUMEN: Las enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales afectan a millones de personas en todo el mundo. Las más importantes son las que comprometen las cadenas ß de la hemoglobina (HGB) y, por supuesto, la más común es la drepanocitosis o anemia de células falciformes. Todas estas entidades son más frecuentes en personas de raza negra y su mestizaje. En este trabajo se pretende dar una información general sobre tales enfermedades con su comportamiento clínico en niños.

Palabras claves: Hemoglobinopatías. Drepanocitosis.

SUMMARY: The hereditary diseases caused by abnormal hemoglobins affect millions of persons worldwide, being of major importance the alterations of the ß chain of hemoglobin and above all sickle cell disease. The sickle cell syndrome and related conditions are very common in black persons and people with racial mixture. In this article some up to date information about the disease in children with general guidelines of clinical approach and management of this complex illness are given.

EPIDEMIOLOGIA

La mayor concentración del gen para la drepanocitosis ocurre en la población negra de Africa Ecuatorial, donde hay grupos en los que el gen afecta hasta 40% de la población; el rasgo falciforme es muy común en los negros americanos traídos de Africa como esclavos, en los que alcanza hasta 8% de prevalencia1; en Brasil, en poblaciones con mezcla racial, el gen alcanza entre 5% y 6% de prevalencia2.

En una población homogénea de raza negra, el riesgo de tener un niño con enfermedad homozigota es de 1 en 600 recién nacidos vivos. En Colombia no hay estudios sistemáticos sino parciales en algunas poblaciones a riesgo en los departamentos de Chocó, Antioquia y Valle del Cauca, pero estos datos se pueden extrapolar para entender por lo menos la magnitud del problema3,4. En un estudio de una población de raza negra en Salahonda (cerca de Tumaco) se encontraron 10% de rasgo falciforme y 1% de hemoglobinopatías mayores5.

En el Cuadro 1 se describe el registro del Laboratorio de Hematología de la Universidad del Valle, sobre las electroforesis de HGB realizadas en personas remitidas con sospecha de hemoglobinopatías. Si bien no se trata de una muestra representativa de la población, por lo menos permite tener una idea de la distribución de las diferentes entidades. Hay que tener en cuenta que en poblaciones de alta mezcla racial, como sucede en algunas áreas de Colombia, hay muchos pacientes aparentemente «mestizos» y aun blancos con estas enfermedades.

GENÉTICA

El gen para la producción de cadenas ß se localiza en el cromosoma 11, donde ha ocurrido un cambio en el codón GAG a GTG, que da por resultado la sustitución de un aminoácido, valina, por ácido glutámico en la posición 6 de la cadena ß, lo que origina una HGB anormal llamada S' en lugar de la HGB A normal. El estudio de los padres de un niño con drepanocitosis revela que hasta 40% de su hemoglobina es anormal; el resto sigue siendo HGB A. Los padres, por tanto, poseen un gen normal para HGB A y otro responsable de la síntesis de S (AS).

Este gen es autosómico y su herencia sigue un patrón mendeliano común y corriente; sin embargo, el hecho que el paciente heterozigoto (AS) tenga niveles importantes de HGB S, indica que el gen se comporta como codominante1,6.

FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

La sustitución de un aminoácido genera cambios profundos en la solubilidad molecular de la HGB. Las soluciones de HGB S, cuando la oxigenación es completa, son iguales a las normales; sin embargo, cuando se deoxigenan se produce un aumento marcado en la viscosidad con disminución de la solubilidad, lo que indica polimerización de la HGB; el cambio físico depende de la formación de fibras polarizadas o tactoides largas y rígidas que se organizan en paralelo, y esto se refleja en el aspecto de los eritrocitos que adoptan el tipo falciforme (en hoz). Estas células pueden cambiar de forma, según el grado de oxigenación (reversibles), hasta que llegan a ser irreversibles, muy densas, como las que se ven en los casos típicos de la enfermedad homozigota. Tales eritrocitos tienen contenido bajo de K, concentraciones altas de Na y Ca, agotamiento de ATP y del agua con HGB concentrada1,6.

Las pruebas de filtro (tamizaje) para buscar las células falciformes son muy sencillas, especialmente la preparación de drepanocitos con metabisulfito; el diagnóstico se debe confirmar por electroforesis de HGB en pH alcalino; ocasionalmente se requerirá electroforesis en pH ácido para combinaciones con otras HGB, o cuantificación de HGB fetal y A2 cuando hay talasemia asociada. Siempre que se encuentra un caso índice (de hecho se debería hacer prueba de drepanocitos a todo niño de raza negra) es conveniente practicar electroforesis de HGB a toda la familia o por lo menos prueba de drepanocitos, para la consejería genética apropiada.