Traumas y Desastres

Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, paro respiratorio y muerte.

Politrauma

El politrauma, traumatismo o trauma severo es una o más lesiones cuyo índice de severidad es mayor de 15 puntos. Los pacientes que presentan una o más lesiones y un índice menor de 15 puntos, tienen contusión o son policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola región puede tener un índice superior a 15 puntos y puede peligrar su vida.

Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo prehospitalario; pero hay indicadores más simples para identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro especializado en la atención a politraumas.

Las grandes estadísticas de traumatizados muestran 3 momentos en la incidencia de fallecidos:

1. Inmediatos.

2. Mediatos.

3. Tardíos.

Para la atención al paciente traumatizado hay que diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto a la secuencia de atención ABCDE, porque no es igual desde el sitio del accidente que desde un servicio de urgencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo, siempre en ABCD la esencia será la profundidad de actuación en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo acciones seguras y ganar tiempo.

Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su solución según el lugar; reevaluar; considerar el traslado según el lugar; mejorar la actuación en las afectaciones vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la afectación vital y evaluar todas las lesiones en una sistemática de cabeza a pies.

Si se está en un servicio de urgencias, se realiza la actuación completa sobre los problemas; deben reevaluarse las afectaciones vitales y considerar el traslado, así como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades quirúrgicas, el momento de traslado es otro.

Al llegar al sitio del accidente, es necesario:

1. No asustarse.

2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuentren policías o bomberos. En tal situación, se deben coordinar las acciones.

3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que no estén alarmados.

4. Hay que separar del lugar a los testigos que estén alarmados.

5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y control).

6. Poner señalizaciones antes del lugar, en los alrededores (esta medida evita accidentes).

7. Avisar a los sistemas de emergencia, policía, bomberos, entre otros.

8. Hacer una apreciación de lo sucedido e informarlo a estos sistemas.

9. Deben preverse las condiciones que puedan propiciar nuevos accidentes: cables eléctricos, combustibles, vehículos en pendientes, posibles derrumbes, contaminaciones, tener en cuenta la dirección del viento, etcétera.

10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.

11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificación de las víctimas y definir cuáles tienen prioridad de atención médica y de evacuación.

12. Este último paso debe repetirse constantemente porque la selección de prioridades para la evacuación puede cambiar con simples acciones vitales que modifiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejemplo: una afectación de la vía aérea del paciente puede resolverse con una cánula, y esta prioridad de atención puede cambiar la prioridad de evacuación. Igual puede suceder con el control de un sangramiento externo.

13. Para hacer el triage o clasificación y selección de prioridades cuando es una atención a varios o a múltiples accidentados (atención masiva), es importante reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen problemas aparentes en el primer examen, porque las lesiones pueden manifestarse posteriormente.

Debe definirse una puntuación para las diferentes afectaciones vitales:

– 4 puntos para problemas de tipo A.

– 3 puntos para problemas de tipo B.

– 2 puntos para problemas de tipo C.

– 1 punto para problemas de tipo D.

Los pacientes se deben clasificar de esta manera:

– Una embarazada con algún problema vital, valdrá el doble de la puntuación; pero si no tiene problemas vitales, no se le otorgan puntos.

– Dos personas con el mismo valor: primero será el niño y luego el joven, y también se hace una valoración cualitativa entre ambos.

– Toda dificultad al paso del aire por la vía aérea se clasifica como un problema de tipo A.

– Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo

B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respiratoria, dificultad respiratoria, cianosis parada respiratoria o cardiorrespiratoria.

– Un paciente con frecuencia cardíaca mayor de 100 o menor de 60 lat/min, se clasifica como un problema de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg, sangramiento, arritmia, parada cardíaca, etcétera.

– Cualquier grado de degradación neurológica se clasifica como un problema de tipo D.

Los traumatizados pueden tener diversas lesiones, pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada afectación vital y, por ende, a una presentación clínica que es lo básico que se debe tratar siguiendo la secuencia ABCDE.

Formas de presentación funcional del traumatizado independientemente de las lesiones:

1. Shock hipovolémico y (o) neurogénico con lesiones:

a) Tratar primero como shock hipovolémico.

b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

2. Hipotensión: evaluar y actuar en ABCD:

a) Tratar primero como hipovolemia.

b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

3. Hipertensión:

a) Precisar antecedentes patológicos y terapéuticos.

b) Ver algoritmos de hipertensión.

c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase hiperadrenérgica con lesiones ocultas a dos tiempos y puede que la hipotensión por sangramiento interno aparezca después.

