TIPOS DE CLASIFICACIÓN Atributos más utilizados en psicología: Partes, características físicas, conceptos relacionales y funcionales.
Datos en una clasificación psicopatológica (MILLON): Atributos sustantivos: acordes con una escuela, como los hábitos condicionados Atributos longitudinales: relativos a etiología y progresión en tiempo Atributos concurrentes: presentes en un momento dado
Los sistemas de clasificación actuales: Se basan en atributos concurrentes indicativos de comportamientos desviados Derivados de 4 fuentes: Biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual.
TIPOS DE CLASIFICACIÓN Atributos concurrentes (transversales)
Signos observables (llorar)
Síntomas referidos, subjetivos, no siempre observables (dolor, humor depresivo)
Rasgos: Describen hábitos psicológicos inferidos Las disposiciones estables, derivadas de fuentes como las escalas clínicas, autoinformes… Se emplean para definir trastornos de personalidad
MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. Organización taxonómica: Las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura
vertical (jerárquica): Ejemplo, la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV Organiza las categorías en árboles diagnósticos: las categorías inferiores incluyen a las superiores
horizontal (multiaxial) Ordena las clases de los atributos en categorías paralelas o ejes Ejemplo, DSM III y IV Permiten múltiples tipos de datos
Circular (circumpleja): Estructura de la personalidad de Eysenck y Millon. Es más una herramienta: las categorías similares ubicadas en un lugar cercano del círculo
Ventaja: Representa mejor la información disponible La hace más comprensible para establecer un plan de acción.
Dos son los ejes más habituales: La fenomenología y la etiología.
Otros ejes frecuentes: Síndromes y síntomas, t de personalidad, t físicos, nivel intelectual, duración y curso de la enfermedad, estresores psicosociales, gravedad psicoticismo
Ejes de evaluación multiaxial para psicopatología infantil (Achenbach): informes parentales, escolares, valoración intelectual y cognitiva, valoración física, evaluación directa. PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES:
PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES: El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: Síndromes psiquiátricos. Trastornos de la personalidad y del desarrollo. Trastornos físicos. Gravedad global de los estresores psicosociales. Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.
Se han sugerido otros ejes: Los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. El tipo de funcionamiento familiar
Asigna o no a una determinada categoría, clase, tipo (pertenece/cumple criterios).
Ventajas: Facilita la comunicación. Crear diseños Fácilmente memorizables. Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. Estudios epidemiológicos. Dan unidad a la psicopatología de una persona. Desventajas: creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas. Imponer estructura a algo que no tiene. Pérdida de información al tener que ajustar al sujeto a una categoría diagnóstica. Riesgo de ser restrictivos: para homogeneizar los sujetos de cada categoría Necesidad de crear Categorías “cajón de sastre” o mixtas. Estigmatización
B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS. DIMENSIONALES1. Categoriales
Se apoyan en un conjunto de dimensiones
Permiten ver el lugar que ocupa el objeto en cada dimensión.
Ventajas: Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial. Facilita la asignación de casos atípicos. La psicopatología-normalidad como un continuo. Permite apreciar los cambios en los sujetos.
Desventajas: Aspectos metodológicos: Cuantas dimensiones debe haber para representar la psicopatología?. Esquemas complicados poco didácticos si hay muchas dimensiones. B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS. DIMENSIONALES2. Dimensionales
CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS DIMENSIONALES Técnicas estadísticas en psicopatología: Exploratorias: Para crear sistemas de clasificación: análisis cluster, análisis factorial exploratorio Confirmatorias: Para probar los sistemas de clasificación propuesto por el investigador: análisis factorial confirmatorio, regresiñon múltiple
OPCIONES EN LA CONSTRUCCIÓN DE CLASIFICACIONES Tres enfoques al construir taxonomía en Psicopatologia Dan lugar a 3 tipos de entidades clínicas:
Trastornos de base clínica: Se ha seguido un procedimiento observacional o empirista sobre covariación de síntomas observados Constructos de deducción teórica: Resultado de aplicar un modelo teórico a los datos: modelos explicativos Permite la comprensión de datos y hacer deducciones Taxonomías numéricas: Fruto de aplicar análisis matemáticos a los datos
DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS Los antecedentes históricos:
James (1742): acuña el término “nosología” como explicación de las enfermedades.
Pinel (1789): la 1ª clasificación.
Concepto de “síndrome” (Sydenham)
XIX surge la psicopatología descriptiva. Estudia signos de enfermedad
Griesinger, Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones pre-Kraepelim
Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”. Distingue entre alteraciones adquiridas y constitucionales
Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco útil para ordenar el “caos” No recoge bien los trastornos agudos.
DSM I (APA) en 1952: Influencia de Meyer quien propuso identificar los t. mentales como reacciones. Influencia tb del psicoanálisis.
DSM II (1968): Reacción ante el CIE. Elimina concepto de reacción Mantiene conceptos psicoanalíticos. Se critica su falta de principio organizador
PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE
PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS:
1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).
CIE 6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).
La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.
Interés renovado por la obra de Kraepelin (72): Su observación, investigación biológica y su forma de clasificación de los t mentales.
Movimiento muy crítico con escuelas de psicoanálisis, interpersonal y social
Publican criterios de Feighner Se intenta detallar los criterios de inclusión / exclusión. 16 alteraciones. Buenos pero dejan patologías fuera
Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria) Definición operativa de 25 categorías de trastornos clínicos. Desarrollo de la entrevista semi-estructurada para evaluar los trastornos: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia. LA CORRIENTE NEO-KRAEPELIANA:
Extensión de los criterios de Feighner y RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas
Pretende ser ateórico, elimina términos. Otros, ven un empeño en dar explicaciones biologicistas, que buscan incorporar a la psiquiatría en las disciplinas médicas y favorecer el uso de medicamentos. Se suprimen los términos más psicodinámicos, psicológicos, psicosociales.
Criterios explícitos de inclusión/exclusión en todos los trastornos.
Los criterios (a excepción de los t de base orgánica) se basan en signos, síntomas y rasgos observables e inferidos LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)
Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: I: trastornos psiquiátricos, II: Trastornos del desarrollo y personalidad, III: Problemas físicos, IV: Estresores psicosociales, V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.
Se combina la organización multiaxial con la jerárquica Principios de la jerarquía diagnóstica: Principio de parsimonia: Árbol sindrómico de arriba-abajo, intentar buscar un único diagnóstico. Principio de jerarquía: hay un árbol de síndromes, los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba abajo. La presencia de un trastorno de la jerarquía excluye un diagnóstico inferior (ej psicótico / ansiedad).
LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)
Proporciona una descripción amplia de cada trastorno. Mejorando en: mayor homogeneidad, mayor fiabilidad, mayor precisión, mejores estudios de campo, aproximación conductual.
Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron
LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)
No se dan cambios sustantivos.
Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)
Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF.
Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9
La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II Valoran alteraciones en ejes I y II del DSM III – R. DSM III REVISADO (DSM-III-R, 1987)
LA CIE-10 (OMS, 1986) Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico.
El capítulo V: clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento y del desarrollo” 100 categorías o “trastornos”
Resultado de una larga gestación.
Los siguientes documentos: Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías.
Guía diagnóstica clínica para uso de especialistas. Características clínicas que sirven de base para el diagnóstico
Los criterios diagnósticos para la investigación. Derivados del anterior. Más precisos y descriptivos
Versiones abreviadas. Para atención primaria
Un sistema multiaxial con ejes de carácter físico, psiquiátrico y de personalidad
LA CIE-10 (OMS, 1986)
LA CIE-10 (OMS, 1986) Se añade un sistema multiaxial para complementar a cada paciente. Tres ejes:
I. Diagnósticos clínicos
II. Discapacidades en áreas de funcionamiento: autocuidado, trabajo….
III. Factores contextuales: pueden influir en aparición, manifestación, evolución o tratamiento de diagnósticos clinicos
Otros documentos. Entrevistas estructuradas: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE) Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN) El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).
Pretende la coordinación con la CIE-10.
Más prioridad a los criterios de investigación y empíricos que a los de consenso.
3 fuentes de datos: revisión literatura, análisis datos, estudios de campo
Especial estudio de los trastornos de personalidad, esquizofrenia, t. sustancias .
Se conserva el sistema multiaxial.
16 categorías principales Un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.
El DSM-IV (APA, 1994)
El DSM-IV (1994) Clasificación multiaxial: I síndromes clínicos,
II trastornos de personalidad;
III alteraciones médicas generales;
IV problemas psicosociales y ambientales: grupo de apoyo primario, ambiente social, educativos…
V valoración global funcional Emplean la escala GAFS (Global assessment functioning scale) Aconsejan otras: SOFAS, GARF
Cada trastorno en los siguientes epígrafes: Características diagnósticas
Características y trastornos asociados
Características relacionadas con la edad, cultura, género
Prevalencia, incidencia y riesgo
Evolución
Complicaciones
Factores predisponentes
Patrón familiar
Diagnóstico diferencial El DSM-IV (APA, 1994)
Algunos cambios respecto al DSM-III: Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”. Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.
Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.
Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.
Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).
Se reformulan los “T. de personalidad”.
El DSM-IV (APA, 1994)
Ambos sistemas siguen sin ser equivalentes (Spitzer).
Se ha realizado versión revisada DSM IV TR, a la espera de la DSM V.
DSM IV-TR: No cambios sustanciales en criterios diagnósticos ni nuevos trastornos o subtipos
DSM V: Busca mejorar la validez del sistema clasificatorio basándose en la etiología de los diagnósticos
Actualmente en la Red de SM del SNS-Osasunbidea Se emplea la CIE10 para el “registro” Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico
ACERCAMIENTO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV:
CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS Pretensión biologicista (neo-kraepelianos).
Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan a los principios biologicistas: Que las categorías sean mutuamente excluyentes La exhaustividad.
Diferentes versiones DSM indican diferentes momentos culturales / históricos
Stein: Las clasificaciones solo tienen en cuenta valores de la cultura occidental. Enfermedades mentales, meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos.
La psicología critica las clasificaciones psiquiátricas, con posiciones divergentes.
Clasificación basada en categorías: Fuente de importantes sesgos (Persons). Mejor estudiar síntomas individuales
Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ Fiabilidad inter-jueces. Ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas Ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.
Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): Apenas datos Los cambios observados pueden deberse al tto.
Consistencia interna (consistencia inter-ítem / dos mitades de los ítems): Podría esperarse una fuerte relación, aunque los criterios no son homogéneos
Validez de contenido Si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir.
Validez de criterio La comparación con un test-criterio / Con otro sistema claisificatorio existente Dista mucho de ser alta.
Validez de constructo Grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico Cloninger: delimitación frente a otros trastornos. los constructos teóricos son difusos en psiquiatría: la validez ayuda a abordarlos
Validez más importante que fiabilidad
EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ
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