Indice1. Anatomía 2. Datos Epidemiológicos 3. Factores De Riesgo 4. Manifestaciones Clínicas 5. Diseminación Metástasica 6. Bibliografía
La glándula prostática tiene más o menos el tamaño de una nuez (altura:30mm, ancho:40mm, espesor:20mm), pesa entre 20-25 g, su coloración es blanquecina y su consistencia bastante firme. Se encuentra ubicada delante del recto, detrás de la sínfisis pubiana, por encima del piso perineal y debajo de la vejiga. Rodea la porción posterior de la uretra, conducto que transporta la orina y el semen hacia el exterior y produce líquido prostático rico en fibrinolisina que favorece la lisis del eyaculado.
Localización de la próstata Fuente: The Prostate Centre, 2001.
2. Datos Epidemiológicos
El cáncer de próstata es el primer tumor en frecuencia que sufre la población masculina. En E.E.U.U., ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de muerte en el varón. La Sociedad Americana del Cáncer estima que habrá alrededor de 198.100 nuevos casos de cáncer de la próstata en este país en el año 2001 y alrededor de 31.500 hombres morirán de esta enfermedad. En Venezuela el cáncer de próstata ocupa el tercer lugar como causa de muerte en el varón y es más frecuente en varones de 70 años. La mortalidad es de 2.1 x 1000 hombres. La mayoría de los estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia del cáncer de próstata se ha incrementado a lo largo de los años, pero esto puede deberse en parte al perfeccionamiento de la detección y comunicación de los casos de cáncer de próstata. El 92% de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata sobreviven al menos 5 años, y el 67% sobreviven al menos 10 años.
Edad: La probabilidad de tener cáncer de la próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de cáncer de la próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Raza: El cáncer de la próstata es casi dos veces más común entre los hombres de la raza negra que entre los blancos. Nacionalidad: La frecuencia de cáncer de próstata es alto en países norteamericanos y europeos, intermedio en países sudamericanos y bajo en países orientales. Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de la próstata. Investigaciones recientes sugieren también que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa (azúcar de las frutas) aumenta el riesgo de cáncer de la próstata. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos, la toronja y la sandía) parecen disminuir también el riesgo de cáncer de la próstata, tal como lo hace el selenio. Factores hereditarios: El cáncer de la próstata parece ser común en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o genético. Tener un padre o un hermano con cáncer de la próstata duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es aún mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si esos familiares eran jóvenes en el momento del diagnóstico. Factores Hormonales: El andrógeno activo que actua como factor intermediario del crecimiento prostático es la dihidrotetosterona,y en el varón los niveles de estradiol aumentan con la edad, actuando estos de forma sinérgica para inducir el crecimiento protático.
Los síntomas del cáncer de próstata son: Síntomas obstructivos: goteo postmiccional, esfuerzo, chorro urinario con poca fuerza o calibre. Síntomas irritativos: polaquiuria, urgencia, tenesmo, tensión suprapúbica, disuria. Síntomas sexuales: disminución de la función erectil, eyaculaciones dolorosas, molestias en la erección, poca satisfacción, eyaculaciones sanguinolentas. Hematuria: al comienzo terminal (final de la micción). Síntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, pérdida de peso. Síntomas referidos a la enfermedad diseminada, principalmente óseos: dolor, fracturas espontáneas. Su diseminación ocurre por la vía linfática a huesos planos, por vía hematógena y por continuidad a vesículas seminales, vejiga, uretra, ganglios pelvianos, sigmoides-recto. El cáncer de próstata sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible; en algunos varones, la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estado clínico es satisfactorio durante 10 años sin tratamiento. En otros, en trastorno muestra diseminación metastásica rápida que culmina en la muerte temprana. Hoy en día se considera que si el hombre viviera 100 años el 90% tendría cáncer de próstata. Exámen físico: el paciente puede presentar linfadenopatias, signos de uremia e insuficiencia cardiaca congestiva, o retención urinaria con distensión vesical. Con mayor frecuencia, las alteraciones físicas se limitan a la próstata. En el examen rectal, la glándula se siente más dura de lo normal o hiperplásica, y a veces se han perdido sus límites normales. Hasta 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la próstata son malignas, y el resto se deben a cálculos prostáticos, con inflamación, infarto de la próstata o cambio postquirúrgico en un paciente que se sometió previamente a una prostatectomía parcial por hiperplasia prostática benigna. Si se descubre una induración que sugiere carcinoma, es necesario establecer si su naturaleza es focal o difusa y si parece extenderse más allá del borde de la próstata.
Diagnóstico La ciencia médica hace uso de varios métodos para detectar la presencia del cáncer de la próstata. Exámen Digital Rectal: o tacto rectal, es el método más usado y sirve para evaluar el tamaño, la forma, y la consistencia de la próstata, así como la presencia de nódulos o áreas induradas. Este procedimiento es muy rápido y causa muy pocas molestias al paciente. Antígeno Prostático Específico (APE): Otro procedimiento común, a menudo utilizado antes del examen digital rectal, es el APE, es el método de detección más moderno, creado para ser empleado en el diagnóstico de cáncer de la próstata. El APE es una enzima serina – proteasa perteneciente a la familia de las kalikreínas que fue descubierta por Wans en el año 1978. Es una proteína específica del tejido prostático y se lo encuentra en el plasma seminal, en el suero y en el tejido epitelial de la próstata. El nivel sérico normal es menor de 4 ng/ml. A pesar de que en la mayoría de los cánceres se encuentra elevado, también se observan niveles anormales en condiciones no cancerosas de la próstata (la manipulación prostática significativa -masaje prostático, prostatectomía transuretral, cistoscopia, y biopsia prostática- prostatitis aguda, retención urinaria, infarto prostático y la hiperplasia prostática benigna). Esto se debe a la rotura de la membrana basal, que es la barrera natural de contención que, en condiciones normales, previene la fuga de APE al torrente sanguíneo. Los niveles séricos de APE también varían con la edad del paciente y el volumen de la próstata. Diversos estudios reportan que el APE posee una aceptable sensibilidad pero no demuestra una gran especificidad, por lo cual se han ideado variables del mismo para mejorar su capacidad de detección y de esta manera predecir el número de biopsias por falsos positivos.
Los métodos que se han propuesto son: Velocidad de APE (APEV): se define como la variabilidad (el aumento) de APE sérico con el tiempo entre dos dosages consecutivos y se dice que para predecir cáncer, el período de observación debe ser prolongado y el incremento de APE debe ser de más de 1 ng/ml por año de observación. El APEV es muy útil en períodos largos de observación. Densidad de APE (APED): es el cociente de la división del valor de la concentración de APE sérico por el volumen de la próstata determinado por ecografía transrectal (APED=APE/Volumen de la próstata). El principio del uso de APED se basa en que se producen 0,3 ng/ml por gramo de tejido prostático normal o hiperplásico, por consiguiente, el nivel sérico de APE depende en gran parte del volumen de la próstata. Sin embargo, el APED no es recomendable como método primario para la selección de pacientes para biopsia prostática debido a que los resultados publicados son dispares. APE edad específico: este concepto se basa en que el APE sérico aumenta en relación a la edad de la población examinada. El APE edad específico mejora el factor positivo de predicción, pero se pierden de diagnosticar hombres con cánceres a los que se les puede ofrecer terapia curativa local. Por consiguiente, aún se recomienda el nivel de APE sérico de 4 ng/ml. Formas del APE: el APE sérico se le encuentra en tres formas moleculares: APE libre, APE conjugado con alfa-1-antiquimotripsina, y APE conjugado con alfa-2-macroglobulina. De ellas, solamente el APE libre y el complejo APE: alfa-1- antiquimotripsina pueden ser cuantificados con inmunoensayos actualmente disponibles para APE, y estas dos formas representan el denominado APE total en plasma o suero.
Antígeno prostático específico
Fuente: The Prostate Centre, 2001.
Los resultados iniciales sugieren que la proporción de APE que forma complejos con alfa-1-antiquimotripsina es significativamente mayor en el cáncer de próstata que en la hiperplasia protática benigna; en esta última, aunque también la proporción de APE conjugado es mayoritaria, existe más APE libre que en el cáncer, por lo que el porcentaje de APE libre es el mejor y más prometedor de todos los métodos propuestos para mejorar el factor positivo de predicción y seleccionar a los hombres que necesitan biopsia de próstata. Ultrasonido Prostático Transrectal: Otro método de detección del cáncer de la próstata es la técnica del Ultrasonido prostático transrectal, la cual refleja ondas sonoras al chocar contra los tejidos de diferente densidad de la próstata. Las ondas de sonido resultante de la reflexión se transforman en el caso de cáncer prostático en imágenes hipoecoicas y anecoicas. Punción/Biopsia de próstata: La única manera de determinar si una masa sospechosa es cáncer de próstata es examinar microscópicamente una muestra del tejido tomado del área. Esta muestra puede ser extraída por una aguja colocada directamente en la próstata a través del recto o del perineo (el espacio entre el escroto y el ano). Este procedimiento se llama una punción-aspiración de aguja fina (PAAF) o una biopsia por aguja. También puede obtenerse una biopsia mediante una operación. En conclusión: con la determinación de APE, el tacto rectal y el eco prostático transrectal para tomar la biopsia respectiva se hace el diagnóstico definitivo de cáncer prostático. También los estudios de imagenología ayudan en el diagnóstico. Tales son: La Urografía de eliminación para evaluar el tracto urinario alto La Uretrografía retrograda que muestra una imagen en cordel de rígidez de la uretra posterior El Eco abdomino-pélvico para evaluar órganos abdominales La Tomografía axial computarizada (TAC) abdomino-pélvico para establecer el estadiaje La Gammagrafía ósea para determinar imágenes osteolíticas y osteoblásticas compatibles con molestias óseas
Clasificación anatomo-patológica de los tumores malignos
Tumores epiteliales Adenocarcinoma acinar:
- muy bien diferenciado
- bien diferenciado
- moderadamente diferenciado: papilar cribiforme
– pobremente diferenciado
- muy pobremente diferenciado
- anaplasico o indiferenciado
Adenocarcinoma ductal:
- in situ o microinvasivo
- invasivos: transicional escamoso endometroide mixto
Carcinoma de células pequeñas Carcinoma mucinoso Tumores no epiteliales
- Sarcomas
- Melanomas
En el examen microscópico la mayor parte de los tumores son adenocarcinomas con patrones glandulares bien definidos. Es típico que los acinos neoplásicos adopten formas irregulares y que se distribuyan al azar en el estroma. El citoplasma de las células tumorales no muestra características distintivas y suele ser pálido u oscuro con marcada eosinofilia. Los núcleos son grandes vacuolados y contienen uno o más nucleolos grandes.
El cáncer prostático puede estar localizado en la próstata, avanzado localmente (enfermedad diseminada, pero no ha sitios distantes), o puede ocurrir una extensión a distancia (metástasis). Cuando se disemina lo hace a través de:
- Infiltración local, hacia los tejidos que se encuentran alrededor de la próstata, es frecuente la afectación de las vesículas seminales y la base de la vejiga urinaria, que causa obstrucción.
- A través de los ganglios linfáticos, hacia los linfáticos regionales en la pelvis; los obturadores y después los perivesicales, hipogástricos, ilíacos, presacos y paaórticos. La propagación por esta vía es frecuente y suele preceder a las metástasis óseas.
- Mediante la sangre, afectando principalmente los huesos sobre todo a las vértebras, estas pueden ser osteolíticas pero son más frecuentes las osteoblásticas y el hallazgo de las mismas en un varón deben hacer pensar siempre en cáncer de próstata. En orden descendente de frecuencia los huesos más afectados son: la columna lumbar, la parte proximal del fémur, la pelvis , la columna dorsal y las costillas.
Se han observado, raramente, metástasis hacia hígado y pulmón.
Tratamiento Cirugía. La prostatectomía radical de Walsh es la forma más eficaz de curar el cáncer prostático confinado. En dicha técnica, se extirpan toda la próstata y ambas vesículas seminales, por vía alta. La tasa global decenal de cura actuarial definida por APE sérico indetectable, es de 70% después de la prostatectomía radical, y aumenta a más de 85% en varones con la enfermedad en estadios clínicos A1-B1. Las complicaciones principales de la prostatectomía radical son incontinencia urinaria y la impotencia. Sin embargo, adelantos recientes en la técnica quirúrgica han aminorado el riesgo de incontinencia notable a menos de 5%, y han permitido conservar la función sexual en la mayoría de varones en quienes se realiza dicha técnica. La RTU de próstata está indicada en aquellos tumores avanzados donde se necesita mejorar la calidad de vida. Radiación. Se usan dos tipos principales de radioterapia: radiación por rayos externos y la braquiterapia o terapia de radiación interna que utiliza semillas radiactivas intersticiales que se implantan quirúrgicamente en la próstata. Aunque aún no hay acuerdo general al respecto, parece ser más apropiada la radioterapia en pacientes con enfermedad delimitada que no desean someterse a prostatectomía radical o que no son aptos para cirugía por la edad (mayor de 70 años) y su estado de salud. La radioterapia también es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad clínica en estadio C que se ha extendido más allá de los bordes de la próstata y, en consecuencia, no puede curarse con cirugía. Terapia hormonal. Es la clave del tratamiento de pacientes con enfermedad en diferentes estadios, tiene como fin suprimir los andrógenos circulantes y, con ello, producir la regresión de lesiones primarias y metastáticas. La ablación hormonal se logra mediante castración médica o quirúrgica. Históricamente, para lograr la primera se utilizaba dietiletilbestrol, pero este método ha sido abandonado casi por completo, por la aparición de ginecomastia y complicaciones cardiovasculares. La castración médica en la actualidad se logra con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), que inhiben la testosterona, ya sean solos o en combinación con antiandrógenos que bloquean la acción androgénica en la próstata misma. Dichos agentes tienen la misma eficacia que las hormonas corrientes (estrógenos) o la orquiectomía, y la adición de un antiandrógeno agrega algunos meses a la supervivencia. La recidiva después de hormonoterapia se debe a la proliferación incesante de células insensibles a la hormona, y nuevos esfuerzos por disminuir las concentraciones séricas de testosterona producirán escasa o nula paliación adicional. Quimioterapia. Se usa para pacientes cuyo cáncer de la próstata se ha propagado fuera de la glándula prostática y en quienes ha fallado la terapia hormonal. No se espera destruir todas las células cancerosas, pero puede hacer más lento el crecimiento del tumor y reducir el dolor. La quimioterapia no se recomienda como tratamiento para hombres con cáncer de la próstata en las primeras etapas. Un objetivo importante para el futuro es desarrollar nuevas formas de tratamiento que sean eficaces contra la población de células resistentes a hormonas. El descubrimiento de estos fármacos representará un adelanto importante en la terapéutica de esta enfermedad. Actualmente en Europa y en E.E.U.U. se está utilizando la terapia genética para tratar estos cánceres.
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Autor:
Dra. Yenisey C. Ubieda W.