4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y de descarga adrenérgica. Primero se debe tratar como hipovolemia, evaluar y decidir.

5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa, terapéutica con betabloqueadores (o diltiazem) o también puede ser por trauma miocárdico (chofer comprimido).

6. Respiración superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min) o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respiratorias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del tórax en la ventilación: evaluar y actuar en ABCDE.

a) Intubar.

b) Precisar que ambos hemitórax clínicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotomía.

c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotórax).

7. Degradación de la conciencia: evaluar el grado de inconsciencia para intubar y ventilar, así como tratar edema cerebral. Evaluar y actuar en ABCDE.

8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar, tratar edema cerebral, situación funcional, otras lesiones emergentes y para llevar al paciente a un centro con neurocirugía de urgencia. Evaluar y actuar en ABCD.

9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la anterior: evaluar y actuar en ABCD.

10. Afectación sensitiva y (o) motora bilateral: se debe pensar en lesión raquimedular, tratar o estar preparado para el shock medular y evacuar de emergencia para un centro con neurocirugía y ortopedia de urgencia (solo hay 6 horas para la descompresión medular).

En todos los casos es importante la fijación e inmovilización; pero en este tipo de paciente hay que ser muy cuidadoso para no empeorar la situación. Siempre se debe evaluar y actuar en ABCDE.

Otras consideraciones:

1. Siempre canalizar dos venas periféricas con ringer lactato. Si no hay, usar solución salina fisiológica.

2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta 2 000 mL (1 000 mL por vena) ó 20 mL/kg en el niño, y evaluar siempre el estado hemodinámico. Si el lesionado es de la tercera edad o cardiópata y solo tiene hipotensión y shock, se debe pasar la mitad del volumen y evaluar su seguimiento.

3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener la tensión arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto se logra con una tensión arterial sistólica (TAS) entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuantía de fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro especializado en trauma. Excederse en la administración de líquidos, puede implicar un incremento del sangramiento.

La tensión arterial (TA) se eleva a partir del momento de la reposición de líquidos en el hospital.

4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.

5. En la conducta médica que se debe seguir, es necesario tener en cuenta la distancia que existe desde el lugar del accidente hasta el centro para atención de traumas más cercano.

Comentarios sobre el sistema integral de la resucitación al paciente traumatizado

Nemotecnia de las R

R0: recepción del aviso

Cuando se recibe el aviso de una emergencia médica, el personal de los centros coordinadores de urgencias y emergencias deberá confirmar la veracidad del hecho, según el mecanismo de seguridad establecido en cada sistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudir y la situación del paciente o de los pacientes. En Cuba, esto se realiza a través de un sistema de códigos, controlados automáticamente.

Respuesta a la demanda:

El tiempo de respuesta es importante para desarrollar una atención sistemática y completa al traumatizado severo.

Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situación:

El rescatador debe realizar una minuciosa y rápida valoración de la seguridad del lugar, a la vez que debe proteger su vida y la del paciente para evitar que se generen nuevas víctimas. La valoración de la escena incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones no letales en un primer tiempo.

Esta etapa incluye la participación de los testigos, adiestrados o no. Estos pueden ser policías, bomberos, combatientes del Ministerio del Interior Cubano, los cuales constituyen elementos importantes de apoyo, tanto en las comunicaciones, como en la atención y traslado de los lesionados.

R1: revisión vital

La revisión vital lleva implícita la selección de pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el triage, siempre que exista más de un paciente.

R2: resucitación ABCDE – ABCDE

La revisión vital y la resucitación se llevan a cabo al unísono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP (Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y Pupilas). La resucitación inicial de D es con A y B.

La revisión vital y la resucitación tienen, en algunas ocasiones, diferentes connotaciones según el ámbito en que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en el terreno, con un compromiso de la vía aérea y hemorragia externa se le puede colocar una cánula, aspirarle las secreciones y controlar la hemorragia externa. Después, en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si es necesario y canalizarle 2 venas periféricas para la infusión de líquidos. Por tanto, en la ambulancia se completan

R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, si el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del accidente.

