Acidos grasos. Omega-3

Introducción

Las grasas constituyen uno de los componentes más importantes del reino animal y vegetal. Dentro del reino animal se les encuentra formando grandes vacuolas en el citoplasma de las células adiposas localizadas en el tejido subcutáneo y visceral, y en el reino vegetal, en las semillas y flores de numerosas plantas.

En el hombre sirven como fuentes de energía y se distribuyen en 3 regiones del cuerpo; la gluteofemoral, la subcutánea y la intraabdominal, esta última caracteriza a la obesidad como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Las grasas están compuestas por monoglicéridos, diglicéridos y triglicéridos y estos a su vez están constituidos por una molécula de glicerol a la que se unen 1, 2 o 3 ácidos grasos (AG). Los fosfolípidos y los ésteres del colesterol también contienen AG.

Los AG son un grupo de compuestos orgánicos formados por una cadena hidrocarbonada y un grupo carboxílico que son los que les confieren las propiedades físico-químicas a las grasas. Los AG presentes en los seres vivos poseen en su mayoría un número par de átomos de carbono y se clasifican en: saturados, cuando no tienen dobles enlaces e insaturados, cuando tienen dobles enlaces, estos últimos pueden ser monoinsaturados o poliinsaturados, según presenten uno o varios dobles enlaces.

Un ácido graso es una biomolécula orgánica de naturaleza lipídica formada por una larga cadena hidrocarbonada lineal, de número par de átomos de carbono, en cuyo extremo hay un grupo carboxilo. Cada átomo de carbono se une al siguiente y al precedente por medio de un enlace covalente sencillo o doble. Al átomo de su extremo le quedan libres tres enlaces que son ocupados por átomos de hidrógeno (H3C-). Los demás átomos tienen libres dos enlaces, que son ocupados igualmente por átomos de hidrógeno (… -CH2-CH2-CH2- …).

En general (aunque a veces no), podemos escribir un ácido graso genérico como R-COOH, en donde R es la cadena hidrocarbonada que identifica al ácido en particular. Los ácidos grasos forman parte de los fosfolípidos y glucolípidos, moléculas que constituyen la bicapa lipídica de todas las membranas celulares. En los mamíferos, incluido el ser humano, la mayoría de los ácidos grasos se encuentran en forma de triglicéridos, moléculas donde los extremos carboxílico (-COOH) de tres ácidos grasos se esterifican con cada uno de los grupos hidroxilos (-OH) del glicerol (glicerina, propanotriol); los triglicéridos se almacenan en el tejido adiposo (grasa).

Se llaman ácidos grasos esenciales a algunos ácidos grasos, como el linoleico, linolénico o el araquidónico que el organismo no puede sintetizar, por lo que deben obtenerse por medio de la dieta.

Tanto la dieta como la biosíntesis suministran la mayoría de los ácidos grasos requeridos por el organismo humano, y el exceso de proteínas y glúcidos ingeridos se convierten con facilidad en ácidos grasos que se almacenan en forma de triglicéridos.

No obstante, muchos mamíferos, entre ellos el hombre, son incapaces de sintetizar ciertos ácidos grasos poliinsaturados con dobles enlaces cerca del extremo metilo de la molécula En el ser humano es esencial la ingestión de un precursor en la dieta para dos series de ácidos grasos, la serie del ácido linoleico (serie ?-6) y la del ácido linolénico (serie ?-3).

Ácidos grasos insaturados

Los AG insaturados pueden ser clasificados de varias maneras. La de mayor utilidad por su significación patogénica en la aterosclerosis es aquella que los agrupa por el número del carbono donde se ubica el primer doble enlace, antecedido por la letra griega omega (w). Así se identifican los AG omega-9 (w9) como el oleico presente en grasas vegetales y animales, los omega-6 (w6), cuyo principal representante es el linoleico presente en los aceites vegetales, y los omega-3 (w3) cuyo AG principal es el a-linolénico presente en los aceites marinos y en algunos aceites vegetales.

