Tuberculosis en el Perú

Introducción

En el Perú es el 2do país con más carga de TB, el 2010 notificó 31.000 casos que representa el 12% de la carga total para las Américas y el 5to lugar en incidencia más alta (106 por 100.000 hab) después de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. El porcentaje de detección en relación al estimado fue del 100% para el mismo periodo.En cuanto a la situación de TB Multirresistente el 2010, Perú fue el país con más carga estimada de casos (2.190 casos) y que correspondía al 35% de toda la Región, basada en los estudios de vigilancia de la resistencia del país. Sin embargo se notificaron solo al 48% (1048) de los casos. hoy en día la tuberculosis puede curarse con la ayuda de la medicina moderna. Además, es una de las enfermedades más antiguas conocidas por la humanidad, citadas incluso desde el antiguo Egipto. A través de la historia ha sido de las epidemias que más muertes ha causado en el mundo. Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas cada año, a nivel mundial, incluyendo más adultos que el Sida, enfermedades tropicales y otros. Esto continuará empeorando a menos que el mundo haga un mejor uso de las herramientas disponibles en la lucha contra la epidemia. Recientemente el mundo ha ganado la oportunidad de liberarse del antiguo terror.

Desde 1944, cinco muy efectivas drogas antituberculosas han sido descubiertas. en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como una emergencia global, haciendo el esfuerzo de movilizar los recursos para luchar contra el empeoramiento de la epidemia.En el Perú, Sobre el análisis de cohortes o la condición de egreso de los pacientes, el 2009 de 31.844 casos notificados, 17.391 (54,6%) fueron casos nuevos con TB pulmonar baciloscopia positiva, de estos, 14.212 iniciaron tratamiento (81,7%) concluyéndolo con éxito el 81%, con 6% de abandonos, 9% de no evaluados (1.279) y 3% de fallecidos, lo que daría finalmente una cifra de mas de 4 mil casos nuevos perdidos. En cuanto a casos previamente tratados, fuente principal de casos MDR ya que 1 de cada 4 casos previamente tratados son MDR, el mismo año se notificaron 4324 casos pero solo el 50% ingreso a tratamiento con solo 70% de tratamiento exitoso.

En nuestro medio, el tratamiento de la tuberculosis esta normada y dirigida por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que es un ente dependiente del Ministerio de Salud.

Formas Clínicas de la TBC

Primoinfección tuberculosa

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; más cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoración purulenta por más de quince días debe estudiarse, pues se considera un síntoma respiratorio.

En un 25 por ciento de los casos activos, la infección se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. La clínica de la tuberculosis torácica es muy variada e inespecífica, superponible a la de cualquier otra infección bacteriana que afecte a los mismos órganos, llamando especialmente la atención la alta frecuencia con la que pasa desapercibida la infección primaria y la persistencia de la sintomatología en la secundaria

Ello ocurre con más frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.

Radiologicamente pueden observarse imágenes ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican.Las imágenes parenquimatosas del chancro de inoculación son habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografías a no ser que tengan dimensiones importantes.

Enfermedad tuberculosaSe manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser aguda, neumónica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionar también una diseminación hematógena con afectación miliar o meníngea, asi como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastínicas que pueden ocasionar por comprimir el árbol bronquial, manifestándose en diseña, tos, expectoración y síndrome de condensación parenquimatosa, con opacidad en la radiografía. A veces puede provocar una fistulización a bronquios con febrícula, tos, expectoración bacilífera.En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulización broncopleural y cutánea,

Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurológicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesión visible en la pielografía.

Fármacos usados en el Tratamiento de la TBC

En la actualidad, hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento antituberculosis. De estos, los medicamentos de primera elección que son básicos en todo tratamiento contra la tuberculosis son:

isoniazida (INH), rifampicina (RIF), etambutol (EMB), pirazinamida (PZA)

A continuación se indican los esquemas básicos;

Tabla 1. Esquemas básicos de tratamiento de la enfermedad de tuberculosis

*Se puede descontinuar el EMB si los estudios de sensibilidad a los fármacos muestran sensibilidad a los medicamentos de primera línea.

Nota: Se puede usar una fase de continuación que consiste de INH/rifapentina una vez a la semana para los pacientes que no tienen el VIH cuyas radiografías de tórax no muestran lesiones cavernosas y tienen baciloscopias negativas al finalizar la fase inicial del tratamiento

El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada con isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razón, se combina ya sea con ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en contactos cerrados y en convertidores de exámenes de tuberculina de la piel, que han sido expuestos a casos de tuberculosis multiresistente y que se ha probado en los microorganismos aislados son susceptibles a estos fármacos.El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vómitos, fiebre medicamentosas e hiperuricemia.

Esquemas Terapéuticos

Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia.Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicamanetos bactericidas mas potentes, activas contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos, la rifampicina (R) interfiere con duplicación de material genético del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrofagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier localización extra o intracelular.La estreptomicina (S) tiene también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.El etambutol (E) es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas mas potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente:

• Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.

• Antecedentes de tratamiento previo.

• Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.

• Gravedad y pronostico de la enfermedad.

• Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos nuevos.

• Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como casos de recaídas o abandonos recuperados.

• Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.

No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.

En embarazadas:No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto..No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.

En niños:Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años.Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

Inmunoterapia

Los estudios realizados con BCG aplicada durante el periodo neonatal sugieren una buena protección.La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.Es una vacuna con pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulcera ción en menos del 1% de los casos, y son más frecuentes en niños peque ños; es posible que la técnica de administración y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicación.

Bibliografía

Inmunología Celular y Molecular.Farmacología Básica y ClínicaBertram Katzung

Litter, Microbiología Médica.Actualización de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el PerúMinsa2005. 

 Autor:

Aydee Arpasi Chura