Alteraciones del líquido amniótico (página 2)

Técnica de los dos diámetros de un lago.

Constituye una variación de la del "Lago" único. Consiste en identificar el "lago" más grande de líquido amniótico, midiendo su dimensión vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consideró existía un Oligoamnios y un polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2.

Esta técnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del "lago" único.

Medida de los cuatro cuadrantes (Índice de Líquido Amniótico).

Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra horizontal a través del ombligo. Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obteniéndose el ILA.

Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el índice de LA se limita a la suma del más grande a la derecha e izquierda de la línea media.

Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago único. Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la edad gestacional pueden limitar el valor de esta técnica. Proporciona una medida semi-cuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo.

Estimaciones sonográficas del volumen de líquido amniótico.[1]

Problemas relacionados con el líquido amniótico: Polihidramnios y Oligohidramnios

Polihidramnios

El Polihidramnios es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es excesiva (superan los 2000 ml). Se presenta aproximadamente entre el 3 y el 4 por ciento de todos los embarazos. También se denomina hidramnios.

La cantidad excesiva de líquido amniótico puede hacer que el útero de la madre se distienda demasiado y esto puede ocasionar un trabajo de parto prematuro o la ruptura prematura de las membranas (del saco amniótico). Cuando se rompe el saco amniótico, las grandes cantidades de líquido provenientes del útero pueden aumentar el riesgo de desprendimiento de la placenta (separación prematura de la placenta) o de prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón atraviesa el cuello uterino), lo que puede ocasionar su compresión.

Causas

La causa de polihidramnios es diversa, pero podemos clasificarla de la siguiente manera:

Factores Idiopáticos (desconocidos) – 60%

Factores maternos (5%):

Diabetes mellitus

Factores fetales (26,5 %):

19% se vincula con anomalías fetales congénitas como:

Defectos del tubo digestivo (39%), (el más frecuente Atresia Duodenal).

Defectos del sistema Nervioso central (anencefalia, encefalocele, espina bífida) (25%)

Defectos cardiovasculares (22%)

Defectos de las vías urinarias (13%)

Infección congénita (adquirida durante el embarazo)

Anormalidades cromosómicas

7.5% se asocia con embarazo múltiple

Diagnóstico

Clínico: Paciente con crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional, dificultad a la palpación de las partes fetales y la auscultación de la FCF. En casos agudos presencia de disnea, dolor abdominal, sensación de sobre distensión uterina y edema (abdomen, vulva, extremidades).

Ecografía como medio diagnóstico (confirma y descarta que no sean mellizos).

Tratamiento

• Según etiología.

• Monitoreo riguroso de la cantidad de líquido amniótico y consultas de seguimiento.

• Cirugía en atresias, espina bífida y onfalocele.

• Los anencefálicos son incompatibles con la vida y son los que producen mayores volúmenes de líquido amniótico), terminar embarazo.

• Administración de indometacina: disminuye el flujo plasmático renal del feto entonces orina menos. No se puede usar más allá de las 32 semanas porque produce cierre prematuro del conducto arterioso lo cual trae HTP vía oral 26 mg cada 6 hs por 7 días o rectal en supositorios uno por noche por 3 días. Además, en un muy buen útero-inhibidor.

• Si no se puede hacer el tratamiento farmacológico se pueden hacer amniocentesis de a 200 ml por vez para evitar desprendimiento de placenta o rotura de bolsa.

• Parto (si las complicaciones ponen en peligro el bienestar del feto o de la madre, es posible que sea necesario un parto prematuro)

Complicaciones

Desprendimiento de placenta: Amenaza de parto prematuro, ruptura de las membranas.

El riesgo más grave es la atonía uterina postparto, que al estar tan desacopladas las fibras musculares del útero, no pueden contraerse produciendo hemorragias puerperales muy importantes. El secreto esta en que una vez diagnosticado el polihidramnios con el bebe a termino romper la bolsa haciendo que el liquido salga muy despacio y viendo que el bebe se encaje bien.

Plan de cuidados de enfermería en pacientes con polihidramnios

Diagnóstico de enfermería

Alto riesgo de ruptura prematura de membranas relacionado con cantidad excesiva de líquido amniótico.

Problema

Alto riesgo de ruptura prematura de membranas.

Objetivo

Disminuir el riesgo de ruptura prematura de membranas mediante actividades de vigilancia, tratamiento y control de la patología.

Actividades de enfermería

Instruir a la paciente sobre la importancia de su reposo absoluto en cama para su salud y la salud del feto.

Instruir a la paciente sobre signos de ruptura de membranas (salida de líquido sero-sanguinolento abundante por vagina, dolor piso pélvico, etc.), y el aviso inmediato al personal asistencial.

Toma de laboratorios ordenados para hemograma, glicemia, tipificación y RH, examen de orina, VDRL, HIV, rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, y herpes. Relacionar los resultados de laboratorios con patología de base y seguir tratamiento para la misma.

Administración de indometacina vía oral 26 mg cada 6 hs por 7 días o rectal en supositorios uno por noche por 3 días o según prescripción médica. Contraindicado después de la semana 32 de embarazo.

Preparación de usuaria para tratamiento de amniocentesis y cuidados posteriores ante imposibilidad de tratamiento farmacológico o falla del mismo.

Evaluación

Mediante las actividades de enfermería no hay ruptura prematura de membranas.

Diagnóstico de enfermería

Alto riesgo de hemorragia en puerperio relacionado con distensión de fibras musculares uterinas secundario a exceso de líquido amniótico.

Problema

Alto riesgo de hemorragia en puerperio.

Objetivo

Disminuir el riesgo de aparición de hemorragia en puerperio mediante actividades de vigilancia, tratamiento y prevención de la hemorragia.

Actividades de enfermería

Valorar estado de sangrado vaginal cada 15 minutos las primeras 2 horas postparto y cada hora las siguientes 12.

Valorar signos vitales enfatizando en frecuencia cardiaca y tensión arterial, valorar signos de perfusión sanguínea como llenado capilar en cuatro extremidades y signos neurológicos como Irritabilidad, dolor de pecho, dificultad para respirar, mareos o vértigo, especialmente cuando se está de pie, dolores de cabeza, y fatiga, diaforesis que indican anemia.

Si presenta sangrado vaginal moderado – severo persistente, iniciar masaje uterino, administrar Hartman 2000 c.c. en bolo e informar al medico de turno.

Administrar medicamentos como oxitocina y/o ergonovinicos para disminuir la aparición de atonía uterina.

Si persiste sangrado excesivo administrar oxígeno por cánula nasal a 4 litros por minuto e iniciar código rojo.

Informar a los familiares.

Oligohidramnios

El oligohidramnios es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es insuficiente. Se debe en la mayoría de los casos, a una insuficiencia placentaria con disminución del flujo sanguíneo placentario. Se presenta en aproximadamente el 4 por ciento de todos los embarazos. Se define oligohidramnios como un índice de líquido menor de 5 cms por ILA.

El líquido amniótico es importante para el desarrollo de los órganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de líquido durante períodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los pulmones llamado hipoplasia pulmonar. La restricción del crecimiento intrauterino también está relacionada con las cantidades reducidas de líquido amniótico. El oligohidramnios puede ser una complicación en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresión del cordón umbilical y de aspiración de meconio espeso.

Causas

Existen varias causas del oligohidramnios. Generalmente, está ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la producción de líquido amniótico. Los factores relacionados con el oligohidramnios incluyen los siguientes:

• Ruptura prematura de membranas.

• Retardo del crecimiento intrauterino.

• Embarazo fuera de término.

• Defectos congénitos, especialmente malformaciones de los riñones y del tracto urinario.

• Síndrome transfusional gemelo-gemelo.

Diagnóstico

Clínico: Altura uterina menor a la que le correspondería a la edad gestacional, las partes fetales son muy fáciles de palpar por Leopold, la auscultación es muy buena los movimientos del bebe están disminuidos, la madre si tiene contracciones, son muy dolorosas.

Ecográfico: (corrobora la clínica)

Tratamiento del oligohidramnios

Leve ha moderado: después de 26 semanas antes de las 34 semanas y pérfil biofísico normal, tratamiento ambulatorio: administración de inductores de la madurez pulmonar fetal, líquidos, proteínas, vitaminas, reposo, realizar pruebas de perfil biofísico, conteo de movimientos fetal.

Según etiología.

Durante el trabajo de parto se puede hacer amnioinfusión (por vía transvaginal y por medio de una sonda que llega a la cavidad amniótica y le ofrece solución fisiológica) lo que permite que durante el trabajo de parto no desciendan los latidos del bebe y pueda tener un parto normal disminuyendo el riesgo de cesárea, aunque tiene poco uso.

Severo: ingreso inmediato, administración de líquidos parenterales, amnioinfusion, inductores de la maduración pulmonar fetal, en caso de prematuridad, perfil biofísico, e interrupción del embarazo si el perfil biofísico da igual o por debajo de 6 o en su defecto hay datos de madurez pulmonar fetal.

* Si el embarazo es a término, realizar prueba de estrés a la oxitocina, si hay condiciones para parto vaginal en su defecto interrumpir el embarazo vía alta.

* Embarazo mayor de 35 semanas con peso fetal mayor de 4 libras se prefiere terminar el embarazo.

Complicaciones:

1. Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical.

2. Sufrimiento fetal.

3. Presencia de meconio en líquido amniótico.

4. Infección corioamniótica.

5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

Diagnóstico de enfermería

Riesgo de lesión fetal relacionado con disminución flujo sanguíneo fetal secundario a prolapso umbilical por ruptura de membranas.

Problema

Riesgo de lesión fetal

Objetivo

Evitar el sufrimiento fetal mediante actividades indicadas y oportunas.

Actividades de enfermería

Valorar frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos para determinar presencia o no de sufrimiento fetal.

Administración de oxigeno por cánula nasal a 4 litros por minuto para prevenir sufrimiento fetal.

• Colocar a la madre en posición decúbito lateral izquierdo para evitar compresión de vena cava.

Instruir a la paciente sobre el test de Cardiff e indicar signos de alarma del mismo e informar al personal asistencial e informar sobre la importancia de su reposo absoluto en cama.

Administración de líquidos parenterales (SSN o Hartaman), antibióticos, e inductores de maduración pulmonar según prescripción medica.

Informar a la usuaria sobre la situación presentada.

Diagnóstico de enfermería

Riesgo de infección relacionado con ruptura prematura de membranas.

Problema

Riesgo de infección (sépsis).

Objetivo

Disminuir el riesgo de infección mediante las actividades planteadas.

Actividades de enfermería

• Valorar signos y síntomas de infección a nivel local como sistémico, con la toma de constantes vitales tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria y temperatura y la interpretación de las alteraciones en las mismas, dolor en piso pélvico en aumento, dolor a la palpación etc. que indique infección local.

• Comprobar la ausencia o presencia de infección con la interpretación de laboratorios.

• Tomar laboratorios prescritos por el médico como urocultivos, hemograma

• Vigilar la presencia o salida de líquido seropurulento, o de aspecto verde oscuro espeso (meconio), que indique complicación del estado de la paciente e informar de inmediato al médico. Favorecer el confort de la paciente con la limpieza de dichas secreciones.

• Instruir a la usuaria sobre los signos de alarma antes mencionados para que informe al personal asistencial si presenta alguno de ellos.

• Administrar y evaluar la efectividad de antibióticos mediante la valoración local y general de la paciente, determinando una buena evolución si es efectivo. En caso contrario, informar al médico para cambio de antibioticoterapia.

Bibliografía

• Temas de Obstetricia y Ginecología. J A Oliva, pág. 302.

• http://www.nacersano.org/centro/9254.asp

• Hospital Materno Infantil, ciudad Habana. 2006

• http://www.uvs.sld.cu/, universidad virtual de salud de Cubana

• http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/home.cfm

• Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina – Facultad de Medicina – UNNE – Septiembre/2000

• http://health.bwmc.umms.org

Autor:

José David Quimbaya Calderón

Universidad surcolombiana

Programa de enfermería

[1] Temas de Obstetricia y Ginecología. J A Oliva, pág. 302.