Los AG insaturados pueden ser cis o trans, en dependencia de la configuración espacial que adopten. La forma cis se produce cuando los 2 carbonos del doble enlace se sitúan espacialmente del mismo lado y los trans cuando los carbonos están situados en dirección opuesta.

Los AG trans se conforman como consecuencia del calentamiento o la hidrogenación de los AG y ostentan el mismo poder aterogénico que los AG saturados. Las margarinas obtenidas por hidrogenación de aceites vegetales o marinos pueden contener AG trans, condición que debe aparecer en las etiquetas de los envases de estos productos. Los AG cis no son aterogénicos.

El ácido a-linolénico (ù3) no puede obtenerse de la dieta, pero de él derivan los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) que se encuentran en los pescados de aguas profundas llamados pescados de carne azul. Las especies más ricas en AG w-3 (EPA/DHA) por cada 100 g de pescado crudo son: 9 sardina – 3,3 g; macarela -2,5; arenque- 1,7; anchoa- 1,4; salmón- 1,4 y sable -1,4.

Los concentrados de aceites de pescado con mayor contenido en EPA/DHA por cada 100g de aceite son: promega- 44,2 g; MaxEPA.29, 4; aceite de salmón .19, 9; aceite de hígado de bacalao. 18,5 y aceite de arenque .11, 4.

El consumo de pescados de carne azul disminuye la incidencia de cardiopatía isquémica. Dyerberg fue el primero en reportar esta asociación tras sus observaciones de los esquimales, quienes ingieren en promedio 7 g/d de EPA, mientras los daneses consumen menos de 0,1 g/d. La prevalencia de cardiopatía isquémica en los esquimales es la quinta parte de la de los daneses.

Desde entonces se ha recomendado incrementar el uso de pescado en la dieta en sustitución de las carnes rojas. Sin embargo, la multiplicidad de cambios producidos por los AG w -3 en el metabolismo lipídico y glucídico, en las funciones de las membranas celulares, en los mecanismos trombogénicos y en la respuesta inmune e inflamatoria 12 han hecho necesario revisar el balance beneficio-perjuicio que estas sustancias pudieran provocar y establecer recomendaciones dentro de las estrategias propuestas para reducir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Ácidos grasos Omega-3 en la diabetes

La relación entre diabetes mellitus y aceites de pescado fue señalada por Sagild, Kromann y otros, quienes observaron en los esquimales una menor incidencia de cardiopatía isquémica y diabetes que en la población danesa. Por otra parte, han suscitado gran interés los efectos de los AG w-3 en los diabéticos porque esta enfermedad se asocia, frecuentemente a dislipidemias y a un mayor riesgo de aterosclerosis, con frecuencia se prescriben los ácidos grasos w 3 en la diabetes y las dislipidemias.

Se han reportado múltiples investigaciones en diabéticos y no diabéticos, en las cuales se ha evaluado el efecto que los AG w-3 producen sobre la glucemia.

Aunque no todos los resultados concuerdan, existe en la actualidad suficiente información para hacer algunas consideraciones.

Glauber y otros reportan en 6 hombres de edad media con diabetes tipo 2, efectos deletéreos sobre el control glucémico después de 1 mes de la administración suplementaria de 5,5g de AG ù -3 en forma de aceite de pescado concentrado (MaxEpa). Resultados similares han sido reportados por Friday y otros. En un estudio comparativo con gliburide en diabéticos tipo 2, los 8g diarios de AG ù -3 durante 4sem incrementaron significativamente la glucemia en ayunas.

En un interesante meta-análisis de 26 estudios publicados entre los años 1984 y 1993, Friedberg y otros, encuentran en diabéticos tipo 1 disminución significativa de la glucemia en ayunas, mientras en diabéticos tipo 2, una ligera elevación estadísticamente no significativa. Estos autores estiman que en las revisiones del tema se tiende a exagerar los efectos adversos de la administración de aceites de pescado sobre el control glucémico. En este meta-análisis se recogen ensayos muy variables en número de pacientes, duración del tratamiento y dosis diaria de EPA/DHA. Estos resultados han sido confirmados en 2 recientes ensayos aleatorizados, a doble ciegas y controlado con grupo placebo.

