Factores determinantes de patogenicidad en relacion a la ecologia de Candida albicans en cavidad bucal. Revisión bibliográfica (página 2)

La presencia de endotoxinas en Candida albicans ha sido propuesta por varios autores (27). Las toxinas producidas por este hongo se pueden dividir en 2 grandes grupos; unas son toxinas de alto peso molecular (Glicoproteina – Canditoxina) y  las otras toxinas de bajo peso molecular (hasta ahora se han aislado 6 tipos diferentes).

Ambos tipos de toxinas, han demostrado efectos tóxicos, influenciando los mecanismos de defensa humoral y celular del huésped (28).

Candida albicans también produce una gran variedad de enzimas extracelulares particularmente proteinasa, que hidroliza las cadenas peptídicas, fosfolipasa que hidroliza fosfoglicéridos y lisofosfolipasa que hidroliza lisofosfoglicéridos (29).

Estas enzimas al ser hidrolíticas, permiten destruir o alterar componentes de la membrana, trayendo como consecuencia la disfunción de la misma. Debido a que las membranas celulares constituidas principalmente por lípidos y proteínas, se concluye que estos elementos se constituyen en blanco de ataques de estas enzimas.

Como evidencia de que la actividad secretora proteolítica, constituye una determinante de patogenicidad, tenemos: La proteinasa es secretada solo por las más patógenas de la especie Candida, siendo albicans la principal patógena y la más proteolítica (8); Candida albicans presenta una actividad proteolítica significativamente mayor, tiene más capacidad letal y de colonización en ratones (30); La habilidad de Candida albicans para secretar proteinasa in-vivo, fue demostrada por la observación de un halo alrededor de las levaduras, que estaban infectando al tejido animal, coloreado con anticuerpos fluorescentes para proteinasa (31)

Samaranayake y cols. (32), demostraron que las condiciones necesarias para la producción, actividad y estabilidad de las proteinasas están presentes en la cavidad bucal, además se sabe muy bien que el pH de la saliva en ciertos pacientes se torna más ácida, como por ejemplo, en pacientes con cáncer o pacientes con alto índice de caries, en estas condiciones se presenta un incremento en el crecimiento de las levaduras, condición que favorece a una mayor actividad enzimática (33).

Existen varios tipos de Fosfolipasas, A, B y C y por último ya ha sido reportada la presencia de Lisofosfolipasa Transacilasa (34, 35).

Samaranayake y  cols. (32), determinaron  la actividad secretora de fosfolipasa en 41 especies aisladas de Candida, 79% de Candida albicans eran productoras de fosfolipasa y ninguna de las otras especies aisladas producían la enzima.

Se le ha atribuido relativa importancia a la presencia de fosfolipasa y lisofosfolipasa en Candida. Por una parte ellas están relacionadas con el control del crecimiento de la levadura y remodelado de la membrana celular parasitada; por otra parte, estas enzimas se relacionan con el mecanismo de invasión tisular del huesped. Se ha sugerido que la contribución más importante radica en la relación de éstas enzimas con la patogenicidad, más que con el control del crecimiento (15).

La mayoría de los mecanismos interactivos parásito-huésped, implican el factor de superficie celular, tanto los proporcionados por el microorganismo o los del huésped, los cuales tienen un efecto en la patogenicidad microbiana.  Smith (36) clasifica la superficie celular microbiana en 5 componentes que contribuyen a la patogenicidad, los cuales son: a. Penetrar al huésped; b. Multiplicación in-vivo; c. Interferencia con las defensas del huésped; d. Especificidad de huésped-tejido y c. Daño al huésped.

Las modificaciones de la superficie celular, reportadas en experiencias "in-vitro" se reflejan "in-vivo", llegándose a la conclusión que los cambios en la superficie celular inducidos en Candida albicans debido a las altas concentraciones de diferentes glúcidos pueden ser muy importantes "in-vivo" por lo que el desarrollo y persistencia del hongo en la microflora bucal de personas con dietas ricas en carbohidratos, están relacionadas con estos cambios (37).

Desde el punto de vista inmunológico, existe evidencia de que la inmunidad celular, específicamente la porción del sistema inmune mediado por células  T, responsable de las pruebas cutáneas tardías  y de defensa contra infecciones micóticas, posee una importancia de primer orden en la resistencia antiinvasión por Candida (10, 38), por lo que la infección candidiásica es más frecuente en sujetos con inmunodeficiencia celular, pero no en pacientes que presentan defectos inmunes humorales, o el sistema inmune mediado por células B (39, 40).

Sin embargo, otros estudios, demuestran que una gran variedad de factores humorales no específicos, inhiben o destruyen este hongo y que el suero humano contiene un factor que aglutina las levaduras. Transferrina y otras sustancias fijadoras del hierro impiden el crecimiento de Candida albicans por competencia del hierro disponible (41).

La IgA secretora, se cree que contribuye a la defensa del huésped contra la candidiasis bucal (42). IgA extraída de saliva normal secretada por parótida, inhibe la adherencia de Estreptococos bucales a las células epiteliales humanas. Esta acción de IgA puede ayudar a regular la población bucal de Candida albicans en sujetos con Síndrome de Sjögrens, que padecen de xerostomia. Candida albicans se ha aislado con mayor frecuencia y  mayor cantidad en estos pacientes (1, 43).

En pacientes con estomatitis protésica, se ha establecido una relación entre el grado de la lesión clínica y los títulos de aglutinación de anticuerpos fluorescentes en el suero del paciente. Esto implica que una infección superficial por Candida albicans, puede inducir a la producción de anticuerpos. Además en candidiasis experimental producida sobre mucosa palatina de monos, los títulos de aglutininas contra este hongo fueron equivalentes a los detectados en pacientes con estomatitis protésica (44).

Davenport y Wilton (45), encontraron una baja incidencia de hipersensibilidad retardada en 45 pacientes que presentaban estomatitis protésica con respecto al grupo control. Se sugirió que pacientes con reacciones dérmicas negativas a extracto de Candida, deben haber adquirido las lesiones debido a que estaba ausente el efecto protector de hipersensibilidad retardada.

Hipersensibilidad celular fue demostrada con menos frecuencia en pacientes con hiperplasia papilomatosa en paladar, sin embargo, ésta hipersensibilidad celular se restauró de una manera consistente después de ser tratada la infección. Esto sugiere que las infecciones crónicas candidiásicas están en relación con una disminución o supresión de la respuesta inmune-celular a Candida albicans y a lo mejor a otros antígenos (46).

El patrón de patogenicidad para candidiasis incluye adherencia, así como, multiplicación en la superficie mucosa, con la consecuente filamentación y formación de tubos germinales en el caso de Candida albicans (1). Este proceso va seguido por  producción de enzimas fosfolipasa y proteinasa, las que producen un daño tisular, penetran y provocan una respuesta inflamatoria en el tejido subyacente (29, 47). Esto debe terminar en una colonización sistémica que depende del estado inmunológico del huésped y de la habilidad microbiana de proliferar y alterar su medio ambiente inmediato, bajo estas condiciones, el daño a los tejidos del huésped se extiende y se establece un dominio del cuadro infeccioso (48).

En 1985, Samaranayake y Mac Farlane (49) proponen una hipótesis de los eventos que permiten la colonización e invasión de Candida, la cual posteriormente fue adoptada por Tomsikova y cols. (50), los posibles eventos secuenciales, tanto para Candidiasis vaginal como bucal serian:

a.       Asegurar el crecimiento, multiplicación y adherencia de Candida a las superficies epiteliales y la producción de ácidos carboxílicos de cadena corta, como producto del metabolismo de los azucares. El ambiente ácido puede influir en el proceso patológico de varias formas:

a.1. Produciendo irritación directa de la superficie mucosa originando inflamación.

a.2. Activando las proteinasas acídicas de Candida, que permitirían la acción sobre la superficie mucosa y clivaje de IgA secretora, que juega un papel importante en prevenir la adhesión de Candida a las células epiteliales.

a.3. Activando la producción de fosfolipasas, que son capaces de destruir las membranas de las células hospederas.

a.4. Favoreciendo el crecimiento de la flora acidúrica inhibiendo así el comensal, que prefiere un medio más neutro. La flora comensal juega un papel importante en la prevención del mecanismo de adhesión de las levaduras a las células epiteliales y además éste ambiente aumenta la adhesión de Candida a las superficies acrílicas de las dentaduras (23).

b. Una vez adherida Candida a la superficie mucosa, se completa el proceso de penetración en las capas superficiales del epitelio, llega a la membrana basal, la cual actúa como filtro, pudiendo en algunos casos permitir la entrada; esto determina que el hongo quede enfrentado a mecanismos de defensa del huesped, como son: Fluidos tisulares, sistema linfático y  células fagocíticas. Una vez que el hongo ha superado el obstáculo del mecanismo fagocitario, es cuando se desarrolla la micosis sistémica (48).

Existen factores predisponentes, bien sea de forma aislada o con mayor frecuencia en conjunto que podrían generar una desestabilización del medio, lo cual aprovecha Candida para intalarse como patógeno (11, 29, 51).

Dentro de los factores de orden general tenemos: a. Enfermedades Sistémicas como Linfomas, Leucemias, Tuberculosis, afecciones endocrinas, SIDA, etc.; b. Factores Nutricionales como hipovitaminosis en especial de A y B12, dietas ricas en carbohidratos y sacarosa, etc.; c. Factores Terapeúticos como antibiotecoterapias prolongadas, corticoterapias prolongadas, etc.; d. Factor Edad, en neonatos por tener un sistema inmune inmaduro al igual que en ancianos (29, 52).

Dentro de los factores de orden local , tenemos por ejemplo los hábitos tabáquicos, radioterapia, enfermedad periodontal, caries, mordisqueo constante de las mejillas y uno de los más importantes, las prótesis mal adaptadas que producen un efecto sobre la mucosa bucal, que puede llegar a constituir lesiones con secuelas no predecibles (3, 40, 52).

Muchos autores coinciden en que la estomatitis producida por la prótesis es infectada secundariamente por el hongo ya que las defensas hísticas locales se alteran, condición que es aprovechada por Candida albicans, para pasar de un estado de comensalismo  a un estado agresivo o patógeno (16, 45,  53, 54, 55, 56, 57, 58).

La prótesis dental, constituye en todo caso  un cuerpo extraño dentro de la boca  y como tal, su adaptación constituye un freno o un factor estimulante para ciertos mecanismos de aceptación de la prótesis sobre la mucosa y la ecobiología de la cavidad bucal (38, 55).

La candidiasis bucal presenta  variantes clínicas, las cuales han sido objeto de diversas clasificaciones, siendo la más frecuente, la propuesta por Lehner (59), que consiste en:

Candidiasis Bucal Aguda à  Seudomembranosa ó Atrófica.

Candidiasis Bucal Crónica à Atrófica ó Hiperplásica (Leucoplasias, Endocrinopatias,      Granulomas, Difusas o Mucocutáneas).

Es muy frecuente observar lesiones producidas por Candida albicans en relación a pacientes edéntulos que usan prótesis (1, 16, 38, 56). En este sentido es importante recordar que el mecanismo etiopatogénico de Candida es el oportunismo, de origen endógeno. Cuando una prótesis está desajustada produce alteración en el tejido que la soporta, lo que se traduce en una disminución de las defensas hísticas locales, situación que aprovecha Candida para instalarse como patógeno sobre añadido a la lesión ya existente (12), las cuales pueden ser:

a.      Estomatitis protésica, que clínicamente se ve como una mácula eritematosa, difusa o definida, en ocasiones puntiforme, situada en mucosa de paladar duro y podría abarcar, la mucosa que tapiza los rebordes alveolares del maxilar superior. (Fig. 1 )

b.      Hiperplasia papilomatosa, clínicamente se observa como una placa eritematosa, con múltiples pápulas que por lo general, abarca la porción central de la mucosa palatina, y puede eventualmente extenderse hacia la zona anterior del borde alveolar. (Fig. 2 )

Ambos tipos de lesiones son asintomáticas, por lo que pasan desapercibidas y por lo general, se detectan al examen clínico. 

4. Conclusión

Por todo lo anteriormente expuesto, es importante que el odontólogo este atento a todos éstos aspectos relacionados a la candidiasis bucal, para al identificarlos, poder así  en muchos casos prevenir o en otros diagnosticar y tratar exitosamente la candidiasis bucal de nuestro paciente.

5. Bibliografía

 1.      Webb, B.C.; Thomas, C.J.; Willcox., M.D.P., Harty, D.W.S.; Knox, K.W. Candida-associated denture stomatitis.Aetiology and management: A review. Part 1. Factors influencing distribution of candida species in oral cavity. Austral. Dent J. 1998; 43 (1): 45-50.

2.      Reichl, R.B. Oral candidiasis an old disease of growing concern. Gen. Dent. 1990; 38(2): 114-20.

3.      Fotos, P.; Vincent, S.; Hellstein, J. Oral Candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 41-9.

4.      Rindum, J.L.; Stenderup, A.; Holmstrup, P. Identification of Candida albicans types related to healthy and pathological oral mucosa. J. Oral Pathol Med 1994; 23: 406-12.

5.      Nolte, W. Microbiología Odontológica. Ed. Interamericana. 4ª Ed. México 1986.

6.      Ellepola, A.N.B; Samaranayake, L.P. The in vitro post-antifungal exffect of nystatin on Candida species of oral origin. J. Oral Pathol Med. 1999; 28: 112-6.

7.      Samson, J. Candidiasis buccales: Epidemiologie diagnostic et traitement. Rev. Mens. Suisse Odontostomat. 1990; 100: 548-59.

8.      Ghannoum, M.A.; Abu-Elteen, K.H. Pathogenecity determinants of Candida. A review. Mikosen. 1991; 33: 543-57.

9.      Ghannoum, M.A.; Radwats. SS. Candida adherence to epithelial cells. Boca Ratón, Florida. CRC. Press. 1990.

10.  Enwonwu, C.; Meeks, V.  Oral Candidiasis, HIV, and Saliva  Glucocorticoids. Am. J. Pathol

      1996; 148: 1313-8.

11.  Mata, M. Candida albicans, saprofito y patógeno de la mucosa bucal. Act. Odont. Venez. 1973; XI: 663-80.

12.  Mata, M. Candidiasis, micosis más frecuente en odontología.   Act. Odont. Venez. 1987; XXI (2): 379-85.

13.  Saltarelli, C.G; Gentile, K.A.; Mancuso, S.C. Hability of Candida strains as influenced by the host. Can. J. Microbiol. 1975; 21: 648-54.

14.  Sobel, J.; Muller, G.; Buckley, H. Critical role of germ-tube formation in the pathogenesis of Candida vaginitis. Infect. Inmu. 1984; 44: 576-80.

15.  Perrone, M. Asociación de papiloma con Candida en lesiones de   cavidad bucal. Trabajo de Ascenso. Facultad de Odontología.  U.C.V. Caracas. 1993.

16.  Budtz-Jorgensen, E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable denture. J. Oral Pathol. 1981; 10: 65-80.

17.  Berdicevsky, H.; Ben-Aryeh, R.; Szargel, R.; Gutman, D. Oral Candida in asymptomatic denture wearers. Int. J. Oral Surg 1980, 9: 113-5.

18.  Williams. D.W.; Potts, A. J.; Wilson, M. J.; Matthews, J. B.;   Lewis, M. A. O. Characterisation of the inflammatory cell inflitrate in chronic hyperplastic candidosis of the oral mucosa. J. Oral Pathol Med. 1997; 26: 83-9.

19.  Holbrook, W.P.; Hjorleifsdottr, D.V. Ocurrence of oral Candida albicans and other yeast-like fungi in edentulous patiens in geriatric units in iceland. Gerodontic. 1986; 2 (5): 153-6.

20.  Marsh, P.; Martin, M. Oral Microbiology. 3ª ed. Chapman y Hall. Londres. 1992.

21.  Sandner, O.; Mata, M. Candida albicans como saprofito de la mucosa lingual. Derm. Venez. 1974, XVI: 60-74.

22.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W. An in-vitro study of the adherence of Candida albicans to acrylic surface. Arch. Oral Biol. 1980 (a), 25: 603-9.

23.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W. Factors affecting the in-vitro adherence of the fungal oral pathogens Candida albicans to the epithelial cells of human origin. Arch. Oral. Biol. 1982; 27: 869-73.

24.  King, R. D.; Lee, J. C.; Morris, L. Adherence of Candida albicans and other Candida species to mucosal epithelial cells. Infect. Inmu. 1980; 27: 667-74.

25.  Kwon-Chung, K.I.; Ichman, D.; Good, C.; Magee, P. I. Genetic evidence for role of extracellular proteinase in virulence of            Candida albiacns Infect. Inmu. 1985; 49: 571-5.

26.  Maibach, H.I.; Kligman, A.M. The biology of experimental human cutaneous moniliasis

     ( Candida albicans). Arch. Dermatol. 1962; 85: 233-57.

27.  Salvin, S. B. Endotoxin in pathogenic fungi. J. Inmunol. 1952; 69:89-99.

28.  Iwata, K. Fungal toxins as a parasitic factor reponsable for the stablishment of fungal infections. Mycopathol. 1979; 65: 141-54.

29.  Edgerton, M. Myeloperoxidase deficiency associated with atypical oral candidiasis: a clinical report. J Prosthet Dent. 1999; 82: 263-5.

30.  Ghannoum, M.A.; Abu-Elteen, K.H. Correlative relationship between proteinase production, adherence and pathogenecity of various strains of Candida albicans. J.Med. Vet.Mycol. 1986; 24: 407-13.

31.  Mac Donald, I.; Odds, E.C. Inducible proteinase of Candida albicans in diagnostic serology and in the pathogenesis of sistemic candididiosis. J. Med. Microbiol. 1980; 13: 423-35.

32.  Samaranayake, L.P.; Hughes, A.; Mac Farlane, T.W. The proteolytic potential of Candida albicans in human saliva supplemented with glucoce. J. Med. Microbiol. 1984(a); 17: 13-22.

33.  Shipman, B. Clinical evaluation of oral candida in cancer chemotherapy patients. J. Prosthet. Dent. 1979; 15: 89-9.

34.  Pugh, D.; Cawson, R. A. The cytochemical localization of phopholipase A and lysophospholipase in Candida albicans. Sabouraudia. 1975; 13: 110-5.

35.  Banno, Y.; Yamada, T.; Nozawa, Y. Secreted Phospholipases of dimorphic fungus, Candida albicans, separation of three enzymes and some biological propoties. J. Med. Vet. Mycol. 1985; 23: 47-54.

36.  Smith, H. Microbial surfaces in relation to pathogenecity. Bacteriol. Rev. 1977; 41: 475-500.

37.  Kennedy, M.J.; Sandin, R.I. Influence of growth conditions on Candida albicans adhesion hidrophobicity and cell wall ultraestructure. J. Med. Vet. Mycol. 1988, 26: 79-92.

38.  Webb, B.C.; Thomas, C.J.; Willcox., M.D.P., Harty, D.W.S.; Knox, K.W. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: A review. Part 2. Oral diaseases caused by candida species. Austral. Dent J. 1998; 43 (3): 160-6.

39.  Lazarde, J.; Mazzali De Ilja, R.; Perrone M. Estudio sobre  la   transmisión de Candida albicans entre parejas conyugales ( Venezuela). Act. Odont. Venez. 1990; 28: 41-6.

40.  Deslauriers, N.; Coulombe, C.; Carré, B.; Goulet, J.P. Topical application of a coticosteroid destabilizes the host-parasite relation ship in an experimental model of the oral carrier state of Candida albicans. FEMS.Inm. Med. Microb. 1995; 11: 45-56.

41.  Myrvick; Peasal, N.N.; Weiser. Bacteriología y Micología Médica Edit. Interamericana. México. 1977.

42.  Bercier, J.G., Al-Hashimi, I.; Haghighat, N.; Ress, T.D.; Oppenheim, F.G. Salivary histatins in patients with recurrent oral candidiasis J. Oral Pathol Med. 1999; 28: 26-9.

43.  Tapper-Jones, L.; Aldred, M. J.; Walker, D. M. Prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in Sjogrens Syndrome. J. Clin. Path. 1980; 33: 282-7.

44.  Buditz-Jorgensen, E. Denture stomatitis V. Candida agglutinins in human sera. Acta Odont. 1972; 30: 313-25.

45.  Davenport, J.C.; Wilton, J.M. Incidence of imediate and delayed hypersensitivitys to Candida albicans in denture stomatitis. J. Dent. Res. 1971; 50: 892-5.

46.  Lewis, M.A. Samaranayare, L.P.; Lamey, P. Diagnosis and treatment of Oral Candididiosis J. Oral Maxilofac. Surg. 1991; 49: 996-1002.

47.  Evans, Z.A. Tissue responses to the blastospore and hiphae of Candida albicans in the mouse. J.Med. Microbiol. 1980; 14: 406-14.

48.  Ghannoum, M.A. Mechanism potentiating Candida infection. A review Mycoss. 1988; 31: 543-7.

49.  Samaranayake, L.P.; Mac Farlane, T.W. Hypothesis on the role of dietary carbohydrates in the pathogenesis of oral candidiosis. Microbiol. Let. 1985; 27: 1-5.

50.  Tomsikova, A.; Kostal, L.; Novaskova,D. The role ofadherence of Candida species in the pathogenesis of vaginal and oral candidiasis Mykosen. 1986; 30: 74-85.

51.  Cardozo, E. Estudio de la efectividad de la anfotericina B tópica en pacientes con estomatitis protésica. Trabajo de Ascenso. Facultad de Odontología. UCV. Caracas. 1993.

52.  Kulak, Y.; Arikan, A. Kazazoglu, E. Existence of Candida albicans and microorganism in denture stomatitis patients. J. Oral Rehab. 1997; 24: 788-90.

53.  Calavaris, C.J: Pathologic condiderations associated with partial denture. Dent. Clinic. of Nort Am. 1973; 17: 585-600.

54.  Mohssen, G.; Graser, C.; Zander, M.A.  The efficacy of denture cleansing agents. J. Prost. Dentist. 1982; 48(5): 515-20.

55.  Avila de Salcedo, M.C. Análisis de la flora bacteriana en pacientes con dientes naturales y en pacientes portadores de prótesis total. Trabajo de Ascenso. Facultad de Odontología.

     U.C.V Caracas 1984.

56.  Iacopino, A.; Wathen, W. Oral Candidal infection and denture stomatitis: A compresive review. J.A.D.A. 1992, 123:46-51.

57.  Allen, C.M., Diagnosis and managing oral Candidiasis J.A.D.A 1992,123:77-82.

58.- Jeganathan, S. Denture stomatitis  a reveiw of the aetiology diagnosis and managment.

       Aust. Dent. J. 1992.

Mata de Henning, M,; Perrone, M. –

Instituto de Investigaciones Odontológicas Dr, Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología ,  UCV.