Tratamiento endoscópico de las patologías ováricas. Su comportamiento entre enero 1998 y mayo 2005

1. Resumen
3. Objetivos
4. Material y método
5. Resultados
6. Discusión
7. Resultados finales
8. Bibliografía

RESUMEN

Por constituir los tumores de ovario una patología frecuente entre la pubertad y la postmenopausia y con el desarrollo actual de la cirugía Endoscópica ginecológica realizamos un estudio prospectivo descriptivo de series de casos donde fueron operados 86 pacientes por cirugía endoscópica en el período comprendido del 1ro de Enero 1998 hasta el 31 de Marzo del 2005 en el Hospital Universitario ¨Dr. Gustavo Aldereguía Lima¨ Prov. Cienfuegos. Objetivo: determinar el comportamiento de la cirugía ovárica durante el período de estudio

El medio diagnóstico mas utilizado fue el ultrasonografico , los diagnósticos operatorios que predominaron fueron la poliquistosis ovárica, el quiste folicular y la endometriosis en cuanto a los procederes quirúrgicos los mas utilizados fueron la quistectomia, la perforación cribiforme y la anexectomia unilateral además fueron estudiados los tiempo quirúrgicos que predominaron, resultados anatomopatológicos , la influencia del diagnóstico operatorio con relación al diagnóstico anatomopatológico, costo día paciente, las reintervenciones y las complicaciones. Se encuestaron la totalidad de las pacientes operadas de cirugía ovarica y los datos fueron transferidos a base de datos en sistema Epinfo-6 donde se les aplicaron métodos estadísticos según sus resultados llegándose a conclusiones finales .

Decriptores DeCS: Cirugía endoscópica de ovario.

SUMMARY

Ovary tumours constitute a frequent pathology between puberty and post menopause period. With the development of present day gynaecological endoscopy surgery. A descriptive prospective study of a series of cases where 86 patients were surgically operated by means endoscopy surgery in a period of time

From January 1st 1998 to May 31 was performed in the University Hospital ¨Dr. Gustavo Aldereguia Lima¨ in Cienfuegos. Province.

Objetive: determine the behaviour of the ovary Laparoscopy surgery during the period of Study . The diagnosis means used in the investigation was the ultrasonography Polycystic ovary, follicular cyst and endometriosis were the most outstanding surgical diagnosis. Cystectomy, laparoscopy drilling of polycystic ovary and unilateral anexectomy were most commonly used surgical procedure. Besides, the most predominant surgical time, the anatomic-pathological diagnosis, the cost of a patient in a hospital day, the reinterventions as well as the complications were also studied. All of the patient were surveyed and the statistic date were processed in Epinfo 6 date base and the statistic Test percentage, accumulate frequency , concordance indice of Kappa and media and standard deviation were aplicated

Subject headings: Ovarian surgery endoscopy/treatment.

INTRODUCCIÓN

Se conoce como cirugía por acceso mínimo a las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo a través de pequeñas incisiones por las cuales se introducen y manipula el instrumental asistido mediante sistema de video para ejecutar los mismos auxiliados por gases para provocar distensión y separación de la cavidad abdominal.

También se le denomina cirugía de invasión mínima debido a que la misma significa una menor agresión al paciente, cirugía endocavitaria haciendo referencia a su ejecución dentro de cavidades como abdomen y tórax. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas, cada vez menos invasivas para los pacientes. La cirugía Endoscópica es quizás el ejemplo más importante.

En el mundo de una forma sistemática y constante se ha ido desarrollando y perfeccionado la técnica de esta cirugía hasta alcanzar hoy una gran experiencia. Actualmente en Ginecología la cirugía Endoscópica casi sustituye totalmente la vía laparotomica excepto en grandes masas tumorales. 6,10

Los resultados que se obtienen son alentadores y dependen en su mayoría de la habilidad, experiencia y técnica utilizada por el equipo quirúrgico 2,6,10 En la obstetricia actual es utilizada en el tratamiento de urgencias de la Apendicitis, Quiste de Ovario torcido, Colecistitis. 9,11,17,18,20

Hoy el continuo cambio en el tratamiento quirúrgico de los tumores, el de ovario es un excelente ejemplo de lo que está ocurriendo para enriquecer las formas operativas y sobretodo tener un carácter conservador dado a la baja incidencia de tumores malignos en las niñas, adolescentes, mujer en plena fase reproductiva, PRE y posmenopáusica 3,4,5,7,12,13.

El diagnóstico preoperatorio y la selección adecuada de los casos auxiliados por la Ultrasonografia transvaginal, dosificación de marcadores tumorales de la sangre, Alfa Feto Proteína, el cuadro clínico y la Cistoscopia intraoperativa buscando signos de malignidad, son elementos muy fáciles y eficaces para la conducta transoperatoria y evolución de los pacientes 3,7,14

Las complicaciones de esta cirugía son raras y hay casos reportados en la literatura médica, pero ellas dependen de la habilidad, entrenamiento y experiencia del equipo quirúrgico1,8,15,16,19.

En nuestro país se comenzó en febrero del 2000, después de un entrenamiento con expertos franceses en esta especialidad. Las intervenciones del ovario y su comportamiento en nuestra Provincia han sido la motivación principal para realizar este estudio.

OBJETIVOS

GENERAL:

Realizar un estudio sobre el comportamiento de la Cirugía Endoscópica Ovárica en el Hospital Universitario ¨Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos.

ESPECÍFICOS:

1.- Determinar los antecedentes patológicos personales y las edades más frecuentes.

2.- Valorar los síntomas más frecuentes.

3.- Analizar los medios diagnósticos empleados.

4.- Valorar el diagnóstico operatorio.

5.- Precisar los procederes quirúrgicos realizados.

6.- Determinar los diagnósticos anatomopatológicos.

7.- Evaluar la eficiencia del diagnóstico operatorio con relación al anatomopatológico.

8.- Determinar el tiempo quirúrgico empleado en cada tipo de cirugía ovárica.

9.- Evaluar los costos.

MATERIAL Y METODO:

Realizamos un análisis retrospectivo descriptivo de serie de casos, en la Sala de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario ¨Dr. Gustavo Alderaguía Limas, de Cienfuegos.

En el período de enero 1998-mayo 2005. Fueron operadas por vía endoscópica un total de 86 casos con los diagnósticos presuntivos de tumoraciones quisticas y mixtas de ovarios, excluyéndose aquellas tumoraciones que se llevaron con el diagnóstico de posible quiste de ovario y resultaron ser: quiste Mesentérico del intestino grueso, quiste del mesosalpinx e hidrosalpinx, ureterocele y aquellas que incluyeron la Enfermedad Inflamatoria Pélvica que se operaron conjuntamente con cirugía reconstructiva de trompas formando estas parte de otros estudios. Las variables analizadas fueron las siguiente:

• Medios diagnósticos utilizados
• Diagnósticos operatorios
• Proceder quirúrgico realizado
• Complicaciones trans y post operatorias
• Diagnóstico anatomopatológico
• Costo, estadía y procedimiento.

La obtención de la Información fue a través de los libros de registros de la sala, así como las historias clínicas de los pacientes y libros de costos del Hospital. Una vez que se obtuvieron los datos se procesaron utilizando el programa Epinfo Versión 6.

Con los resultados obtenidos se confeccionaron las tablas y se le aplicaron las pruebas estadísticas Tes. De porcentaje, frecuencia acumulada, índice de concordancia de Kappa media y desviación estándar. Se tuvo en cuenta los acuerdos de Helsinki 1964 para el empleo de humanos en la investigación científica.

RESULTADOS

Al precisar los medios diagnósticos mas utilizados (tabla #1) vemos que en 62 pacientes para un 72.1% fue el UTS abdominal, 14 fueron ocasionales (laparoscopia quirúrgica por otra patología) para un 16.3%, el 7% tenían laparoscopias previas y el 4.6 se uso el UTS mas laparoscopia.

TABLA # 1 MEDIOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS

Fuente: Historia clínica

Los procederes quirúrgicos realizados (tabla #2) vemos que la Quistectomía como tratamiento quirúrgico conservador fue el más utilizado en 27 pacientes para un 31.4% seguido de la perforación cribiforme de ovario 23 para un 26.8% y la Anexectomía unilateral 15 para un 17.5%.

TABLA # 2 PROCEDERES QUIRÚRGICOS REALIZADOS

Fuente: Historia Clínica

Al determinar el diagnostico operatorio (tabla #3) vemos que 23 correspondieron a poliquistosis ovárica para un 26.8% seguido de el quiste folicular 22 para un 25.6%, la endometriosis 14 para un 16.3% .Otros fueron el Cistoadenoma seroso 9 para un 10.5% y 8 teratoma para un 9.4 % .

TABLA # 3 DIAGNOSTICO OPERATORIO

Fuente: Historia Clínica

Al precisar el tiempo quirúrgico vemos (tabla #4) que en 52 pacientes para un 61% fue un tiempo comprendido entre 16 y 30 minutos seguido entre 31 y 45 minutos con 14 para un 16,7 y menos de 15 minutos fueron 7 operaciones ,para un 13% ,teniendo un tiempo menor que otros analizados como Cani y Zarhi.(18 ) (20)

TABLA # 4 TIEMPO QUIRURGICO

Fuente: Historia Clínica

Al evaluar la relación entre el diagnóstico operatorio y el tiempo quirúrgico (tabla #5), vemos que la poliquistisis ovárica de un total de 23, 13 se realizaron en un tiempo comprendido entre 16 y 30 minutos y 4 en un tiempo menor de 15 minutos, en el quiste folicular de un total de 22, 17 se realizaron entre 16 y 30 minutos y 3 en menos de 15 minutos. La endometriosis de un total de 14, 7 se realizaron entre 16 y 30 minutos.

TABLA # 5 DIAGNOSTICO OPERATORIO

Fuente: Historia Clínica

En el diagnóstico anatomopatológico (tabla # 6) vemos que el mas frecuente fue el quiste folicular 16 para un 18.7 % seguido del teratoma 10 para un 11.6 y la endometriosis 9 para un 10.4 %.

TABLA # 6 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO

Fuente: Historia Clínica

Al relacionar la eficiencia del diagnostico operatorio con el anatomopatológico vemos ( tabla #7 ) que es muy bueno para el Cistoadenoma Mucinoso, seroso así como también para el teratoma, el quiste folicular y la endometriosis dado que el índice de Kappa esta entre 1000 y 0.769 en estas patologías.

TABLA # 7 EFICIENCIA DEL DIAGNOSTICO OPERATORIO CON RELACION AL ANATOMOPATOLOGICO

Fuente: Historia Clínica

Al precisar el costo día-paciente (tabla # 8) vemos que el mismo en la sala de ginecología como promedio es de $ 82,00 por lo tanto dado que en los 86 casos no se realizaron ingresos existe un ahorro de $ 7052.00

TABLA # 8 COSTO DIA PACIENTE

Fuente: Libro de costo

Como se muestra en la tabla 12

TABLA # 12 COSTO PROCEDIMIENTO

DISCUSIÓN

En estos últimos años la revolución tecnológica con su avance vertiginoso ha alcanzado numerosos campos de la Ciencias, con la introducción de la Cirugía Endoscópica como tecnología de punta llegá para quedarse en la Medicina y precisamente una de las especialidades por donde comenzó fue en la Ginecología operatoria . Desde hace algunos años esta novedosa técnica se viene practicando en nuestros servicio de Ginecología . En este breve reporte hemos querido analizar en comportamiento de las operaciones por acceso mínimo sobre la patología ovárica.

El Ultrasonido fue el método más eficaz para el diagnóstico y seguimiento de la patología ovárica como lo demuestran los estudios de autores como Ripley y Chechia1,12

En todos los procederes quirúrgicos primó el tratamiento conservador tales como la quistectomia y la perforación cribiforme coincidiendo con los hallazgos encontrados por autores Hashisuga y Mendelcioglu.14, 19

Los diagnósticos operatorios mas frecuentemente encontrados fueron la poliquistosis ovárica, el quiste folicular y la endometriosis , debemos destacar que estos hallazgos fueron encontrados por Ripley y Faturn1, 4 en el mismo orden de frecuencia. Los tiempos quirúrgicos hallados en los trabajos de Shalew ,Olejek y Zarhi2, 8,20fueron mucho mayores que los encontrados por nosotros en los 52 pacientes donde obtuvimos un tiempo entre 31 y 45 minutos.

En el diagnóstico anatomopatológico no se realizó biopsia en 33 pacientes como la poliquistosis ovárica donde el diagnóstico es ultarasonografico y en la endometrios los focos estaban en lugares donde no era factible realizar una biopsia o tenían el diagnostico realizado previamente. También vemos que los tumores malignos presentaron una incidencia nula lo cual se explica por la rareza de estos en las etapas reproductiva, por las características ultrasonográficas de benignidad y una intervención oportuna coincidiendo con otros autores 14,20

Al relacionar el diagnóstico operatorio con el tiempo quirúrgico se determinó que nuestra técnica es factible en esta patología con un ahorro importante en el tiempo de la intervención lo que es beneficioso para el paciente iguales hallazgos fueron encontrados por otros autores16

Al relacionar la eficiencia del diagnostico operatorio con el anatomopatológico vemos ( tabla #7 ) que es muy bueno para el Cistoadenoma Mucinoso, seroso así como también para el teratoma, el quiste folicular y la endometriosis dado que el índice de Kappa esta entre 1000 y 0.769 en estas patologías.

Si analizamos los costos días-paciente se ahorraron $ 7052.00 teniendo en cuenta que en la sala de ginecología el costo promedio diario es de $ 82.00 que multiplicados por los 86 pacientes que no ingresaron suman los $ 7052.00 .

Por procedimiento (tabla #12 ) vemos que la cirugía ovárica por laparotomía tiene un precio de $161.00 y por laparoscopia de $128.00 lo cual existe un ahorro de $33.00 en cada paciente por lo que en 86 pacientes se ahorró $ 2838.00 y existe un ahorro total de $ 9890.00 MN.

RESULTADOS FINALES

• El medio diagnóstico más utilizado fue el Ultrasonográfico con un total de 62 pacientes
• Los diagnósticos operatorios que predominaron fueron la Poliquistosis Ovárica y el Quiste Folicular seguido de la Endometriosis,
• Los procederes quirúrgicos más utilizados fueron la Quistectomía, la perforación de Ovario y la Anexectomía Unilateral.
• El tiempo quirúrgico fue corto en comparación con otros estudios.
• Al valorar los resultados anatomopatológicos más frecuentes fueron los Quistes Foliculares , Teratomas y las Endometriosis.
• El índice de Kapan influyó muy positivamente en la influencia del diagnóstico operatorio con relación al diagnóstico anatomopatológico en los Quistes foliculares, Teratomas y Cistoadenoma Mucinoso
• El ahorro total y el de costo de días pacientes en Moneda Nacional fue alto.

BIBLIOGRAFIA

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20. Zarhi Jaime G.1, Stuardo A. 1, Toso Juan M L.1, Cifuentes Juan S.1, Vacca Juan Fernando .Cirugía Endoscópica Ginecológica: Experiencia de 8 años. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(4): 279285

Autor:

Dr. Alberto Jorge Fernández (*) 25%

Dra.Alexis Díaz Brito(**) 25%

Dr.Israel Sotolongo Castro(***)15%

Dr.Joselin Moreno Gonzalez (****)15%

Dra.Praxedes Rojas Quintana (*****)20%

(*) Especialista de Segundo Grado en Ginecobstetricia. Profesor Asistente

Verticalizado en Cirugía Endoscópica e Infertilidad.

Dirección calle 13 sin número entre 44y 46 Reina Cienfuegos,Prov.Cienfuegos

(**) Especialista de primer Grado en MGI. Profesor Instructor

(***) Especialista de Segundo Grado en Ginecobstetricia. Profesor Consultante

y Titular. Vertical izado en Cirugía Endoscópica e Infertilidad

(****) Especialista de Primer Grado Grado en Ginecobstetricia.Jefe del Servicio de Urgencia.

(*****) Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia..Profesor Asistente

2005