Eslandrit y otros reportan en 28 individuos hipertrigliceridémicos no diabéticos sometidos a bypass coronario, menor reducción de la glucemia en ayunas en el grupo tratado con 3,4 g/d de AG w-3 durante 6 meses, que en el grupo control. En otro ensayo efectuado en sujetos no diabéticos con hiperlipidemia combinada, tratados con 3,4 g/d no se afectó la glucemia, la insulinemia ni la proinsulinemia en ayunas en relación con los valores basales.

El efecto de los AG w-3 en la insulinorresistencia fue evaluado por Rivellese y otros, quienes reportan no deterioro del control glucémico ni mejoría de la resistencia a la insulina en diabéticos tipo 2 que recibieron 2,7 g/d de EPA/DHA; Berry concuerda con eso y añade que neutraliza la hipertrigliceridemia, la hipertensión y la ganancia de peso asociadas a este síndrome. Resultados similares obtienen Fasching y otros con la administración diaria de 3,8/2,5 g de EPA/DHA.25 Dos estudios recientes corroboran estos resultados: Los AG w -3 no modifican la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, pero inhiben la gluotrosisis y la secreción de insulina y aumentan la producción hepática de glucosa.

También se ha señalado que los aceites de pescado pueden aliviar los efectos negativos que producen los productos finales de la glucosilación avanzada sobre la relajación del endotelio, mediada por el óxido nítrico.

La administración de concentrados de aceites de pescado (EPA/DHA) como suplemento dietético en los diabéticos dependerá de la dosis diaria del mismo, se ha señalado que dosis elevadas (7,5 g/d) elevan la glucosa en ayunas mientras dosis bajas (4g/d) no la modifican, mientras hay quienes proponen su uso sólo en diabéticos con hipertrigliceridemia.

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el concentrado de aceite de pescado en la dieta de los pacientes diabéticos con severa hipertrigliceridemia debe hacerse con supervisión médica y dietética y no debe establecerse como una recomendación a diabéticos en general.

En resumen, el consumo de pescado fresco se recomienda en la preparación de una dieta antiaterogénica, tanto en diabéticos como en no diabéticos y no deben extrapolarse sus beneficios a la administración de concentrados de EPA/DHA, estos estarán indicados preferiblemente en diabéticos hipertrigliceridémicos, sin estar formalmente excluidos de sus beneficios los diabéticos no hipertrigliceridémicos, en dosis no mayores de 3 g diarios y bajo control de la glucemia en ayunas.

Ácidos grasos Omega 3 y lípidos plasmáticos

Desde los estudios de Kinsell, Keys, Ahrens y otros se conoce la influencia que el tipo de grasa de la dieta produce sobre el otrosesterol plasmático, no así sobre las lipoproteínas. Sin embargo, el efecto de los AG w -3 sobre los lípidos y lipoproteínas plasmáticas adquirió relevancia a partir de los trabajos de Dyerberg en los esquimales a quienes encontró niveles de otrosesterol y triglicéridos del 20 y 60%, respectivamente menores que en los daneses, y lo relacionó con la marcada diferencia en el consumo dietético de pescado.

Los AG w-3 disminuyen las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc) y los triglicéridos del plasma, tanto en sujetos normales35 como en los hipertrigliceridémicos y suprimen la lipemia postprandial representada por los quilomicrones remanentes, tanto para las dietas ricas en grasa como para las ricas en carbohidratos, consideradas aterogénicas. Los efectos sobre las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) son variables. La HDLc generalmente no cambia. Este efecto es dosis dependiente en relación con los TG y con las VLDLc Se han reportado incrementos de la HDL a expensas de la fracción HDL2.

