Repercusiones en la salud pública de la resistencia a quinolonas en bacterias de origen animal (página 2)

Debido a la preocupación de que el uso de quinolonas en los animales de renta podría contribuir a la resistencia en bacterias transmitidas por alimentos (como Campylobacter spp. y Salmonella spp.) y que esto, a su vez, podría conducir a una reducción en la eficacia de estos antimicrobianos en el tratamiento de infecciones en humanos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó una reunión en 1998 sobre el impacto en la salud humana del uso de quinolonas en animales de renta7,8. Hasta la fecha, no hay muchos datos documentados sobre el impacto en la salud humana del uso de las fluoroquinolonas en el ganado pero existe una gran preocupación sobre las potenciales consecuencias sobre la salud humana si esta resistencia se incrementa y extiende. En esa reunión de la OMS se recomendó determinar de la forma más precisa posible el uso de fluoroquinolonas fuera de la medicina humana y mejorar las evidencias epidemiológicas sobre como la resistencia tanto en humanos como en animales se desarrolla, persiste y extiende entre los animales y el hombre. También se recomendó determinar los niveles de resistencia a quinolonas en bacterias zoonósicas y definir estrategias para un uso adecuado de estos antimicrobianos en animales con el objeto de maximizar el beneficio terapéutico a la vez que minimizar la amenaza de la resistencia7,8.

La resistencia a ciertos antimicrobianos es más crítica que a otros. Así, la resistencia a las quinolonas es altamente indeseable dado que estos antimicrobianos son altamente eficaces para el tratamiento de algunas enfermedades graves producidas por bacterias multiresistentes en humanos9. Así, las fluoroquinolonas son usadas en humanos para el tratamiento de un amplio rango de infecciones tales como infecciones complicadas del tracto urinario, infecciones gastrointestinales, enfermedades de transmisión sexual, infecciones del tracto respiratorio y osteomielitis crónica10.

La incidencia de la resistencia a fluoroquinolonas en patógenos humanos se ha incrementado drásticamente en los últimos años. Así, durante los últimos años, la resistencia a fluoroquinolonas ha permanecido muy alta entre las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina en las unidades de cuidados intensivos y se ha incrementado entre aislados nosocomiales de Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Pseudomona aeruginosa. Más preocupante son los artículos que muestran un incremento de la resistencia a fluoroquinolonas en bacterias de mayor difusión entre la población tales como Escherichia coli, Salmonella spp., Campylobacter spp. y Neisseria gonorrhoeae10. Se han descrito fallos terapéuticos debidos a una rápida reducción en la susceptibilidad a quinolonas presentados durante el tratamiento de salmonelosis sistémicas o infecciones por E. coli11. El amplio uso de fluoroquinolonas tanto en humanos como en animales de renta durante los últimos años dificulta la obtención de conclusiones de una relación causal entre el uso veterinario de fluoroquinolonas y el desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas en el hombre2.

Además, no siempre un uso extensivo o un uso inadecuado de las fluoroquinolonas es la causa de la aparición de la resistencia a estos antimicrobianos. Así, la mayoría de los pacientes humanos de los cuales se han aislado cepas de S. aureus resistentes a fluoroquinolonas nunca habían sido tratados con una fluoroquinolona10.

Se han propuesto algunas medidas restrictivas sobre el uso de fluoroquinolonas en medicina veterinaria pero generalmente no han sido aplicadas. En 1994, algunos expertos recomendaron a los miembros de la agencia norteamericana de medicamentos y alimentos («Food and Drug Administration» —FDA—) que el uso terapéutico de fluoroquinolonas en animales fuera permitido siempre y cuando se controlara el uso inadecuado y el desarrollo de resistencias a los mismos12. El gobierno japonés ha impuesto 3 restricciones al uso de fluoroquinolonas en medicina veterinaria: 1) sólo son prescritas cuando los antimicrobianos de primera elección son infectivos, 2) son administradas sólo por, o bajo la supervisión, de veterinarios y 3) el tratamiento con fluoroquinolonas está limitado a un período de 5 días o menos13. También la asociación de veterinarios británicos especialistas en avicultura ha publicado unas recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos en pollos, incluyendo un apartado específico sobre el uso de fluoroquinolonas14. Además, se ha recomendado implantar un código internacional sobre el uso de fluoroquinolonas en animales de renta, así como prohibir el uso de estos antimicrobianos con fines profilácticos15.