Cuando es un servicio de urgencia estacionario se realizan R1 y R2 completas (véase R3).

R1 y R2:

En esta etapa se buscan solamente parámetros vitales y, en dependencia de las alteraciones fisiológicas, se lleva a cabo la resucitación en orden de prioridad. Una vía aérea obstruida puede comprometer la vida del paciente mucho más rápido que un trastorno ventilatorio.

Este, a su vez, puede ocasionar la muerte más rápido que un trastorno producido por hipovolemia, la cual es más letal que el déficit neurológico, seguido de las lesiones aparatosas de los miembros, que no comprometen la vida.

Cuando las víctimas superan la capacidad de atención, ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la selección prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con: el estado fisiológico del paciente, los recursos disponibles y las posibilidades de supervivencia.

La revisión vital y la resucitación para unidades de emergencia móvil, no están circunscritas exclusivamente al terreno, pues en ocasiones significa pérdida de tiempo que repercutirá sobre la hora dorada. Estas pueden comenzar en el lugar y ser completadas en el camino hacia el hospital. Ningún paciente debe ser trasladado sin que se haya intentado, al menos, una estabilización mínima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangramiento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una infusión endovenosa. Otro ejemplo es en la permeabilización de la vía aérea con cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas como una medida transitoria, hasta establecer, si es necesario, una vía aérea definitiva durante el traslado hacia el hospital.

Durante el traslado hacia el hospital se realiza la reevaluación total y la revisión vital. Si la revisión vital y la resucitación se llevan a cabo en una unidad estática de urgencias que no tenga respuesta quirúrgica ni sistema de trauma, igualmente se llevará a cabo la revisión vital y resucitación (es decir, R1 y R2) y se trasladará al paciente.

Si los medios de sostén de la pequeña unidad son similares a los medios de su unidad móvil de urgencia, es mejor buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son largas.

R3: reevaluación vital de R1 y R2 y valoración de traslado según el paciente y el lugar.

La víctima de un trauma multisistémico será sometida a continua reevaluación; pues, las lesiones que no se habían hecho evidentes, pueden ocasionar complicaciones letales o, por el contrario, la resucitación pudiera haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un edema pulmonar por una sobreadministración de líquidos, se decide el traslado del paciente. La reevaluación vital (R3) corresponde realizarla después de la revisión vital y la resucitación (R1 y R2).

En un centro especializado en trauma, un paciente con shock por hemorragia interna sin respuesta a la terapéutica líquida, debe ser llevado inmediatamente al quirófano y allí se completará la secuencia reanimatoria.

Si el mismo paciente sin respuesta a la terapéutica con líquidos se encuentra en un centro sin posibilidades quirúrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efectúa la revisión total (R4) sobre la marcha, y además, se mantiene el sostén vital R1 y R2 con una reevaluación constante durante la marcha.

En un centro con posibilidades quirúrgicas sin sistema para trauma, este mismo paciente con hemorragia interna detectada se lleva al quirófano y allí se completa la secuencia reanimatoria y después se valora su traslado.

Para el traslado se le debe poner una sonda de Levine y, además, sonda vesical, previa al tacto rectal.

Después de realizada la R3 en el estadio prehospitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.

R4: revisión vital sistemática total o secundaria con reevaluación constante

La revisión total significa un examen minucioso del paciente, de cabeza a pies, a través del examen físico detallado mediante inspección, palpación, percusión y auscultación. Esta evaluación secundaria debe incluir la exploración de todos los orificios naturales y la colocación de sondas gástricas, vesical, etcétera. Es decir, que incluye la colocación de "tubos y dedos" en todos estos orificios. No está circunscrita a un lugar específico: puede realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital que en un centro de trauma.

En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha. Durante esta etapa y al unísono con todos los demás pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clínica utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las condiciones preexistentes que pudieran influir en el tratamiento y en la recuperación del paciente. Es decir, Antecedentes (traumáticos, terapéuticos, patológicos y alérgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/líquidos. En un paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la marcha hacia el hospital.

R5: reevaluación de R1 a R4 para hacer un balance de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de urgencias con actuación quirúrgica.)

No está enmarcada en un espacio de tiempo, más bien funciona en forma constante al concluir R4.

R6: registro de lesiones, problemas y análisis de traslado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso para servicios de urgencias con actuación quirúrgica.)

Se registrarán las lesiones del paciente, y se realizará el registro de los problemas que se han de resolver. Un hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirúrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetúan el shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se estabiliza con líquidos. El lesionado debe ser trasladado entonces desde el hospital que continuó el sistema reanimatorio por tener posibilidades quirúrgicas, hacia un centro de trauma.

R7: reparación y terapéutica definitiva

Las instituciones hospitalarias con sistemas para traumas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en ellas, se tomará la decisión de efectuar un tratamiento definitivo (que puede ser quirúrgico) o de conducir al paciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.

R8: rehabilitación

La rehabilitación del traumatizado debe comenzar cuanto antes.

R9: régimen de control de la calidad

Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Además, debe estar definido en cada nivel, en cada especialidad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial.

También se llevará a cabo una valoración integral de las lesiones anatómicas y se debe elaborar un pronóstico de supervivencia del paciente mediante el índice de severidad del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directamente proporcional a la letalidad. Este índice no solo sirve para el pronóstico de letalidad, sino también para el control de la calidad de la atención, para determinar las muertes que se pudieron evitar y para tomar decisiones terapéuticas importantes. Otros indicadores como el índice de trauma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS tienen valor como sistema. En la atención prehospitalaria, el índice de CRAMS es suficiente.

Otro aspecto importante en el control de la calidad es la evaluación de los procederes terapéuticos. Estos pueden ser de sostén, de anestesia, quirúrgicos, de enfermería y de rehabilitación. Se debe determinar si se procede o no, a través de la pregunta: ¿Requiere el paciente en este momento esos procederes terapéuticos? Es necesario determinar, además, si el proceder fue satisfactorio o no, en dependencia de que se presenten complicaciones o no se presenten, durante o después de su aplicación. También se debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudicial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no mejoró ni empeoró al paciente. En este caso, es perjudicial, por considerarse como una pérdida de tiempo.

Nota: en la atención prehospitalaria (ambulancias y servicios de urgencia de atención primaria de salud), la actuación se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5 siempre se harán en la marcha, mientras que las acciones de R2 (resucitación ABCD) se realizarán en el sitio en determinada medida, y en la ambulancia con mayor profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio de urgencia prehospitalario (policlínicos, entre otros) se ejecutan R1 y R2 al unísono, después R3, R4 y R5 se harán en marcha hacia el hospital.

Un desastre o catástrofe es un hecho natural o provocado por el ser humano que afecta negativamente a la vida, al sustento o a la industria y desemboca con frecuencia en cambios permanentes en las sociedades humanas, en los ecosistemas y en el medio ambiente. Una catástrofe es un suceso que tiene consecuencias terribles. Los desastres ponen de manifiesto la vulnerabilidad del equilibrio necesario para sobrevivir y prosperar.

Se entiende por administración de desastres o Plan de urgencias, el cuerpo de las políticas y decisiones administrativas y actividades operacionales que pertenecen a las diferentes etapas del desastre en todos sus niveles.

En otros países manejan el concepto como el Conjunto de disposiciones, medidas y acciones destinadas a la preparación, respuesta y rehabilitación de la población ante desastres.

Está sustentado en el conjunto de conocimientos, medidas, acciones y procedimientos, que juntamente con el uso racional de recursos humanos y materiales, se orientan hacia el planeamiento, organización, dirección, ejecución y control de las actividades que permitan evitar o reducir los efectos de los desastres sobre las poblaciones y las infraestructuras de servicios y productivas.

Las fases en la administración de desastres

Las acciones y tareas realizadas para la administración o manejo de desastres son permanentes en el tiempo y en el espacio, conformando un ciclo comprendido por tres fases:

• El antes (Prevención, Preparación y Alerta), que comprende las medidas y acciones diseñadas para evitar o reducir el desastre;

• El durante (Respuesta) constituida por el conjunto de actividades y medidas utilizadas durante e inmediatamente después de ocurrido el desastre para minimizar sus efectos, comprende también las labores de salvamento, búsqueda y rescate.

• El después (Rehabilitación y Reconstrucción), conformada por acciones para la recuperación del estado luego del desastre.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez