La práctica ha demostrado que la evolución a la reabsorción espontánea no es frecuente e inclusive las complicaciones con secuelas, agujeros maculares (35) y déficit visual es mucho mayor que lo reportado por algunos trabajos.
Típicamente el cuadro suele presentarse 4 a 12 semanas después de una cirugía no complicada, siendo el máximo de presentación entre las 4 a 6 semanas (36).
En la etiología del edema macular quístico afáquico se consideran factores mecánicos, fototóxicos e inflamatorios, siendo la inflamación, la vía final para el desarrollo ulterior del edema (37,38). La inflamación producida por la cirugía libera mediadores inflamatorios como prostaglandinas (39) y leucotrieno sintetizados a partir del ácido araquidónico que son los responsables de la ruptura hematoocular interna y externa (40-42). El tratamiento principal habitual de esta entidad está dirigido a inhibir la síntesis de dichos mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de líquido retinal o eliminar posibles tracciones mecánicas que alteren la anatomía normal de la retina.
Existen 4 alternativas para el tratamiento de los pacientes que presentan esta complicación. En la primera alternativa se encuentran los antinflamatorios no esteroideos tópicos como el Diclofenaco sódico, la Indometacina (43) y el Ketorolaco trometamina (44,45) y los corticoides locales, siendo el Acetato de Prednisolona el más utilizado, además de inhibidores de la anhidrasa carbónica como la Acetazolamina (46,47).
Las principales críticas a esta triple terapia son debidas a las recurrencias al suspender o disminuir el tratamiento (48).
Trabajos de autores como Barraquer (49) plantean que el uso de colirios antinflamatorios, desde tiempos antes de la cirugía (semanas) disminuye los riesgos del edema macular quístico pero no está totalmente demostrado y son muy costosos los medicamentos (50-52).
Los corticoides perioculares representan la segunda alternativa cuando han fallado los tratamientos tópicos descritos anteriormente, la droga de elección es la Triamcinolona acetonide en dosis de 40 mg/ml. Una modalidad para el tratamiento del edema macular que no responde a los ya mencionados es el uso de la Triamcinolona intraocular en dosis de 2 a 4 mg colocados en la cavidad vítrea (53-55), constituyendo la tercera variante terapéutica (56).
Una vez agotadas todas las formas de tratamiento médico, existe una opción más que es la vitrectomía (57,58) (cuarta alternativa), que libera adherencias vítreas de estructuras del segmento anterior y del lente intraocular, lo cual conlleva a otra intervención que de hecho desencadena nuevamente la inflamación en las estructuras oculares.
Como puede apreciarse por lo planteado anteriormente, no existe un tratamiento que garantice una solución total de la patología, y en muchas ocasiones es necesario recurrir a una nueva intervención, es por eso que conociendo los efectos terapéuticos de la ultra alta frecuencia y su influencia sobre los estados inflamatorios a nivel celular, decidimos emplear esta terapéutica.
La terapia con campo eléctrico de ultra-altafrecuencia (UHF) es un método curativo mediante el campo eléctrico alterno de frecuencia muy alta, el cual se crea con ayuda de placas condensadoras unidas a un generador de oscilaciones electromagnéticas de UHF (59), equivalente a 40,68 Mega Herz (MHz) con una longitud de onda de 7,37 metros.
Como fundamento del mecanismo de acción del campo UHF está la acción primaria sobre las partículas eléctricamente cargadas (iones, electrones, átomos, moléculas) de las cuales están formados los tejidos del organismo.
La redistribución de los iones de diferentes valores dentro del medio intra y extracelular y todos los tipos de polarización en los tejidos dieléctricos, conforman en la terapia de ultra alta frecuencia el denominado componente de acción "no térmico" o "físico-químico", lo cual ocurre en los tejidos del área de acción de la energía del campo. En los mismos varía la temperatura, la presión osmótica y oncótica, aumenta la cantidad de globulinas y disminuye el contenido de albúminas. Se produce una variación del contenido de aminoácidos, disminuye el coeficiente K/Ca, se activan los fermentos de los tejidos y aumenta la cantidad de hormonas libres. Además ocurre un desplazamiento de la reacción de los tejidos hacia la acidez y aumenta el intercambio de sustancias. Estas modificaciones físico-químicas en los tejidos provocan cambios en la composición sanguínea.
Gracias a la absorción selectiva de la energía del campo eléctrico de ultra alta frecuencia por los tejidos dieléctricos, se pone de manifiesto una acción antinflamatoria efectiva, que se forma fundamentalmente durante las acciones no térmicas y débilmente térmicas del campo eléctrico de ultra alta frecuencia.
Dentro del número de acciones que componen este efecto antiinflamatorio, ocurre un aumento de la actividad vascular y cambios que garantizan el eslabón humoral de la acción terapéutica.
Una de las peculiaridades que distinguen a este medio físico de curación del resto, es la capacidad de provocar una hiperemia profunda, prolongada y persistente. La dilatación de los vasos ocurre al cabo de varios segundos después de que el campo de ultra alta frecuencia actúa. De manera especialmente fuerte se dilatan los capilares cuya holgura se hace 3-10 veces mayor que la magnitud inicial, que se mantiene por espacio de 10-14 días en dependencia de la intensidad de la aplicación (60).
Simultáneamente con la dilatación de los vasos, se acelera la corriente de la sangre en las arterias y el flujo linfático local, mejorando la micro circulación en el foco de lesión. Es necesario afirmar que independientemente del aumento de la permeabilidad de la pared vascular no se observa edema de los tejidos durante la terapia de ultra alta frecuencia. Lo anterior garantiza la penetración en el foco patogénico de sustancias biológicamente activas, como metabolitos, mediadores, fermentos, hormonas y sustancias medicamentosas introducidas en el organismo.
Se produce además una activación de fibroblastos, un aumento en la producción y en la actividad fagocitaria de los leucocitos, de los macrófagos y de las globulinas que participan en los procesos de inmunidad. Se manifiesta la acción hiposensibilizante que estimula los procesos inmunológicos de defensa, lo que en gran medida determina la acción bacteriostática del campo de UHF sobre los microorganismos que se encuentran en los tejidos (61).
Basados en los efectos terapéuticos (antiinflamatorio potente) de la ultra-alta frecuencia (62) que dan respuesta a la fisiopatología de la entidad que nos ocupa y la etiopatogenia de la misma donde predomina la inflamación, así como el impacto social que representa mejorar la visión (63-65) de los pacientes afectos de esta complicación, decidimos realizar el siguiente estudio para evaluar la efectividad de la ultra alta frecuencia sobre los síntomas y signos del edema macular quístico afáquico, con el fin de garantizar a estos pacientes una nueva opción terapéutica.
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en 50 pacientes portadores de edema macular quístico como complicación de la cirugía de catarata provenientes de la consulta de Oftalmología (especialidad de retina) del Hospital "Dr. Carlos J. Finlay, en el período comprendido entre septiembre del 2002 a mayo del 2004, donde se les confirmó el diagnóstico por el examen de fondo de ojo, refracción (Anexo #2), examen biomicroscópico en lámpara de hendidura con lente de contacto de 3 espejos (Goldman) y lente de Rubby, clasificándose en tres categorías de acuerdo a la agudeza visual (AV) obtenida por la cartilla de Sneller en:
Ligero: AV 0.8-0.7
Moderado: AV 0.6-0.2
Severo: AV ≤ 0.1.
A todos los pacientes se les confeccionó en la consulta de Fisioterapia, la planilla de datos generales (anexo #3), así como la planilla de consentimiento informado (anexo #4).
Para la selección de la muestra se siguieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 40 años.
Operados de catarata.
Paciente con déficit visual después de la intervención quirúrgica.
Que esté confirmado el diagnóstico de Edema Macular Quístico.
Que el paciente no sea portador de otras enfermedades oftalmológicas.
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 40 años.
Pacientes con antecedentes de trauma ocular.
Embarazada.
Pacientes que no cooperen.
Criterios Éticos:
Se les explicó a los pacientes el procedimiento a emplear y se realizó la firma del acuerdo de su inclusión.
A todos los pacientes se les indicó ultra-altafrecuencia (40,68 MHz) con el equipo UVCH-66 de fabricación rusa, aplicándolo con electrodo único (conductor con circuito sintonizado), sobre el ojo afecto con el paciente sentado (anexo #5), a una potencia de 20 watt (atérmica) por espacio de 10 minutos de tratamiento de lunes a viernes, para un total de 10 sesiones iniciales y hasta 20 sesiones acorde al examen oftalmológico, después de la décima sesión.
Para la evaluación de los resultados finales del estudio los pacientes se clasificaron en:
Mejorado: agudeza visual mejora 2 o más líneas en la cartilla de Sneller.
Igual: agudeza visual sin cambios o que mejora menos de 2 líneas en la cartilla de Sneller.
Empeorado: agudeza visual peor que al comienzo del tratamiento.
Los datos se procesaron por computadora utilizando el Sistema Microsoft Office con el Programa EXCEL. Se utilizaron las pruebas estadísticas de Chi-cuadrado, ANOVA, Prueba t y Correlación y Regresión lineal simple con un nivel de significación del 5%. La prueba del Chi-cuadrado se utilizó para precisar relación entre variables; la prueba ANOVA (Análisis de Varianza) se utilizó para comparar más de dos medias aritméticas; la Prueba t se utilizó para comparar dos medias aritméticas y la correlación y regresión lineal simple para determinar la existencia o no de esa relación entre la agudeza visual antes y después del tratamiento. Los resultados se presentaron en tablas estadísticas.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
En nuestro universo de estudio el 58 % de los pacientes pertenecían al sexo masculino. La edad predominante fue la comprendida entre 61 y más años (74 %), siguiéndole con un 18 % el grupo de 51 a 60 años (Tabla #1). De acuerdo a la literatura revisada, esta patología afecta por igual a ambos sexos, y la edad para la fecha de la extracción de la catarata, no constituye un factor a tener en cuenta. (65,66)
TABLA # 1: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según edad y sexo.
Grupos de Edad (en años) |
| FEMENINO | TOTAL | |||
Número | % | Número | % | Número | % | |
40 – 50 | 3 | 10.3 | 1 | 4.8 | 4 | 8.0 |
51 – 60 | 6 | 20.7 | 3 | 14.3 | 9 | 18.0 |
61 y más | 20 | 69.0 | 17 | 80.9 | 37 | 74.0 |
TOTAL | 29 | 58.0 * | 21 | 42.0 * | 50 | 100.0 |
Nota: * Porcentaje calculado del total de la fila. El resto de los porcentajes calculados del total de la columna.
En ambos sexos se observa una distribución similar por grupos de edades. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (x2=0.989; p>0.05), por lo que la muestra estudiada fue homogénea en edad y sexo.
En nuestro estudio (Tabla #2), las dos quintas partes de los pacientes no presentaron enfermedades de base asociadas, del 58% que presentaba enfermedad de base, la más frecuente fue la hipertensión arterial (36%), seguida de la diabetes mellitus con un 22%.
TABLA #2: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según Enfermedad de Base.
Enfermedad de Base | Cantidad | % |
Hipertensión arterial | 18 | 36.0 |
Diabetes Mellitus | 11 | 22.0 |
Sanos | 21 | 42.0 |
TOTAL | 50 | 100.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
La literatura consultada reporta un mayor número de pacientes con Diabetes Mellitus asociados a esta complicación postoperatoria (67,68), sin embargo, la muestra estudiada fue insuficiente para establecer diferencias estadísticamente significativas entre estas categorías (X2 = 2.208; p > 0.05).
Al analizar la tabla #3 vemos que la sintomatología predominante en los pacientes estudiados fue la disminución de la agudeza visual (100%), el lagrimeo (82%) y la fotofobia (70%), presentándose además en el 58% de los pacientes, sensación de peso ocular.
En cuanto a la sintomatología, en la literatura consultada encontramos que la disminución de la agudeza visual a menudo se acompañaba de irritación del ojo y fotofobia (69,70), no reportándose el lagrimeo ni la sensación de peso ocular encontrada en nuestro universo de estudio.
TABLA #3: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según síntomas al inicio del tratamiento.
Síntomas | Número | % |
| 50 | 100.0 |
Lagrimeo | 41 | 82.0 |
Fotofobia | 35 | 70.0 |
Sensación de peso ocular | 29 | 58.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
Nota: Porcentaje calculado del total de pacientes (50).
La cantidad de sesiones que fue necesario aplicar para alcanzar la mejoría de los síntomas y signos de la enfermedad (Tabla #4), en el 62% de los pacientes se logró con 10 o menos sesiones, teniendo que aplicar entre 11 a 20 sesiones al 38% de ellos para alcanzar resultados positivos. Subjetivamente los pacientes plantearon mejoría en diferentes momentos del tratamiento, 3 de ellos entre la 1ra y 5ta sesión, 28 entre la 6ta y la 10ma sesión.
TABLA #4: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según Sesiones de tratamiento con ultra-altafrecuencia.
Sesiones de tratamiento | Número | % |
1 – 5 | 3 | 6.0 |
6 – 10 | 28 | 56.0 |
11 – 15 | 8 | 16.0 |
16 – 20 | 11 | 22.0 |
TOTAL | 50 | 100.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
Cuando analizamos la relación entre la cantidad de sesiones que fue necesario aplicar para lograr una mejoría de la agudeza visual según la enfermedad de base(Tabla #5), podemos observar que el 95% de los pacientes con edema macular quístico afáquico sin enfermedad de base, requirieron entre 1 y 10 sesiones de tratamiento, mientras que los que presentaban Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus requirieron entre 11 y 20 sesiones de tratamiento (61% y 64% respectivamente), para alcanzar la mejoría.
TABLA # 5: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según
Enfermedad de Base y Sesiones de tratamiento con ultra altafrecuencia.
| Hipertensión Arterial | Diabetes Mellitus |
| Total | ||||
Número | % | Número | % | Número | % | Número | % | |
| – | – | – | – | 3 | 14.3 | 3 | 6.0 |
6 – 10 | 7 | 38.9 | 4 | 36.4 | 17 | 80.9 | 28 | 56.0 |
11 – 15 | 5 | 27.8 | 2 | 18.2 | 1 | 4.8 | 8 | 16.0 |
16 – 20 | 6 | 33.3 | 5 | 45.4 | – | – | 11 | 22.0 |
TOTAL | 18 | 100.0 | 11 | 100.0 | 21 | 100.0 | 50 | 100.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
Las diferencias observadas son estadísticamente significativas (X2 = 19.849;
p < 0.01), existiendo una relación entre la cantidad de sesiones de tratamiento y la enfermedad de base. Los pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico sin enfermedad de base requirieron significativamente menor número de sesiones de ultra-altafrecuencia que aquellos que la padecen, lo cual puede explicarse por los cambios sistémicos crónicos, sobre todo a nivel ocular y vascular, que producen tanto la Hipertensión arterial como la Diabetes Mellitus. (71-73)
No fue encontrada en nuestro estudio relación entre la edad y la cantidad de sesiones de tratamiento, como puede apreciarse en la tabla #6, en la que en todos los grupos etéreos la mayoría de los pacientes requirieron entre 6 y 15 sesiones de tratamiento.
TABLA #6: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según
Grupos de edad y Sesiones de tratamiento con ultra altafrecuencia.
| 40 – 50 años | 51 – 60 años |
|
| ||||
Número | % | Número | % | Número | % | Número | % | |
| – | – | 1 | 11.1 | 2 | 5.4 | 3 | 6.0 |
6 – 10 | 2 | 50.0 | 4 | 44.5 | 22 | 59.5 | 28 | 56.0 |
11 – 15 | 2 | 50.0 | 2 | 22.2 | 4 | 10.8 | 8 | 16.0 |
16 – 20 | – | – | 2 | 22.2 | 9 | 24.3 | 11 | 22.0 |
TOTAL | 4 | 100.0 | 9 | 100.0 | 37 | 100.0 | 50 | 100.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
Las diferencias observadas entre los grupos de edades no son estadísticamente significativas (X2 = 5.374; p > 0.05), lo que confirma lo expresado anteriormente.
Al igual que con la edad, no existió relación significativa entre el sexo y la cantidad de sesiones de tratamiento, lo que se expone en la tabla #7. Para ambos sexos la mayoría de los pacientes requirieron entre 6 y 10 sesiones de tratamiento (x2=5.769; p>0.05), lo que coincide con la bibliografía consultada, donde se plantea que esta complicación se presenta y evoluciona, con independencia de la edad y el sexo.
TABLA # 7: Pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico según Sexo
y Sesiones de tratamiento con ultra-altafrecuencia.
| Masculino | Femenino |
| |||
Número | % | Número | % | Número | % | |
| 2 | 6.9 | 1 | 4.8 | 3 | 6.0 |
6 – 10 | 19 | 65.6 | 9 | 42.8 | 28 | 56.0 |
11 – 15 | 5 | 17.2 | 3 | 14.3 | 8 | 16.0 |
16 – 20 | 3 | 10.3 | 8 | 38.1 | 11 | 22.0 |
TOTAL | 29 | 100.0 | 21 | 100.0 | 50 | 100.0 |
Fuente: Investigación realizada el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay".
La agudeza visual, síntoma principal y más discapacitante del edema macular quístico afáquico, antes del tratamiento (Tabla #8), en el 38% de los pacientes era igual o menor que 0,1 (severo), un 56% se consideraba moderado por encontrarse de 0,6 a 0,2(de ellos 78,5% agudeza visual ≤ 0.3), y solo el 6% tenía la categoría de leve en la cartilla de Sneller. Después del tratamiento el 32% de los pacientes clasificaron como leves, el 64% pasó a ser moderados(de ellos un 31% con agudeza visual de 0.4 y un 69% con agudeza visual ≥ 0.5) y solo el 4% quedó en la categoría de severos, lo que demuestra la efectividad del tratamiento impuesto en la recuperación de la agudeza visual, tanto en cantidad como en calidad de la misma, lo que fue corroborado al realizar la prueba de Chi- cuadrado en la que se constató que las diferencias observadas son estadísticamente significativas (x2=22.923; p<0.001).
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