3.2.- PRIMEROS RESULTADOS DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO
La fertilización in Vitro (FIV), se desarrolló por primera vez en Inglaterra, con el nacimiento de Louise Brown, 25 de julio de 1978. Desde entonces se han producido más de 30 mil gestaciones por fertilización in Vitro en Estados Unidos.
Louise Brown, la primera bebé probeta del mundo, nació como resultado de los experimentos del profesor Robert Edwards y el doctor Patrick Steptoe, los pioneros británicos en la técnica de unir un espermatozoide y un óvulo para obtener un cigoto en el laboratorio e implantarlo en un útero femenino. La técnica, algunos años después, dejaría de emplearse sólo para "ayudar a parejas estériles" para convertirse en un lucrativo negocio cada vez más perfeccionado científicamente.
En una entrevista cuando tenía 20 años, Louise decía sentirse muy orgullosa de ser la primera bebé obtenida mediante la fecundación in Vitro y afirmaba que desde los cuatro años, cuando se enteró de que era una hija probeta, se sentía contenta de que sus padres hubieran recurrido a este método para engendrarla y que hubieran repetido la técnica con su hermana menor, Natalie, ahora de 16 años.
Este método de fecundación in Vitro (FIV), se extiende con rapidez a pesar de su elevado costo y de los posibles problemas legales que se originan en algunas áreas. También se han efectuado implantaciones de óvulos de una mujer a otra, después de fecundarlos mediante FIV o técnicas habituales de inseminación artificial.
3.3.- PROCESOS PARA LA FECUNDACIÓN IN VITRO
Muchas personas se plantean la siguiente interrogante ¿No es un tratamiento doloroso? De hecho no lo es, la gran mayoría de las pacientes cuando se les pregunta a este respecto coinciden en que lo peor es la ansiedad que se produce a lo largo de las diferentes fases del ciclo, especialmente cuando los embriones ya se han depositado en el útero y se espera el resultado.
Antes de iniciar un ciclo de FIV es necesario recibir una información exhaustiva de todo el proceso, en el plano médico, biológico, legal y psicológico. Además se requieren unas pruebas para conocer a fondo las características de cada pareja, ya que cuanto más se individualicen los casos mejores van a ser los resultados. Para esto se deben hacer las siguientes entrevistas.
– Entrevista con el ginecólogo especialista en Reproducción, que explicará la pauta de medicación, los días en que se aconseja reposo o los posibles riesgos, que se describen más adelante.
– Entrevista con los biólogos que informan a la pareja de cómo se desarrollará la fase de laboratorio y las técnicas que se van a realizar específicamente en su caso, así como la información legal respecto a la FIV.
– Entrevista con la psicóloga especialista en técnicas de reproducción asistida. Es importante una preparación psicológica para afrontar los cambios emocionales que surgen durante el tratamiento y conseguir que sea cual fuere el resultado suponga una experiencia positiva para los pacientes.
– Información administrativa sobre el coste de la técnica.
3.3.1..- PASOS:
Los pasos para la realización de la fecundación in Vitro son: la estimulación ovárica, extracción de ovocitos, inseminación, cultivo in Vitro del embrión, transferencia embrionaria, mantenimiento de la fase lútea, y la congelación y descongelación de embriones.
1º.- Estimulación ovárica: La fecundación in vitro es iniciada en el tercer día de la menstruación y consiste en un régimen de medicación para estimular el desarrollo de múltiples folículos en los ovarios. Mayormente, se emplean inyecciones de gonadotropinas (generalmente análogos de la FSH) con monitoreo frecuente de los niveles de estradiol, y por medio de la ultrasonografía ginecológica, del crecimiento folicular. La ovulación espontánea durante el ciclo se previene por el uso de agonistas GnRH o antagonistas GnRH, que bloquean el surgimiento natural de la hormona luteinizante (LH). Se estimula el ovario (con 3-4 inyecciones subcutáneas o intramusculares de preparados hormonales) para tener más de un óvulo en un mismo ciclo, ya que cuantos más embriones transferimos, más posibilidades hay de embarazo. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es inferior al 1%.
2º.- Extracción de ovocitos: En un principio los ovocitos se extraían por punción de los folículos, por medio de una laparoscopia que requería ingreso hospitalario y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local.
Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se introduce la aguja. Esto le permite ver los folículos, puncionarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 30 minutos.
No necesariamente de todos los folículos se recuperan óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera.
3º.- Inseminación: Una vez que los ovocitos son extraídos, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el marido o la pareja llevan una muestra de semen. Para realizar la inseminación existen dos alternativas: la inseminación clásica, colocando juntos los ovocitos con los espermatozoides previamente tratados y seleccionados; y la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI).Se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de Percoll para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en la estufa, a la misma temperatura que la corporal de la mujer (inseminación clásica).
Después de unas 18 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino.
4º.- Cultivo in Vitro del Embrión: Los ovocitos fecundados se constatan al día siguiente. Desde este momento los embriones se mantienen en el tipo de cultivo adecuado para su desarrollo en cada caso. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto. Para ello utilizamos la técnica del co-cultivo Embrionario con células de endometrio.. En definitiva, se trata de cultivar los embriones junto con células del epitelio endometrial humano, que es su medio natural. En estos cultivos los embriones se desarrollan durante 6 días alcanzando la mayoría de ellos el estadio óptimo para la implantación.
5º.- Transferencia embrionaria: El momento de la transferencia de los embriones al útero materno se decide en cada caso particular. Dependiendo de las características de los embriones, los embriólogos aconsejan el momento más adecuado entre el segundo y sexto día después de la obtención y fecundación de los ovocitos. Así mismo, la transferencia se puede realizar bien en el útero o en las trompas. La transferencia uterina tiene lugar por vía transcervical, no requiere anestesia y es la más común en FIV. Habitualmente transferimos 2 o 3 embriones, porque la elevada tasa actual de implantación embrionaria aconseja limitar su número para reducir así la incidencia de gestaciones multifetales (nuestras estadísticas demuestran que éste es el número que da mayores tasas de embarazo sin incremento del riesgo de gestación múltiple).
6º Mantenimiento de la fase lútea:
Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona.
En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan geles de aplicación vaginal o inyecciones intramusculares de la hormona.
Unos 14 días después de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción.
7º Congelación y descongelación de embriones: después de la transferencia del número de embriones adecuado para cada caso, el resto de embriones viables son sometidos a un proceso de congelación para poder conservarlos durante un tiempo. Este procedimiento permite la disponibilidad de estos embriones en el momento en que sean requeridos por la pareja. Si no ha habido embarazo, o tras haber finalizado el mismo, se procede a la descongelación y transferencia de los embriones que sobreviven a la congelación. Aunque históricamente, los resultados con embriones congelados han sido más bajos que con otros tratamientos, no hay mayor riesgo de aborto o malformaciones embrionarias por transferir embriones que anteriormente estaban criopreservados.
3.4.- ASEPSIA EN LA REALIZACIÓN DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO:
Debido a los delicados procesos que se realiza en una FIV, el trabajo en el Laboratorio de reproducción asistida se desarrolla en condiciones de extrema asepsia, el acceso es restringido y sólo el personal profesional trabaja equipado con indumentarias especialmente apropiadas, que protegen y aíslan al laboratorio del medio externo.
Por otro lado, el aire que entra en el laboratorio está altamente purificado mediante un sistema de filtrado, que es capaz de atrapar partículas de polvo y contaminantes ambientales. La existencia de un dispositivo que mantiene presión positiva en el laboratorio con respecto al exterior contribuye también a la asepsia de este aire.
El manejo de gametos (ovocitos y espermatozoides) y embriones humanos se realiza en cabinas de flujo laminar. En estas cabinas existe una corriente constante de aire filtrado, que asegura que no lleguen, a las placas donde se cultivan los embriones, ningún agente contaminante o patógeno.
Todo el material que se utiliza en el laboratorio de reproducción asistida para cada paciente es de un solo uso y se elimina, una vez acabado el ciclo, en recipientes especiales para el tratamiento de residuos biológicos, de tal manera que resulte imposible una contaminación entre pacientes.
Las condiciones ambientales del laboratorio vienen además determinadas por el control de la temperatura mediante un sistema de aire acondicionado las 24 horas del día. Los ovocitos y embriones que se manejan en el laboratorio tienen en todo momento una temperatura constante de 37º C, incluso cuando se trabaja fuera del incubador a merced de una serie de placas calefactoras dispuestas en todos los microscopios y campanas de flujo laminar.
3.5.- EFECTIVIDAD DE LA FIV:
Son pocas, relativamente, las transferencias que se siguen de un embarazo que llegue a término. Las estadísticas más favorables afirman que sólo el 45% de las parejas terminan con un hijo en casa, siempre que cada pareja candidata acepte someterse a cinco transferencias de embriones. Este resultado óptimo, publicado por el centro "estrella" mundial, se da en mujeres jóvenes (20 a 34 años), y disminuye con la edad: es sólo del 28,9% si tienen de 35 a 39 años, y cae al 14,4% para las mayores de 40. Otras estadísticas dan cifras medias de 18,7% de embarazos (sólo llegarán a término el 75% aproximadamente), lo que supone un leve aumento desde el 15% de mediados de los ochenta. Como se puede comprobar, el rendimiento de la técnica es exiguo: para obtener un niño, es necesario, en el caso óptimo, haber empleado una media de 24 embriones: para cada niño nacido, en los matrimonios sin éxito se emplean 15 embriones (5 ciclos x 3 embriones = 15) y, en el matrimonio que termina con un hijo, otros 9 (aceptando que el embarazo se consiga al tercer ciclo: 3 ciclos x 3 embriones = 9). Esto equivale a un 4% de efectividad, que contrasta con las cifras de éxito de la naturaleza: se calcula que entre un 25% y un 65% de los óvulos fecundados naturalmente se implantan y provocan un embarazo que llega a término. En los casos menos favorables de FIV, el número de embriones perdidos se multiplica, y la efectividad es de sólo el 1%.
Se suele afirmar que la FIV con transferencia de embriones tiene un porcentaje de éxito similar o superior a la naturaleza. Para hacer esta afirmación se toman las cifras menos optimistas para el resultado natural (el 25%) y las más optimistas del número de matrimonios que sale de la FIV con un niño en brazos (45%). Sin embargo, esta comparación está errada, ya que la naturaleza consigue ese 25% (probablemente más) con un solo embrión, mientras que la técnica lo consigue con una veintena: la FIV tiene una eficacia incomparablemente menor.
Además, cuando se trata de hablar de eficacia de la FIV, es muy difícil conseguir datos fiables. A pesar de existir varias revistas médicas especializadas en este tema, los artículos de investigación que intentan comparar la eficacia de los diversos centros y variantes de FIV suelen dar datos sesgados, ya que la atracción de clientela a las clínicas donde ésta se realiza depende de que ofrezcan unos porcentajes de éxito mayores que los de la competencia. El resultado de esta sociología peculiar es una selva de números de donde resulta difícil sacar una conclusión clara. De todos modos, puede afirmarse que sólo uno de cada seis matrimonios que inician los procedimientos de FIV terminan con un hijo en brazos (la cifra de 45% antes mencionada se refiere sólo a los casos más favorables y en el centro más eficiente).
Esta cifra obliga a poner en duda la eficiencia de la FIV absolutamente hablando. En efecto, hemos dicho anteriormente que, aunque la FIV se pensó como un procedimiento para tratar a las parejas con esterilidad de origen tubárico, posteriormente se ampliaron sus indicaciones a parejas con otras causas de esterilidad o con esterilidad de causa desconocida. De hecho, actualmente, la mayor parte de las parejas que acuden a las clínicas de FIV tienen este último diagnóstico, que es presuntivo. Aclaremos esta cuestión:
Un matrimonio no tiene hijos necesariamente nada más casarse. Por puro azar puede pasar algún tiempo antes de que suceda el primer embarazo. Una vez pasados dos años de matrimonio sin haber venido hijos, se realizan estudios sobre los cónyuges para tratar de identificar alguna causa conocida de esterilidad, y muchas veces no se encuentra ninguna. La pareja recibe entonces el diagnóstico presuntivo de esterilidad, que no significa que sea estéril. De hecho, mientras están en las listas de espera de las clínicas de FIV, entre el 10 y el 15% de estas parejas "estériles" tienen hijos como fruto de sus relaciones conyugales ordinarias. Luego si, en la lista de espera, sin ningún tratamiento, hay una fertilidad cercana al 15%, y la eficacia de la FIV es del 15%, cabe pensar que una parte de los niños que nacen con estas técnicas son fruto de las relaciones normales de la pareja. En suma: en el caso de las parejas con esterilidad (presuntiva) de causa desconocida, la FIV es de utilidad dudosa.
Por último, está probado que los hijos nacidos por FIV padecen malformaciones con frecuencia ligeramente superior a lo normal, y eso aun después del control de calidad que se realiza en las clínicas de FIV para eliminar los niños con defectos mediante la selección de embriones o el aborto eugenésico. Se piensa que las causas de este aumento de errores del desarrollo radican en la influencia de la estimulación hormonal a que se somete la mujer para obtener varios óvulos, que parece inducir aberraciones cromosómicas, y al hecho de realizar la fecundación en un lugar distinto del natural, en condiciones ambientales extrañas, que debilitan los sistemas naturales de control de la fecundación de cada óvulo por un solo espermatozoide, con fecundaciones múltiples que producen embriones inviables.
3.6.- ASPECTOS NEGATIVOS
Entre un 10 – 15 % de los ciclos de FIV son cancelados por una mala respuesta a la estimulación ovárica cuyas causas pueden ser la escasa aparición de folículos o niveles hormonales bajos. Estos factores pueden afectar a la calidad de los ovocitos o impedir determinar con exactitud el momento de la ovulación. Con los datos obtenidos, puede iniciarse un nuevo ciclo después de un tiempo de descanso.
Un cierto número de ovocitos son fecundados por varios espermatozoides (poliespermia). Estos embriones que presentan varios pronúcleos no son viables.
Que hacer con los embriones sobrantes.
Pues con el consentimiento de la pareja, los embriones sobrantes son congelados y almacenados en un banco de embriones. ¿Por qué?, pues porque si la mujer no queda embarazada, pueden ser utilizados en un nuevo ciclo, o bien, si en el futuro se desea un nuevo hijo.
Las concepciones múltiples son frecuentes cuando se emplea esta técnica, entre un 25 a 30% de los casos.
Pueden ocurrir embarazos ectópicos y abortos, en este caso en lo más frecuente es en la fase inicial del embarazo. En realidad estos riesgos son comparables con un embarazo producido de forma natural.
3.7.- ÉTICA MÉDICA
Hay que considerar las exigencias éticas particulares que afectan a los médicos que realizan la FIV. La profesión médica exige de ellos una conducta peculiar.
El ejercicio profesional de la Medicina está movido por la compasión hacia el hombre que sufre. Ante el sufrimiento, el médico intenta curar si se puede, aliviar y consolar. Ante el enfermo, su vocación le exige una particular dedicación, de bondad y beneficencia. Por esta razón, los comportamientos poco respetuosos con la vida humana, o, en general, con las personas que se les confían, resultan especialmente graves en el médico, que tiene el compromiso vocacional de atender a todos con su mejor voluntad.
En el proceso de FIV, los médicos someten los embriones el riesgo de muerte casi segura. Su papel debería ser justo el opuesto: poner coto a las exigencias desmedidas de sus pacientes siempre que estas atenten contra otras personas. Este es el caso de la exigencia de un matrimonio para que se le practique la FIV.
Además, los médicos realizan su labor humanitaria por medio del estudio científico del cuerpo humano, y de la efectividad de las intervenciones curativas que realizan sobre él. Están obligados a emplear solamente procedimientos de eficacia probada, y nunca procedimientos de eficacia dudosa, especialmente si someten al paciente a una carga de dolor, molestias o excesivo gravamen económico.
La FIV es exactamente eso: un procedimiento caro, de eficacia escasa y dudosa, que somete a la pareja, y especialmente a la mujer, a numerosas molestias físicas, incertidumbres, ansiedades, etc. Esta técnica sería admisible, y sólo desde este punto de vista, cuando, tras una diligente experimentación animal, tuviera una eficacia probada y no provocara las molestias y gastos que actualmente produce.
La FIV no es un procedimiento médico en el sentido normal del término, sino una técnica de apariencia médica. La técnica médica se orienta, como acabamos de decir, a curar, aliviar o consolar. Sin embargo, la FIV no se inserta en esta dinámica. Aunque, en algunos casos, la pareja que abandone la clínica de FIV con un hijo, sigue siendo tan estéril como antes: no la han curado ni aliviado. En el resto de los casos, si hubiera coherencia con lo que realmente sucede, la técnica de la FIV debería seguirse del luto por todos lo embriones fallecidos en el procedimiento técnico, cuestión muy lejana a un posible consuelo. La FIV da una "solución" al problema de la esterilidad, que tiene más que ver con una satisfacción de consumidor satisfecho que con la Medicina. ésta, abandonando su norte, se ha limitado a producir un hijo para ese matrimonio, nada más.
Este modo de actuar desvía recursos humanos y técnicos hacia la fabricación de hijos, restando esfuerzos a la auténtica labor que el ethos médico pide para esta situación: encontrar un tratamiento curativo para la esterilidad real o presunta. Así, mientras que se fabrican niños en serie, y con control de calidad, el estudio de muchas cuestiones de fisiología reproductiva y de los mecanismos de la esterilidad de origen indeterminado siguen en mantillas, y se da un escaso ritmo de investigación y de práctica en la prevención de la esterilidad. El problema es de vastas dimensiones: aproximadamente el 15% de los matrimonios padece problemas de esterilidad o infertilidad. Por estas razones, la ética tiene una condena especial para los médicos que se dedican a practicar estas técnicas, muchas veces movidos por el mero afán de lucro.
IV.- CONCLUSIONES
-La fecundación in vitro es una técnica de fecundación artificial cuyos resultados se vienen ya dando desde fines del siglo XX.
-La fecundación in Vitro es muy practicada en la actualidad por las parejas que no pueden tener hijos.
-La primera bebé in Vitro fue Louise Brown, nacida en 1978.
-Antes de someterse a un tratamiento de fecundación in Vitro es necesario informarse sobre todos los aspectos de esta técnica consultando con expertos en el tema.
-La fecundación in vitro no es un tratamiento doloroso.
-La aplicación de la técnica de FIV requiere de siete pasos principales.
-El número de ovocitos que se extrae es de alrededor de diez, esto se logra mediante estimulación ovárica, ya que normalmente maduraría sólo uno.
-El número de embriones que se transfieren al útero materno son en número de tres para asegurar la fecundación.
-El número de embriones que se fecundan es mayor que los que se transfieren a la madre, habiendo un restante que pueden ser congelados.
-Los embriones congelados pueden ser utilizados otra vez sin mayores riesgos, sin embargo muchas veces son desechados.
-Existe un riesgo de obtener un embarazo múltiple producto de la FIV.
-Debido a las condiciones que no son naturales el feto tiene mayor probabilidad de sufrir complicaciones durante su desarrollo que en la fecundación normal.
-Las probabilidades de conseguir un embarazo mediante la FIV es mucho menor que por el método natural, pese a que algunos sostienen que son las mismas, incluso superiores.
-La realización de la técnica implica condiciones de extremada asepsia por parte del personal médico.
-Durante la realización de la técnica existe una manipulación de embriones, lo cual no es ético ya que éstos ya son seres humanos y merecen se respeten sus derechos.
V.- BIBLIOGRAFÍA
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- Alberts, Bruce et al. Biología molecular de la célula. Editorial Omega. Cuarta edición.2004.
- Cooper, Geofrey. La célula. Editorial Marbán S.L. Segunda edición.2002
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- http://www.ufeal.com/reproduccion.html
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- http://www.procrear.com.pe/servicios.htm
- http://www.ivi.es/tratamientos/fecundacion.htm
- http://www.institutomarques.com/fecundacion_invitro.html
- http://www.biologia-en-internet.com/default.asp?Id=1&Fd=2
- http://www.unav.es/cdb/dhbapfivet.html
- http://www.biologiareproductiva.com/fecundacion_in_vitro.php
Autor:
David Aguirre
Perú
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