La reducción de la hipertrigliceridemia será mayor, cuanto mayor sea el nivel basal de triglicéridos, tanto cuando se administran dosis bajas de AG w-3 durante largo tiempo como cuando se ofrece una dosis única muy alta. Por otra parte se ha reportado reducción de lipoproteína(a) [Lp(a)] en pacientes sometidos a dieta rica en AG w-3 durante 6 meses.

El mecanismo por el cual los AG w-3 reducen la hipertrigliceridemia es múltiple: la reducción de la síntesis hepática de TG, incremento de su aclaramiento plasmático y a través de los receptores activadores de la proliferación de peroxisomas (PPAR). La ligera elevación de las LDL con AG w-3 parece estar relacionado con la más rápida convertibilidad de las VLDLc a LDLc, lo que ha sido probado en cerdos pequeños, pero no en seres humanos.

Aparentemente, los AG w-3 producen una partícula de VLDL más pequeña que es más susceptible de convertirse en LDLc No se conoce el mecanismo por el cual ocurre la reducción o no modificación de las HDLc y se sugiere que en parte depende de la dosis, la reducción es mayor a dosis mayores.

Ácidos grasos Omega-3 en la hipertensión arterial

Los efectos de los AG w-3 en pacientes hipertensos han sido estudiados en varios ensayos clínicos en los que se han observado reducciones de la presión arterial, tanto la sistólica como la diastólica y la presión arterial media, se han utilizado tanto concentrados de EPA/DHA en dosis entre 3 y 4g diarios como con raciones de pescado, en períodos que oscilaron entre 4 sem y 1 año. Se han administrado dosis más altas (6,6g/d) sin observarse efectos sobre el diámetro luminal y el porcentaje de estenosis medido por angiografía coronaria.

Aunque los AG w-3 reducen la presión arterial moderada, en ocasiones sólo asociados a cambios en el estilo de vida, se ha señalado que en algunos individuos aumenta el riesgo de apoplejía por hipertensión arterial por el consumo de aceites de pescado concentrados, provocado por una respuesta vasopresora exagerada mediada por catecolaminas.

En los meta-análisis de Apple, Morris y otros, en los que se agruparon 17 y 31 ensayos, respectivamente, estos autores concluyeron que el suplemento dietético con AG w-3 tiene un efecto hipotensor en pacientes hipertensos. Ellos encontraron que la reducción de la tensión arterial puede ser en el orden de -3/-1,5 (TAS/TAD), en uno de ellos observaron un efecto dosis-respuesta con reducciones de -1,3/-0,7 con dosis <3g/d, -2,9/-1,6 con dosis de 3,3.7g/d y -8,1/-5,8 con dosis de 15g/d.

Se ha sugerido que el aceite de pescado produce incremento de la compliance arterial y de la respuesta de los barorreceptores, además de una mayor producción de eicosanoides vasodilatadores y antiagregantes.

Los AG w-3, contenidos en los concentrados de aceites de pescado, pueden usarse en dosis menores de 3g diarios como terapéutica coadyuvante a los fármacos hipotensores para reducir los niveles de presión arterial en personas hipertensas. Aunque el incremento dietético del pescado de carne azul supera estos beneficios.

Ácidos grasos Omega-3 en la hemostasia

Un estudio en La Habana(Cuba) que involucró más de 15 000 participantes, evaluó el efecto de los w-3 sobre varios factores hemostáticos y encontró una relación inversa entre el consumo y el fibrinógeno, factor VIII y factor de Von Willebrand y asociación positiva con la proteína C reactiva, sin embargo, en otro estudio de 120 pacientes con claudicación intermitente seguidos por 2 años no se encontró diferencia entre los grupos que usaron w-3 y placebo con respecto a la viscosidad plasmática, hematócrito, fibrinógeno, dímero D y factor de Von Willebrand. El efecto mejor demostrado de los w-3 en la hemostasia, modula la respuesta vascular y plaquetaria ante daños bioquímicos o físicos y disminuye la agregación de estas últimas por varios mecanismos: modulación de la síntesis de prostaglandina plaquetaria, inhibición de la respuesta proliferativa vascular mediada por macrófagos o citoquinas e incrementa la actividad del factor relajante del endotelio, todo esto básicamente por la sustitución de ácido araquidónico por EPA y DHA en los fosfolípidos de membrana.

No hubo diferencias en la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) entre individuos que consumieron w 3 y los que consumieron placebo, en un estudio realizado con 224 hombres de edad media no fumadores y saludables. En una revisión de 17 estudios que incluyeron 935 participantes, sólo en 2 de ellos se demostró aumento de la actividad del PAI-1 atribuible al suplemento de w 3, por lo que no hay evidencias concluyentes de un efecto desfavorable al respecto.

Por tanto, con el suplemento parece haber una reducción de algunos factores hemostáticos y de la actividad protrombótica del plasma; sin embargo, se ha detectado un incremento de la actividad proinflamatoria expresada por aumento de las moléculas de adhesión e-selectina y la molécula de adhesión celular vascular-1, resultado del incremento de la peroxidación lipídica, así como también se ha comprobado incremento de la IL6 y TNF-alfa, lo cual aumenta la actividad proinflamatoria.59 No se han encontrado efectos diferentes de los w -3 sobre el factor VII y la homocisteína entre grupos con w -3 y placebo.

Otros efectos de los ácidos grasos Omega-3

A los ácidos grasos w-3 se les han atribuido efectos antiarrítmicos62 porque indicados a cardiópatas se reduce el riesgo de paro cardíaco. Por otra parte, su consumo disminuye el riesgo de cáncer de mama y colon. Se ha observado un incremento de la actividad de aminotransferasa sérica durante el suplemento de aceites de pescado así como efecto antiinflamatorio de las vías aéreas.Se relacionan con la aterosclerosis no sólo por las modificaciones que producen sobre las lipoproteínas del plasma, sino que lo hacen además mediante otros factores que intervienen en los cambios estructurales que ocurren en la pared arterial como en las citoquinas, los leucotrienos, los factores activadores y los relajantes, radicales libres y otros.

En conclusión, la ingestión de pescados de carne azul constituye una recomendación dietética tanto para la población general como para quienes padecen de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemias.

El consumo de concentrados de aceites de pescado que contienen hasta 3g diarios EPA/DHA, mejora la hipertrigliceridemia de los diabéticos y la de los no diabéticos y reduce la hipertensión arterial sistólica y diastólica en hipertensos. El consumo de altas concentraciones de EPA/DHA por un largo período puede conducir a hipervitaminosis A o D, así como elevar la glucemia en diabéticos, la presión arterial en hipertensos susceptibles y las LDLc

Adicionalmente, los AG w -3 disminuyen la agregación plaquetaria y reducen la síntesis de mediadores químicos de la inflamación que intervienen en la formación de la placa de ateroma. Por tanto se recomienda primero, el consumo de pescados de carne azul 2 o 3 veces por semana en sustitución de alimentos que contienen grasas saturadas y la administración de concentrados de aceites de pescado pueden indicarse sólo a dosis bajas.

Se exponen a continuación algunas de las conclusiones sobre su uso dadas en la Biblioteca Cochrane, para algunas áreas de la salud en las que se ha investigado.

• Diabetes mellitus tipo 2: La administración de suplementos AGPI omega-3 para diabetes tipo 2 disminuye los triglicéridos y el colesterol VLDL, pero puede aumentar el colesterol LDL (aunque los resultados no fueron significativos en subgrupos) y no posee ningún efecto estadísticamente significativo en los controles glucémicos o en la insulina en ayunas. Se necesitan ensayos que midan como variables principales de resultado eventos vasculares o muerte.

• Enfermedad de Crohn : Los ácidos grasos omega 3 son seguros y pueden ser efectivos para el mantenimiento de la remisión en la EC cuando se administran en cápsulas con cubierta entérica. Sin embargo, no hay suficientes datos para recomendar el uso sistemático de los ácidos n-3 para el mantenimiento de la remisión en la EC. El número pequeño de pacientes en los estudios incluidos justifica la realización de más estudios clínicos aleatorizados de mayor tamaño.

• Colitis ulcerosa: No existen pruebas a favor del uso de ácidos grasos omega-3 para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa. Se justifica la realización de estudios adicionales sobre las cápsulas de cubierta entérica.

• Claudicación intermitente: Los ácidos grasos omega-3 parecen tener beneficios hematológicos limitados en las personas con claudicación intermitente, pero no hay pruebas de una mejora sistemática en las medidas de resultado clínicas, que constituyen las medidas de resultado primarias de esta revisión (calidad de vida, hallazgos angiográficos). La administración de suplementos también puede tener efectos adversos como el aumento en los niveles de colesterol total y LDL. Se necesita investigación adicional en este tema para evaluar los efectos a corto y a largo plazo sobre las medidas de resultado clínicamente más pertinentes.

• Prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares: No está claro si el consumo de ácidos grasos omega-3 en la dieta o como suplementos altera la mortalidad total, los eventos cardiovasculares combinados o los casos de cáncer en las personas con (o en alto riesgo de presentar) enfermedades cardiovasculares, o en la población general. No existen pruebas para recomendar que las personas dejen de consumir aquellas fuentes ricas en ácidos grasos omega-3, pero se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para confirmar el efecto protector de los ácidos grasos omega-3 en la salud cardiovascular.

• Fibrosis quística: Aunque las pruebas son insuficientes para establecer conclusiones firmes o recomendar el uso sistemático de los suplementos de ácidos grasos omega-3 en pacientes con fibrosis quística, esta revisión halló que dichos suplementos pueden proporcionar algunos beneficios con relativamente pocos efectos adversos. Esta revisión destacó la ausencia de datos para muchos de los resultados con probabilidad de ser significativos para las personas en tratamiento o que están tomando decisiones sobre el mismo acerca de la fibrosis quística. Se necesita un estudio controlado amplio, a largo plazo, multicéntrico y aleatorio para determinar si existe un efecto terapéutico significativo y para evaluar la influencia en la gravedad de la enfermedad, la dosis y la duración del tratamiento. Los investigadores futuros deben tener en cuenta la necesidad de enzimas pancreáticas adicionales.

• Trastorno bipolar: Los resultados de un estudio mostraron efectos positivos de los ácidos omega 3 como tratamiento adyuvante para los síntomas de depresión, pero no para la manía en el trastorno bipolar. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la escasez de datos disponibles. Se necesitan con urgencia ensayos controlados aleatorios bien diseñados y realizados de forma adecuada en esta área.

• Prevención de la demencia : Existe un creciente cúmulo de pruebas a partir de estudios biológicos, observacionales y epidemiológicos que sugiere un efecto protector de los omega 3 contra la demencia. Sin embargo, hasta que se disponga de datos de ensayos aleatorios para el análisis, no existen pruebas de calidad para apoyar el uso dietético o suplementario de omega 3 para la prevención del deterioro cognitivo o la demencia.

• Esquizofrenia: la administración de suplementos de omega-3 parece producir efectos beneficiosos pero aún no se han realizado suficientes investigaciones.

Resumen

Se hizo una revisión del efecto beneficioso y perjudicial de los ácidos grasos omega-3 en sujetos que padecen de diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias y sus efectos sobre la hemostasia y otros órganos y sistemas. Se concluyó que la ingestión de pescados de carne azul 2 o 3 veces por semana, es una recomendación dietética para toda la población y que el consumo de aceites de pescado en dosis moderadas (hasta 3 g al día), es beneficioso para los diabéticos, hipertensos e hipertrigliceridémicos como tratamiento coadyuvante, que además disminuye la agregación plaquetaria y reduce la síntesis de mediadores químicos de la inflamación. Dosis elevadas de aceites de pescado pueden resultar perjudiciales sobre el control glucémico, la hipertensión arterial en personas susceptibles y los niveles séricos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez