Fisioterapia en trastornos de la ATM (página 2)

Trastornos de la articulación temporomandibular

Los trastornos de la articulación temporomandibular (trastornos de la ATM) son problemas o síntomas de las articulaciones que conectan la mandíbula inferior al cráneo.

Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizada justo al frente de los oídos. La abreviación "ATM" literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región.

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan:

• Disco cartilaginoso en la articulación
• Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello
• Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos
• Dientes

Por ejemplo, el estrés diario puede llevar a la persona a apretar y rechinar los dientes, tanto durante el día como en la noche mientras duerme. Apretar los dientes significa que la persona sujeta fuertemente los dientes de arriba y de abajo, especialmente los dientes posteriores. Esta fuerza estresante ejerce presión sobre los músculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandíbula.

Muchas personas que aprietan los dientes también los rechinan. El rechinamiento de los dientes se presenta cuando la persona desliza los dientes unos sobre otros, generalmente en movimientos hacia los lados o de atrás hacia delante. Esta acción puede desgastar los dientes y producir ruido suficiente en las noches como para molestar a las personas que duermen cerca.

La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés, una dieta deficiente y la falta de sueño.

Todos estos tipos de estrés pueden provocar "puntos desencadenantes": contracción muscular y compresión de los nervios en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando un dolor de cabeza, de oído o de dientes.

Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.

Sintomatología

A continuación serán analizados los tipos de problemas que pueden afectar a las estructuras de la ATM que están asociadas a los disturbios funcionales del sistema masticatorio y de la oclusión en particular. La frecuencia de los problemas clínicos, en este caso esta basada en estudios clínicos y epidemiológicos.

Entre unos de los síntomas están:

• Dificultad o molestia al morder o masticar
• Chasquido al masticar o abrir la boca
• Dolor facial sordo en la cara
• Dolor de oído
• Sensación de fricción al masticar
• Dolor de cabeza
• Dolor o sensibilidad en la mandíbula
• Disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca

El dolor y los síntomas de la ATM pueden requerir una evaluación por parte de más de un especialista médico, como el médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas. Algunos odontólogos se especializan en el diagnóstico y tratamiento de la ATM.

Un examen completo puede involucrar:

• Una evaluación dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineación en la mordida
• Una IRM del área de la mandíbula
• Palpar la articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad
• Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor
• Deslizar los dientes de un lado a otro
• Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula
• Radiografías para mostrar anomalías

En algunos casos, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.

Signos y síntomas

2. Sonidos

Esta respuesta audible podría ser categorizada tanto como una señal o síntoma y de acuerdo con la literatura especializada ha sido descrita como uno de los síntomas más comunes en la articulación. Algunas veces ocurre como una señal objetiva donde el paciente no esta totalmente alerta a la condición. Puede o no estar acompañada de dolor.

Clínicamente puede ser reconocido como:

1. Su etiología puede estar relacionada con la sig. Condiciones:

   1. Sublujacion anterior o lateral del condilo sobre el borde del menisco, durante una apertura amplia de la boca o en movimientos laterales extremos.
   2. Coordinación neuromuscular perturbada como en los casos de pacientes bruxomanos cuando los dientes mandibulares sobre pasan los bordes incisales o crestas cuspideas de los dientes del arco superior.
   3. Adhesión de las superficies articulares debido a una inadecuada lubricación del líquido sinovial. Tal condición no nos representara cualquier significado patológico y puede o no haber dolor.
   4. Degeneración del complejo condilo-menisco.
2. Chasquidos
3. Crepitaciones

Con una característica diferente a la anterior, esta condición se presenta en forma impresionante tanto para el paciente como para el profesional. Puede ser descrita como un sonido semejante al producido cuando apretamos y partimos una bolita de ping pong.

2. Pueden estar relacionados a apiñamiento del menisco en la porción anterior de la cavidad articular, justamente anterior al condilo. Frecuentemente aparecen asociados a historias clínicas de accidentes en automóviles, por ejemplo, traumas directos a la cara o golpes violentos en la cabeza. Un resalto es caracterizado por un movimiento irregular del condilo en la cavidad articular o igualmente con los dedos insertados en el meato auditivo externo del paciente. Los resaltos tienen la tendencia de producir un movimiento distorsionado de la mandíbula principalmente hacia el lado de trabajo.

3. Resaltos

   Representada algunas veces por una sensación de trabamiento de las articulaciones. La etiología de este síntoma puede estar ligada a un dislocamiento del menisco (conforme a lo arriba explicado), a alteraciones mofologicas de las articulaciones, supraextencion de los ligamentos, etcétera, puede ser el resultado de traumas, una apertura muy amplia de la boca (durante el bostezo o procedimiento quirúrgicos) etcétera. Esta condición tiene la tendencia a perpetuarse si no es tratada o controlada a tiempo, con el uso de placas de mordida o ejercicios especiales.

4. Sublujación
5. Condiciones artríticas

Generalmente ligadas a alteraciones morfológicas de las articulaciones, como resultado de una degeneración articular, presentan una gran tendencia a producir chasquidos, crepitaciones, trabamientos y desviaciones en apertura entre otras disfunciones.

Cuando procuramos analizar la aparición de un ruido, como por ejemplo, un chasquido, podemos conservar algunas veces, con una razonable precisión su localización durante el trayecto del movimiento condilar.

Tratamiento de las disfunciones craneomandibulares

Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero, pero si no funcionan, se puede pensar en el uso de protectores bucales y tratamientos más agresivos. La cirugía se considera generalmente como un último recurso. Afortunadamente, hay muchas medidas que se pueden tomar en el hogar mucho antes de llegar a este punto.

Se puede intentar masajeando los diversos músculos que puedan estar involucrados. Tantear todos los músculos de la cara, los hombros y la parte posterior del cuello, evitando el área alrededor de la garganta. Presionar sobre los músculos para identificar los puntos extremadamente dolorosos y darles masajes con golpes fuertes, lentos y cortos. Esto debe hacerse varias veces al día hasta que el músculo ya no presente dolor al presionarlo.

Para masajear los músculos maseteros en cada lado de la mandíbula, se coloca el pulgar dentro de la boca y se aprieta el músculo grueso que se encuentra en la mejilla (hacia la parte posterior de la boca) con los otros dedos. Para llegar hasta los músculos de la mandíbula difíciles de alcanzar, se utiliza el dedo índice para tantear áreas sensibles detrás de los dientes y se usan los dedos para masajear estos puntos.

Otras terapias de cuidados caseros, como calor húmedo o compresas frías en la cara, suplementos vitamínicos o biorregulación, son útiles para algunas personas. Hacer ejercicio varias veces a la semana puede ayudar a relajarse, fortalecer el cuerpo, incrementar la flexibilidad y aumentar la capacidad para manejar el dolor.

Procedimientos involucrados al tratamiento de un problema de disfunción craneomandibular, en sus múltiples variedades, han sido enfocados con mucho interés por los profesionales tanto odontólogos como en otras áreas de la medicina. Un caso clínico cualquiera que no sea considerado especial o complejo, deberá merecer toda la atención del odontólogo en cuanto a intervenir el sistema masticatorio de un paciente. Siempre debemos tomar en cuenta que una persona necesita una intervención a nivel aparato masticatorio, debido a algún tipo de disfunción masticatoria que viene a constituir un paciente especial, exigiendo, pues, del profesional, un cuidado particular.

Fisioterapia aplicada a los tratamientos de las disfunciones masticatorias

Agentes físicos

El profesional deberá tener a mano. Algunos procedimientos clínicos como la utilización de agentes físicos para el tratamiento de las disfunciones de ATM y músculos masticatorios. La variedad a disposición del medico es amplia. Tales procedimientos pueden ser tomados como coadyuvantes en la terapia sintomatologica y la combinación de sus usos podría, también, ser contemplada.

Masajes

La indicación específica de masajes reside en un auxiliar para relajar la musculatura, aumentar la temperatura de la masa muscular y proporcionar rápida eliminación de las toxinas catabolizadas durante las actividades contráctiles. El uso de masajes seria más ventajoso en grandes masas musculares del cuerpo. Mas su eficiencia puede también ser considerada en los músculos masticatorios. La acción de masaje directamente sobre un nódulo doloroso tendría un efecto eficaz, pero habría que tener mucho cuidado cuando tratamos los músculos de pequeño porte (como los músculos masticatorios), para evitarnos lesiones inadvertidas. El masaje seria mas eficaz cuando es acompañado de ejercicios musculares.

Movilizaciones

La movilización puede ser definida como movimientos pasivos impuestos a las articulaciones, dentro de un intervalo fisiológico. Estas maniobras pueden mejorar la lubricación sinovial articular y reducir la tensión elástica de los tejidos circunvecinos oscilantes a la mandíbula con una pequeña amplitud de la apertura bucal. Su practicidad puede ser cuestionable, pero aumenta la tendencia a mejorar las condiciones de un cuadro clínico, desde que se respeta el límite doloroso del paciente.

Ejercicios terapéuticos

Son considerados relevantes en la recuperación funcional del sistema masticatorio. Tales ejercicios usan una acción motivadora de los músculos promoviendo el movimiento mandibular, en que el paciente se torna en el principal agente de su propio tratamiento. Algunos autores consideran los ejercicios necesarios para la resolución de los casos subclínicos residuales, previniendo futuras disfunciones.

Es importante que el profesional instruya al paciente en el uso de maniobras para evitar resultados indeseables. Es necesario que el paciente comience la serie de prácticas con movimientos suaves y en aumento gradual.

Algunas reglas deben tenerse en cuenta, como:

• Regularidad. No interrumpir la serie.
• Fatiga. Evitar la fatiga; nunca el paciente deberá pasar su límite doloroso y nunca forzar un movimiento lancinante.
• Repeticiones. Evitar excesivas repeticiones para prevenir fatiga y dolor.

Dentro de las variadas modalidades los ejercicios pueden cumplir los siguientes tipos

1. Podrá ser conducida por el profesional o el paciente. La técnica consiste en intentar mover la mandíbula contra una acción estabilizadora del puño del paciente o del medico. En este caso el músculo producirá una fuerte contracción isométrica sin producir una dislocación de la mandíbula la maniobra es conducida activando la musculatura elevadora de la mandíbula y la acción de resistencia tratara de impedir cada uno de los movimientos. Cada acción alterada es repetida cuatro beses en cada dirección.

   Cuando la condición aguda es eliminada completamente, el paciente es instruido en el movimiento mandibular en otros intervalos de movimiento. Sin embargo, una dieta blanda evita la masticación prolongada. Los movimientos largos son también desaconsejables.

2. Resistencia contra la apertura y cierre

   Estos ejercicios de estiramiento son producidos por el paciente. Constituyen ejercicios isotónicos designados para reeducar al mismo en producir movimientos simétricos de apertura y cierre.

   La técnica consiste en instruir al paciente en usar los dedos índice y pulgar, apoyados en los incisivos superiores e inferiores que en una acción digital procuran, cuidadosamente apartar la mandíbula del arco superior. El movimiento en este caso, es eminentemente en eje de apertura. El movimiento traslatorio, es mayor apertura, seria intentando posteriormente. Los ejercicios son realizados 3 a 4 veces diarias.

3. Estiramiento activo
4. Estiramiento contra resistencia

Este ejercicio es también conocido como relajación reflexiva de los músculos elevadores de la mandíbula. La acción isotónica de esta maniobra es una extensión del ejercicio descrito anteriormente, pues, proporciona una resistencia durante una apertura simétrica de la mandíbula, igualmente durante los movimientos de lateralidad y protrusion.

En esta serie, la contracción de los músculos desendedores contra una resistencia facilita la inhibición de una tensión de los músculos elevadores. Esta práctica será repetida tres veces al día.

Inmovilizaciones

Este tipo de conducta siempre será aconsejable en el caso clínico que constituya en un trauma extrínseco intenso, donde la inmovilización de las partes seria la mejor alternativa. En este caso el uso de ligaduras intermaxilares o interdentarias seria una solución temporal conveniente. Mas este tipo de conducta estaría mas destinado a especialistas en traumatología. El odontólogo en general fijaría la responsabilidad de una fisioterapia adecuada del caso.

Conclusión

La ATM es una de las más complejas articulaciones del cuerpo humano y su funcionamiento maravilloso se debe a una sofisticada interacción entre sistema óseo, muscular y nervioso, cumpliendo variadas funciones trascendentes para el equilibrio y vida del hombre.

La disfunción del ATM puede aparecer en cualquier momento de la vida, y no es particular de alguna de etapa específica, hay infinidad de causantes para las disfunciones, Sin embargo, en cada una de ellas requiere distinto trato, y distinto tipo de tratamiento ya sea farmacológico, físico o quirúrgico tal sea el caso.

Y el paciente deberá acudir con un especialista de la materia para un trato adecuado.

BIBLIOGRAFÍAS

• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGÍA CRANEOMANDIBULAR 

AUTOR: José Dos Santos: Profesor Asociado, Dpto de Odontología Restaurdora, Universidad de São Paulo, Brasil. Profesor Asociado, Dpto de Oclusión, Escuela de Odontología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA

• Okeson, Jeffrey P. (2003). Management of temporomandibular disorders and occlusion, 5th edition, St. Louis: Mosby.
• American Dental Association. TMD/TMJ (temporomandibular disorders). Available at: .
• Dionne RA (1997). "Pharmacologic treatments for temporomandibular disorders". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83 (1): 134-42. PMID 9007937 . "Farmacológicos tratamientos para desórdenes temporomandibulares". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83
• DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Annika Isberg isbn 85-7404-087-3 año de edición 2003

Autor:

Jorge Luis Esparza Aguilar

jorge_hps15[arroba]hotmail.com

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