El uso restrictivo de quinolonas en humanos también ha sido propuesto pero es difícil de llevar a la práctica. Además, el impacto de medidas restrictivas sobre la diseminación de la resistencia no ha sido todavía establecido dado que la epidemiología de la resistencia es multifactorial10.

A continuación trataremos específicamente la resistencia a fluoroquinolonas en algunas bacterias transmitidas por alimentos capaces de producir enfermedades en el hombre y para cuyo tratamiento los antimicrobianos de elección son las fluoroquinolonas16: Salmonella spp., Campylobacter spp. y E. coli.

Resistencia en Salmonella spp.

Diversos investigadores han descrito aislados de Salmonella spp. de carácter zoonósico resistentes a quinolonas y algunos de ellos han asociado esta resistencia al uso de estos antimicrobianos en medicina veterinaria. Así, se ha descrito en el Reino Unido un incremento en los últimos años de la resistencia a ácido nalidíxico en cepas de salmonelas aisladas de animales11,17 y se ha asociado este incremento al uso de fluoroquinolonas en la práctica veterinaria.

Las gastroenteritis producidas por salmonelas en el hombre no deben ser tratadas con antimicrobianos para no prolongar el estado de portador16. Sin embargo, entre el 1 y el 2 % de las cepas de S. typhimurium causan infecciones invasivas en humanos las cuales siempre requieren una terapia antimicrobiana debido a la alta mortalidad asociada con esta infección18. Dado que las fluoroquinolonas son uno de los antimicrobianos de elección para tratar las infecciones graves producidas por salmonelas en humanos una reducción en la sensibilidad a fluoroquinolonas puede tener importantes implicaciones clínicas19.

Hay que destacar el aislamiento de cepas de S. typhimurium DT104 con sensibilidad reducida a ciprofloxacina en diversos países, incluido España20-23, dado que este tipo de salmonela es capaz de producir enfermedades graves en el hombre, se aísla de los animales de renta, sobre todo de vacuno24, y presenta resistencias a otros antibióticos22. En el Reino Unido la aparición y extensión de aislados de S. typhimurium DT104 con sensibilidad reducida a ciprofloxacina ha sido precedido de la comercialización de enrofloxacina para su uso en el tratamiento y profilaxis de infecciones en pollos y vacuno21. Sin embargo, a diferencia del Reino Unido, en los Estados Unidos ningún aislado humano o animal de S. typhimurium DT104 ha resultado ser resistente a fluoroquinolonas22. Se ha sugerido que el limitado uso de estos antimicrobianos en los Estados Unidos es el responsable de la no aparición de resistencias de S. typhimurium DT104 a fluoroquinolonas y, por ello, se ha recomendado una restricción del uso veterinario de fluoroquinolonas y una vigilancia para comprobar la aparición de resistencia a fluoroquinolonas en salmonelas zoonósicas22. Aunque la asociación entre el uso de quinolonas en animales y la aparición de cepas resistentes a estos antibióticos en el hombre es difícil de demostrar, recientemente se ha comprobado que un brote en humanos producido por S. typhimurium DT104 resistente a quinolonas tuvo su origen en el ganado vacuno25.

También se ha descrito en el Reino Unido una reducción en la sensibilidad a ciprofloxacina, además de en S. typhimurium, en otros serotipos de salomonelas de carácter zoonósico17,26. En uno de esos trabajos26 se describieron en algunos de los serotipos de salmonelas estudiados elevados porcentajes de cepas resistentes a ciprofloxacina (de hasta un 14 % en S. virchow y un 50 % en S. hadar) aunque hay que tener en cuenta que el punto de corte de la ciprofloxacina utilizado en ese trabajo fue inferior a los recomendados por las agencias oficiales del Reino Unido o de los Estados Unidos (NCCLS). La utilización de diferentes puntos de corte hace difícil comparar los porcentajes de cepas resistentes entre diversos artículos. De todas formas, aunque las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de la mayoría de las cepas estudiadas en los trabajos anteriormente mencionados17,26 estaban por debajo de los puntos de corte recomendados por las agencias oficiales del Reino Unido y de los Estados Unidos, estas CMI fueron similares a las de los aislados clínicos de S. typhimurium de pacientes en los que falló la terapia con ciprofloxacina27.

