Efectos de un programa de autocontrol con enfoque cognitivo conductual para el tratamiento de la tricotilomanía en una mujer adulta (página 2)

Por lo general inicia entre los 2 y los 6 años de edad (en una proporción de 7:1 en comparación con los adultos) (Hamdi, Sharosh, Husni, 2006) y continúa a lo largo de la vida siendo más frecuente entre mujeres (4:1 en comparación con los hombres) (Hamdi, Sharosh, Husni, 2006).

3.1. Etiología

La etiología del desorden de Tricotilomanía es multidimensional y Complejo (Kress, Kelly y McCormick, 2004).

Algunos clínicos (Castle y Phillips, 2006; Lochner, Seedat, Toit; Niehaus, Sandler, Stein, 2005) lo consideran un trastorno obsesivo compulsivo dado que los individuos refieren sentir un impulso incontrolable en muchos casos con una posterior sensación de decremento de la tensión. Pero también encontramos la ausencia de pensamientos obsesivos referida principalmente en individuos con manifestación de esta conducta en situaciones caracterizadas por el sedentarismo y la contemplación tales como la observación de televisión, lectura, montar en carro, etc. (Castle, y otros, 2006).

El desorden también lo asocian con factores neurobiológicos. Algunos estudios demuestran la efectividad de las drogas que elevan los niveles de serotonina (Clomipramina, Inositol, Anafranil, Venlafaxina, Risperidone, Fluoxetina) sobre la Tricotilomanía (Takei, 2000; Gabriel, 2001; Ninan, 2000). , pero con un acompañamiento de la terapia conductual cognitiva sin la cual se reduce la probabilidad de mejoría.

Por otro lado, en el Howard Hugues Medical Institute (Greer y Capecchi, 2002) realizaron un estudio con ratones que sugiere una base genética para el acicalamiento obsesivo. Señala que cuando se eliminaba la acción del gen Hoxb8 se presentaba en los ratones un continuo acicalamiento, extracción de pelo y mordida hasta producirse lesiones en la piel.

Por otro lado, los conductistas sugieren que la Tricotilomanía es una respuesta al estrés y como tal se refuerza a través del condicionamiento clásico y operante ((Kress, Kelly y McCormick, 2004).

3.2. Tratamientos Disponibles

Entre los tratamientos disponibles están: psicoeducativo, terapia conductual cognoscitiva, terapia habit reversal ( Salaam, Carr, Grewal, Sholevar, Baron, 2005), terapia grupal, farmacoterapia (Penzel, 2004), hipnosis (Cohen y otros 1999), biofeedback y cambios en los hábitos alimenticios (Kress y otros, 2004). Para el caso particular nos centraremos en la terapia conductual cognoscitiva.

3.2.1. Terapia conductual cognoscitiva.

Desarrollada por los doctores Azrin, Nunn y Frantz para el tratamiento de tics y hábitos nerviosos (kress y otros, 2004). En una revisión de la literatura sobre el tema desde el año 1973 hasta 1980 se encontraron tan sólo 8 estudios que intervinieron a 44 individuos. El más serio fue el realizado estos investigadores mostrando una eficacia de más del 90%. Consistía en entregar hojas de autosupervisión con el objeto de ser diligenciadas por los afectados quienes registraban el número de episodios, duración del mismo, número de cabellos tirados, fuerza del impulso, actividad simultánea o paralela y finalmente, estado emocional. Pasadas dos semanas entrenaban a los sujetos en relajación progresiva y respiración diafragmática y se instaba a los participantes a realizarlos diariamente entre 15 y 20 minutos para posteriormente desarrollarlo en 60 segundos pero varias veces al día. Luego procedían a desarrollar respuestas competitivas e incompatibles con halar el cabello. Apoyaban la intervención con declaraciones de autoayuda y el uso de elementos en las manos que impedían arrancar el cabello. Sugieren el acompañamiento con un programa de prevención de recaída el cual le ayuda a reconocer sus situaciones de riesgo; le prepara para adoptar una acción inmediata y vivir una vida equilibrada (Kress y otros, 2004).

3.2.2. Técnicas de autocontrol

Remitiéndonos a la definición dada por Kazdin (1996), entendemos por autocontrol: "aquellas conductas que una persona emprende de manera deliberada para lograr resultados seleccionados por ella misma. La persona debe elegir las metas y poner en práctica los procedimientos para alcanzarla… se refieren principalmente a técnicas en las cuales el cliente juega una parte activa y en ocasiones es la única en la administración del tratamiento" (páginas 265-266). Entre las técnicas de autocontrol útiles para el tratamiento de la tricotilomanía encontramos (kazdin, 1996):

Control de Estímulos. Consiste básicamente en darse cuenta de los estímulos que controlan la conducta y realizar cambios estructurales en el ambiente para maximizar la probabilidad de que la conducta deseada se presente.

Automonitoreo. Esto es, observar la propia conducta de modo sistemático. Las investigaciones han demostrado su eficacia en trastornos nerviosos y tics (Kazdin, 1996) aunque sugieren que debe estar combinada con otras técnicas como el autorreforzamiento y autocastigo.

Autorreforzamiento y autocastigo. Fundamentalmente estas técnicas buscan que el cliente se autoadministre consecuencias de forma contingente a la conducta cuando los requerimientos de respuesta para una cantidad determinada de reforzamiento o castigo se cumplan según unos criterios establecidos previamente.

Entrenamiento de respuesta alternativa. Consiste en entrenar al sujeto para reemplazar una conducta por otra. Para los casos de tricotilomanía, la relajación y la respiración diafragmáticas son posibles alternativas.

Entre las ventajas de estas técnicas encontramos: el bajo costo para el cliente, el papel activo que juega el sujeto y un posible mayor apego como consecuencia de éste último.

Igualmente, estas técnicas también presentan algunas desventajas:

• Los clientes suelen no llevar a cabo los procedimientos por cuenta propia
• Pueden deteriorarse las contingencias con el tiempo.
• Alto índice de abandono

3.3. Justificación

La prevalencia de la Tricotilomanía está subestimada dado que los individuos niegan la presencia del desorden, se aíslan (los acompaña la creencia de ser las únicas víctimas de este desorden) u ocultan su problema para evitar que otros lo perciban (e.g. usan gorros, pelucas, pañoletas, etc.) (Townsley, McCombs, 2000). A pesar del ostensible aumento en la incidencia de la Tricotilomanía muchos profesionales no tienen la experiencia requerida para trabajar con este tipo de población y se requiere una mayor educación a nivel de evaluación, diagnóstico y tratamiento (Kress y otros, 2004).

Por todo lo comentado anteriormente, coincidimos con Carles (2002) en su afirmación de que la evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria y en este contexto particular, resulta importante conocer el potencial de producir cambios psicológicos en la dirección esperada.

3.4. Objetivo General

Determinar el efecto que tiene un programa de autocontrol basado en el enfoque conductual cognitivo sobre la conducta de tricotilomanía de una mujer adulta.

3.5. Objetivos Específicos

– Diseño e Implementación de un programa de autocontrol basado en el enfoque conductual cognitivo para la intervención de la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta.

– Describir el nivel de conducta de tricotilomanía en una mujer adulta antes y después de una intervención conductual cognitiva.

– Identificar el efecto que produce un programa de autocontrol basado en el enfoque conductual cognitivo sobre la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta.

3.6. Problema de Investigación

¿Cuál es el efecto de un programa de autocontrol basado en el enfoque conductual cognitivo sobre el desorden de tricotilomania en una mujer adulta?

3.7. Hipótesis

Hnula= El programa de autocontrol con enfoque conductual cognitivo no produce ningún efecto sobre la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta

Halterna= El programa de autocontrol con enfoque conductual cognitivo tiene un efecto significativo sobre la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta.

Definición de variables

Variable Independiente. Programa de autocontrol con enfoque conductual cognitivo. Énfasis en control de estímulos, respuesta alternativa, relajación y visualización, autoreforzamiento y autocastigo y automonitoreo.

Variable Dependiente. No de cabellos tirados . Definido como la conducta de halar el cabello desde la raíz con las manos.

Escala de Medición: Ordinal

4. Método

4.1. Sujeto

Una mujer, casada, profesional, 32 años. Actualmente cursa estudios de postgrado y su selección se debe a aspectos prácticos y personales.

Actualmente convive con su pareja y busca ayuda por primera vez después de aproximadamente 24 años. Realiza actividad física aproximadamente durante 30 minutos diarios y ejercicios de visualización 4 veces a la semana con una duración de 40 minutos.

La conducta de tricotilomanía se presenta generalmente en situaciones contemplativas (ver televisión) y lectura comprensiva de documentos. Ha intentado controlar su conducta pero no se ha comprometido con ningún procedimiento terapéutico. Refiere que la conducta en sí es "distractora" y "placentera" y reduce la tensión por muy breve tiempo. Se concentra principalmente en la coronilla, al lado de las orejas y en la zona posterior inferior de la cabeza con consecuentes pérdidas significativas de cabello y "frizz".

No presenta ninguna enfermedad médica que pudiera relacionarse con la problemática y entre sus familiares ninguno manifiesta una conducta similar. El primer recuerdo al respecto surge a la edad de 8 años cuando su padre se sorprendió porque presentaba calvicie en la coronilla pero posteriormente fue muy vergonzoso para ella cuando él advirtió que se arrancaba pelo de esta zona de la cabeza. A raíz de esto, empezó a peinarse con cola de caballo para disimular las ausencias de cabello. No lo había considerado un problema psicológico hasta que lo mencionaron por televisión. Aplicó la práctica de conductas incompatibles y las restricciones físicas con recaídas continuas logrando "controlar" su problemática pero no eliminándola.

Actualmente intenta superarlo ya que su intensidad ha aumentado concomitante con el hecho del ingreso a actividades académicas, la ausencia de un trabajo estable y la realización de tareas domésticas.

Estímulos antecedentes

Es más frecuente e intenso en las tardes y noches cuando ve televisión, lee en computador. Menos cuando lee documentos en físico (aún más controlado cuando se realiza en lugares públicos como bibliotecas ) y en reuniones sociales.

Estímulos del organismo

No ha presentado problemas médicos significativos.

Estímulos consecuentes

Se ha rapado el cabello para evitar seguir arrancando el cabello, ha utilizado guantes, realizar bordados cuando observa programas de televisión, intentar leer en lugares públicos, realizar respiración diafragmática, ocupar sus manos con lapiceros mientras lee son algunas de las herramientas que ha empleado para ayudarse a superar la problemática con recaídas constantes.

4.2. Instrumentos

Autorregistro: En este se consigna el día, la hora de inicio y finalización, el número de cabellos tirados, la actividad realizada en el momento y el estado emocional que experimentaba la mujer. Se realizan muestreos aleatorios de tiempo con una duración de la auto-observación de 30 minutos (Pérez, 2004) (ver apéndice A).

4.3. Procedimiento

4.3.1. Primera etapa de ejecución: Línea de Base

Autorregistro

Se llevó a cabo una línea de base que ayudara a establecer y delimitar el problema. La variable dependiente fue el número de pelos. Se establecieron de manera más específica las situaciones y lugares  donde aumentaba o disminuía la conducta problema (ver Apéndice A)

En la figura se observa un mayor número de cabellos tirados en las horas de la tarde con un aumento considerable el fin de semana cuando se observa televisión.

Figura 2. Número de cabellos tirados por mujer adulta según el día y jornada del día

4.3.2. Segunda Etapa de la Ejecución: Programa de autocontrol basado en el enfoque cognitivo conductual

4.3.2.1. Concientizarse del hábito- Control de Estímulos

Para lograrlo, se grabó en períodos de 30 minutos durante las actividades encontrando un ritual que se resume de la siguiente forma:

Dentro del entrenamiento, se identificaron los precursores precoces de respuesta y los hábitos secundarios (Pérez, 2004).

Entre los precursores precoces de respuesta encontramos:

• Jala el cabello del lado derecho, izquierdo y superior de la cabeza y en ocasiones occipital.
• Se acaricia y peina el cabello (entre 30 y 50 segundos generalmente).
• Separa un cabello del resto y lo acaricia
• Lo enreda en los dedos, lo arranca y lo mete a la boca y allí juguetea con él.
• Lo bota. En ocasiones recoge cabellos que arrancó previamente y los mete a la boca.

Como se puede observar hay una intensa estimulación digital táctil (Rapp, Dozier, Carr, Patel y Enloe, 2000) frente a la cual el sujeto irá identificando el riesgo de manipulación del cabello previa al tironeo.

Hábitos secundarios

• Muerde los labios.
• Se frota la uña del dedo índice con el pulgar.
• Apoya manos en la frente y busca un apoyo para el codo del brazo izquierdo (con el que generalmente se arranca el cabello).
• Se rasca la cabeza.
• Manos en la boca o apoyo en la mandíbula.

Las situaciones y lugares de riesgo más frecuentes fueron: mirar televisión, leer y estudiar en casa. Igualmente estos serán discriminatorios a la presencia de la conducta problema.

Tabla 1.

Situaciones y lugares de riesgo más frecuente para la conducta de tricotilomanía

Razones para desear eliminar la conducta:

• "Temor a volver a tener zonas alopécicas extensas".
• "Dejar de sentirme avergonzada cuando alguien descubre mi hábito".
• "No volver a cepillarme intentando ocultar las zonas alopécicas y eliminar el frizz".
• "Tengo miedo a que esta conducta se vuelva más grave con el tiempo y no pueda controlarla".
• "Evitar tener que mentir cuando extraños (principalmente peluqueros) me preguntan al respecto".

4.3.2.2. Respuesta Alternativa

Esta respuesta debe oponerse al hábito nervioso, ser consciente, lograr mantenerse durante 3 minutos y no ser incompatible con la vida cotidiana (Pérez, 2004). Observe la tabla que aparece a continuación.

Tabla 2.

Propuesta de respuestas incompatibles para las situaciones que más relación tienen con la conducta de tricotilomanía.

4.3.2.3. Relajación y visualización

Realizará una relajación diferencial de los músculos específicos que intervienen en los hábitos secundarios mínimo dos veces al día cuando sienta el impulso. Se complementará con relajación diafragmática varias veces al día.

La visualización se llevará a cabo dos veces al día y a diferencia de la desarrollada anteriormente por el sujeto, se reforzará con autoinstrucciones tales como "es sólo intentar no llevarse la mano a la cabeza"; "puedo hacerlo si soy constante".

4.3.2.4. Autorreforzamiento y castigo

Como autorreforzamiento y autocastigo, la sujeto determinó los siguientes parámetros para la consecución de reforzadores (Ver Apéndice B).

Primera semana (Abril 7 a 13/2008): Reducción a la mitad del número de cabellos tirados en los días correspondientes al automonitoreo en comparación con el autoregistro de línea base.

Segunda semana (Abril 14 a 20/2008): Reducción a un 80% del número de cabellos tirados en los días correspondientes al automonitoreo en comparación con el autorregistro de línea base.

Tercera semana (Abril 21 a 27/2008): Reducción al 90% del número de cabellos tirados en los días correspondientes al automonitoreo.

Cuarta semana: (Abril 28 a Mayo 3/2008): Reducción al 100% del número de cabellos tirados en los días correspondientes al automonitoreo.

Como reforzadores se establecieron: felicitación por escrito en un lugar visible, llamada a la familia, darse un gusto con comida o mirar película con el esposo.

Como castigos se establecieron: No privilegios en comida, amarrarse las manos por media hora en la noche.

4.3.2.5. Automonitoreo

El individuo se hará automonitoreo de forma semanal en los mismos tiempos de la muestra aleatoria de la línea base, la cual registrará en el autorregistro, no solamente con el objeto de comparar los resultados sino como herramienta de la intervención.

5. Resultados

Se observa en la línea de base un promedio de 15 cabellos tirados (aunque la media no representa bien algunas puntuaciones obtenidas como las de los registros 1 y 9). Las medias para la primera y cuarta semana fueron similares con 0.33; la de la segunda se incrementó levemente en 0.44 y en la tercera se incrementó a 0.56 (Ver Apéndice D). Sin embargo, en comparación con los resultados obtenidos en el autoregistro de la línea de base se observa un cambio de nivel el cual se mantiene a lo largo del proceso de tratamiento (ver figura 3). Se emplea la prueba t de student (por cuestiones prácticas ya que Excel no permite aplicar el Wilcoxon que para este caso hubiera sido el más pertinente).

Tabla 3.

No de cabellos tirados durante la línea de base y posterior al tratamiento desde la primera hasta la cuarta semana.

Figura 3. Media del número de cabellos tirados durante la línea de base y posterior al tratamiento desde la primera hasta la cuarta semana

Tabla 4.

Significancia encontrada para los pares de datos (comparación línea de base con resultados de las 4 semanas).

El nivel de significancia comparando los pares (ver tabla 4) se mantiene en un 0,02 (α=0.05) con lo cual se acepta la hipótesis alterna demostrando que las diferencias en los resultados se deben a efectos del tratamiento y no al azar.

Tabla 5.

Estado emocional reportado por la mujer adulta durante los intervalos de autorregistro para las cinco semanas correspondientes a la línea de base y las semanas de tratamiento y número promedio de cabellos tirados.

El estado emocional reportado por el sujeto experimental se mantuvo en promedio estable con relación a la línea de base (ver tabla 5). Habíamos mencionado anteriormente que hubo un leve incremento en el promedio de cabellos tirados en la tercera semana lo cual coincide con un reporte de ansiedad y tensión permanente durante los intervalos de autoregistro. Esta observación no es concluyente dado que si bien, en la primera y cuarta semana los niveles de ansiedad son semejantes, el número de cabellos tirados aumenta un poco en la segunda semana, volviendo a reducirse en la cuarta semana a pesar de un reporte semejante de ansiedad y relajación que durante la línea de base.

Tabla 6.

Actividad reportada por la mujer adulta durante los intervalos de autorregistro para las cinco semanas correspondientes a la línea de base y las semanas de tratamiento.

En la tabla 6 podemos observar las actividades reportadas por el sujeto experimental (Ver Apéndice C). Recordemos que la mujer podía estar realizando dos o más actividades durante el intervalo de 30 minutos razón por la cual la sumatoria no da exactamente 9 para todas las semanas. Con referencia a lo observado, tenemos que el estudio en el hogar, el trabajo en computador, la asistencia a clases o conferencias, estudiar en la universidad y ver televisión son las actividades más constantes realizadas por el sujeto, las cuales en su mayoría le generan estados emocionales de ansiedad.

Figura 4. Comparación frecuencia de actividades realizadas por el sujeto experimental durante los autoregistros para la línea de base y las semanas de tratamiento.

En la figura 4 podemos observar que en la segunda y tercera semana de tratamiento, la mujer objeto de tratamiento, presenta un incremento en dos conductas (estudiar en casa y hablar) superior a 3 veces por semana durante los intervalos de autoregistro. Recordemos que durante estas dos semanas se produjo un leve incremento en el número de cabellos tirados.

6. Discusión

Aún resta mucho que decir respecto a la tricotilomanía. A pesar del incremento en el número de investigaciones sobre el tema, su etiología, naturaleza, clasificación, respuesta al tratamiento (en especial a largo plazo), comorbilidad, entre otras, aún no es concluyente.

Este estudio muestra que un programa de autocontrol con enfoque congnitivo conductual aplicado a una mujer adulta con tricotilomanía fue efectivo mostrando acuerdo con otros estudios que presentan resultados similares en diversos pacientes (Pérez, 2004 ; Diefenbach y otros, 2000). Sugiere una posible covariación positiva entre reporte de ansiedad y número de cabellos tirados relacionado claro, también con el tipo de actividad realizada. Se observa en la mujer, un pobre balance con actividades recreativas lo cual podría ser un elemento que incremente su tensión.

Sería importante, sin embargo, en un próximo estudio determinar la presencia de un desorden de ansiedad, depresión, obsesión-compulsión (La consultante reportó que durante los registros no presentó pensamientos obsesivos, sólo una urgencia de acariciar y posteriormente arrancar el cabello siendo en la mayoría de las ocasiones automático), etc; lo cual podría ayudar en la orientación y selección del tratamiento más integral para la problemática de tricotilomanía.

Se sugiere para próximos estudios incluir en el autoregistro: grado de éxito de la técnica empleada y grado de ansiedad experimentado (ambos en una escala de 1 a 10).

7. Conclusiones y recomendaciones

Este estudio no incluyó fase de seguimiento (dado que no se consideró pertinente hacer retiro del tratamiento en forma tan temprana), sin embargo, la mujer informa que una vez retiró los autoregistros su conducta de tricotilomanía ha vuelto a presentarse, sin determinarse si volvió al mismo nivel que durante la línea de base. Influye también la falta de adherencia al tratamiento del sujeto experimental. Para prevenir este efecto en próximos tratamientos se sugiere: aumentar el número de registros diarios para generar mayor autoconsciencia de la conducta, el número de semanas de tratamiento (por lo menos a quince debido a que esta conducta es "recidivante y resistente al tratamiento", Pérez, 2004) e intentar mantener un horario fijo para el autoregistro durante toda la semana para observar con mayor claridad cambios más puntuales y considerar la variable "menstruación" dado que los síntomas se pueden exacerbar durante la semana anterior a su presentación. (Keuthen citado por Diefenbach y otros, 2000).

Otro de los aspectos mencionados por la consultante durante el tratamiento fue la presencia de conductas onicofágicas, posiblemente como compensación a la tricotilomanía dado que ambas forman parte del espectro de los hábitos nerviosos (kress y otros, 2004).

Finalmente, cabe anotar que establecer una meta del 100% en la reducción del hábito nervioso de tricotilomanía para un período de tratamiento tan corto como el planteado para este estudio no es lo más adecuado dada la complejidad del mismo y su mantenimiento a través de secuencias automatizadas y movimientos asociados relacionados con desórdenes previos (como la ansiedad por ejemplo) los cuales deben ser evaluados con el fin de priorizar estrategias terapéuticas.

8. Referencias

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9. Apéndices

APÉNDICE A.

Autorregistro de observación para la conducta de tricotilomanía en una mujer adulta (Línea de base)

APÉNDICE B.

Meta esperable de cabellos tirados para el tratamiento semana por semana comparado con el número de cabellos tirados durante la línea de base y el tratamiento.