Sin embargo, y a diferencia de los trabajos anteriormente mencionados, otros investigadores no han encontrado una asociación entre el uso de quinolonas en medicina veterinaria y la aparición de salmonelas resistentes a estos antimicrobianos en el hombre. Así, en Escocia el porcentaje de cepas de S. typhimurium DT104 resistentes a ciprofloxacina fue inferior en los aislados bovinos (1 %) que en los aislados humanos (9 %)28 y en Irlanda, a pesar de que las fluoroquinolonas habían sido utilizadas en animales durante más de 10 años, no se encontró ninguna cepa de Salmonella spp. resistente a ciprofloxacina29.

Afortunadamente, los fallos en la terapia en infecciones humanas causadas por salmonelas son, en la actualidad, raros pero antes de que este asunto llegue a cobrar mayor importancia los veterinarios deben intentar reducir la aparición de cepas de salmonelas patógenas para humanos resistentes a quinolonas19. Para ello se ha recomendado utilizar en primera instancia otros antimicrobianos y, en el caso de utilizar quinolonas, realizar previamente un antibiograma para conocer que la cepa de salmonela a tratar es sensible a la quinolona que se va a utilizar19.

Resistencia en Campylobacter spp.

Campylobacter spp. es una bacteria capaz de causar diarreas en el hombre30. La infección en el hombre se produce principalmente a través de alimentos, sobre todo de pollos31. En Holanda se observó entre 1982 y 1989 un incremento notable de la resistencia a fluoroquinolonas en estas bacterias tanto aisladas de pollos (de 0 a 14 %) como de humanos (de 0 a 11 %)31. Aunque es difícil demostrar la transferencia de bacterias resistentes a antimicrobianos desde los animales al hombre, el amplio uso de fluoroquinolonas en pollos (utilizadas en el agua de forma profiláctica) y la casi exclusiva ruta de transmisión de campilobacter de pollos al hombre sugiere que dicha resistencia es debida al uso de enrofloxacina en los pollos31. También en España32, Gran Bretaña33 y los Estados Unidos34 se han encontrado importantes porcentajes de cepas de Campylobacter spp. aisladas de humanos resistentes a fluoroquinolonas y se ha asociado esta resistencia al uso de estos antimicrobianos en animales.

El incremento de la resistencia de Campylobacter spp. a quinolonas en los reservorios animales puede conducir a fallos en el tratamiento con estos antimicrobianos de las diarreas producidas por estos microorganismos en el hombre31. Para reducir la resistencia de Campylobacter spp. a fluoroquinolonas se ha recomendado no utilizar estos antimicrobianos con fines profilácticos31.

Resistencia en Escherichia coli

Algunas estirpes de E. coli son capaces de producir enfermedades en el hombre. Dentro de ellas se encuentran los E. coli verotoxigénicos (ECVT) los cuales producen unas citotoxinas denominadas verotoxinas y se aíslan de diversas especies animales sobre todo de rumiantes35. Dentro de estos ECVT hay que destacar sobre todo a E. coli O157, el cual ha originado graves brotes en todo el mundo35. Además, los E. coli enteropatogénicos (ECEP) son capaces de producir diarreas en el hombre y se aíslan también de diversas especies animales35. Hasta la fecha se ha investigado la resistencia a quinolonas sobre todo en E. coli O157 y muy poco en otros ECVT o en los ECEP y, que sepamos, no se ha encontrado ninguna cepa de E. coli O157 resistente a fluoroquinolonas36. Nuestro grupo de investigación ha estudiado la resistencia de cepas de E. coli aisladas de rumiantes, algunas de las cuales son potencialmente patógenas para el hombre y para los rumiantes. En un primer estudio realizado con cepas aisladas de corderos y cabritos diarreicos37 no encontramos ninguna cepa resistente a fluoroquinolonas mientras que en estudios posteriores realizados con cepas de terneros y corderos diarreicos38,39 encontramos unos porcentajes relativamente elevados de cepas resistentes a estos antimicrobianos (un 11,8 % de las cepas de terneros diarréicos y un 14 % de las cepas de corderos diarréicos fueron resistentes a enrofloxacina), aunque ninguna de estas cepas resistentes era verotoxigénica o enteropatogénica. Probablemente la diferencia entre los resultados del primer estudio y los posteriores se debe a la utilización de quinolonas en nuestro país. Así, en el primer estudio37 no se utilizaron fluoroquinolonas en las granjas estudiadas y todavía su uso en animales en nuestro país era muy incipiente mientras que en los posteriores38,39 las fluoroquinolonas ya eran ampliamente utilizadas en España. Además, en un estudio reciente realizado por nuestro grupo de investigación con cepas aisladas de rumiantes sanos36 hemos observado un nivel de resistencia a fluoroquinolonas muy inferior al observado en terneros y cabritos diarréicos (un 4,9 % de las cepas de vacas sanas y un 0 % de las cepas de ovejas y cabras sanas fueron resistentes a enrofloxacina y ciprofloxacina) aunque hemos encontrado por primera vez una cepa de ECVT resistente a fluoroquinolonas. Estos estudios muestran que el uso de estos antimicrobianos induce rápidamente la aparición de resistencias en E. coli y que, afortunadamente (el principal reservorio de las bacterias zoonósicas son los animales sanos), en España el nivel de resistencia de E. coli en rumiantes sanos es muy bajo.

Otros estudios realizados en nuestro país han mostrado que el porcentaje de cepas de E. coli aisladas de pollos y cerdos tanto sanos como enfermos resistentes a quinolonas es alto (de hasta un 45 % en cerdos y un 90 % en pollos)40-42. Este hecho sugiere que estos antimicrobianos son ampliamente utilizados en España de forma profiláctica, y no sólo terapéutica, en pollos y cerdos pero no en rumiantes. Además, se ha sugerido que el alto porcentaje de cepas de E. coli resistentes a quinolonas aisladas de humanos tanto sanos (24 % en adultos y 26 % en niños) como enfermos (un 12 % en bacteriemias y de hasta un 17 % en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad) en nuestro país está asociado a la alta tasa de resistencia a estos antimicrobianos en animales41.

CONCLUSIONES

A pesar de que la relación causal entre el uso de fluoroquinolonas en medicina veterinaria y el aislamiento en el hombre de bacterias resistentes a estos antimicrobianos ha sido frecuentemente sugerida pero pocas veces ha sido demostrada y que el uso de fluoroquinolonas en animales es sólo uno de los muchos factores implicados en la resistencia a estos antimicrobianos10, la vigilancia de la resistencia a fluoroquinolonas en bacterias aisladas de animales y alimentos y el uso adecuado de estos antimicrobianos en animales deben tener la máxima prioridad, tal y como ha recomendado la OMS7.

Tanto médicos como veterinarios deberían prescribir y/o administrar las fluoroquinolonas con más cautela para minimizar el desarrollo de resistencias2. Así, las fluoroquinolonas para su uso terapéutico en animales deberían cumplir algunos requisitos43: 1) las fluoroquinolonas deberían ser prescritas o administradas sólo por veterinarios, 2) siempre que fuera posible se debería realizar un antibiograma y 3) no se deberían utilizar estos antimicrobianos nada más que para las indicaciones permitidas y nunca de forma profiláctica. Si se cumplieran estas recomendaciones se preservaría a largo plazo la eficacia de las fluroquinolonas y se limitaría el riesgo de transferencia de la resistencia a estos antimicrobianos desde los animales al hombre.

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José Antonio Orden Gutiérrez y Ricardo de la Fuente López Departamento de Patología Animal I (Sanidad Animal), Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense. Madrid. Correspondencia: José Antonio Orden Gutiérrez. Departamento de Patología Animal I (Sanidad Animal) . Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense. Ciudad Universitaria, 28040 Madrid. Teléfono: 913943715. Fax: 913943908