Enfermedades del colágeno

Lupus eritematoso sistémico

El Lupus eritematoso sistémico (LES), es una enfermedad del tejido conectivo de causa desconocida, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra componentes hísticos propios , resultando daño inflamatorio en diferentes órganos, incluidos los riñones, las células de la sangre y el sistema nervioso central

(SNC).

Etiología

Las investigaciones sugieren que múltiples factores entre ellos genéticos, hormonales y ambientales, contribuyen a las alteraciones inmunes en el lupus. El sello es la producción de autoanticuerpos contra muchos antígenos propios, ej. ADN, otros antígenos nucleares, ribosomas, plaquetas, factores de la coagulación, inmunoglobulinas, eritrocitos y leucocitos.

Epidemiología.

Aunque el comienzo de la enfermedad es poco frecuente en niños menores de 8 años de edad, se han diagnosticado casos en el primer año de vida. La enfermedad predomina en las niñas en relación 4:1 antes de la pubertad y 8:1 después de esta etapa.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes pueden presentar diversas manifestaciones clínicas. Las más frecuentes son fiebre, fatiga, artralgia o artritis y lesiones en la piel.

Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son el eritema malar y el eritema discoide. El eritema malar en alas de mariposa incluye el puente nasal, ésta lesión es fotosensible y puede aparecer en otras regiones como cuello, tronco y extremidades. El eritema discoide lo conforman placas eritematosas elevadas con descamación queratósica. Pueden presentarse erupciones en forma de maculas eritematosas en los dedos, palmas, y plantas del pie, lesiones purpúricas, de livedo reticularis y fenómeno de Raynaud. Menos comunes son las lesiones psoriasiformes y la alopecia.

Las membranas mucosas pueden estar afectadas con lesiones que varían desde un eritema a una ulceración, las zonas más afectadas son la mucosa del paladar y la nasal.

Las alteraciones músculo esqueléticas comprenden artralgia, artritis, tendinitis, y miositis. La artritis deformante es rara. Se ha descrito la necrosis aséptica del hueso, en particular de la cabeza femoral.

La inflamación de las serosas (serositis) puede afectar pleura, pericardio, y las superficies peritoneales.

Se encuentra con frecuencia hepatomegalia. Otras manifestaciones gastrointestinales son dolor, diarrea, melena, y hepatitis.

Las manifestaciones cardiovasculares incluyen soplos, roces, cardiomegalia, cambios eléctricos, miocarditis, endocarditis verrugosa (de Libman-Sacks) e insuficiencia cardiaca.

Las manifestaciones pulmonares comprenden la hemorragia pulmonar aguda, infiltrados pulmonares y la fibrosis crónica.

Las manifestaciones neurológicas engloban al SNC y al sistema nervioso periférico. Pueden presentarse cambios en la personalidad, pérdida de memoria, convulsiones, trombosis arterial o venosa, mielitis transversa y neuritis periférica.

La enfermedad renal se manifiesta por edema, hipertensión, glomerulonefritis, síndrome nefrótico y fallo renal agudo.

Las manifestaciones del sistema hemolinfopoyético incluyen palidez cutánea mucosa, lesiones purpúricas, adenopatías y esplenomegalia.

Exámenes complementarios.

Hemograma: Anemia, leucopenia, linfógena.

VSG: elevada

Lámina periférica: Hipocromía, microcitosis

Conteo de reticulocitos: Elevado

Prueba de Coombs: Positiva

Coagulograma: Trombicitopenia.

Electroforesis de proteínas: Elevación de a 2 y ? globulinas.

Albúmina disminuida.

C3, C4: Disminuidos

CH 50: Disminuido

Inmunocomplejos circulantes: Aumentados

Factor reumatoideo: Positivo

Células LE. : Positivas.

ANA (Anticuerpos Antinucleares): Elevados

Ac. Anti DNA: Elevados

Ac Anti Sm (Antígeno Smith): Elevados.

Ac APL (Antifosfolipídicos): Elevados

Cituria: Proteinuria, hematuria, cilindros, hemáticos, granulosos y mixtos

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por la combinación de manifestaciones clínicas y de laboratorio. Para el diagnóstico de LES se requiere la presencia de 4 de 11 criterios de enfermedad. La biopsia renal se realiza para confirmar el diagnóstico de nefritis lúpica y determinar el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

• Artritis reumatoidea juvenil.

• Enfermedad mixta del tejido conectivo.

• Espondilitis Anquilosante.

• Dermatomiositis.

• Síndrome de Sjögren.

• Fiebre reumática.

• Endocarditis bacteriana.

• Leucosis.

• Púrpura trombocitopénica.

• Mononucleosis infecciosa.

• Sífilis secundaria.

Tratamiento

El tratamiento depende de la extensión y severidad de la enfermedad.

No existe una terapéutica específica, los medicamentos empleados suprimen la inflamación y la actividad de las células efectoras inmunológicamente activas.

Los antinflamatorios no esteroideos se utilizan en la artritis y artralgias y deben ser usados con precaución ya que estos pacientes son más susceptibles a la hepatotoxicidad. Los más empleados son la Aspirina 80 – 100 mg /Kg/día,

El Ibuprofeno: 15 – 30 mg /Kg/día, el Naproxeno: 10 – 20 mg/ Kg / día y la Indometacina: 2 mg/ Kg / día.

La hidroxicloroquina a 6 mg/ Kg / día puede emplearse igualmente en estos casos.

Los corticosteroides son utilizados para controlar la producción de autoanticuerpos. Los corticosteroides mejoran la lesión renal y la supervivencia de estos pacientes. La Prednisona oral se utiliza de 1 – 2 mg /Kg/día en dosis fraccionadas y la Metil prednisolona en bolos a 30 mg /Kg/día

Los pacientes con enfermedad severa pueden requerir tratamiento citostático, empleándose en estos casos la Ciclofosfamida (2 – 3 mg/Kg/día) que mantiene la función renal y previene la progresión de la lesión renal, siendo empleada también en los casos con hemorragia pulmonar y enfermedad del sistema nervioso central refractaria al tratamiento con corticosteroides.

La Azatioprina ha sido utilizada para evitar la progresión de la lesión renal…Otros medicamentos como el Metotrexate y la Ciclosporina ha sido propuesta como tratamiento de esta enfermedad.

Los pacientes con trombosis y anticuerpos antifosfolipídios deben recibir la medicación anticoagulante por lo menos hasta que la enfermedad esté en remisión. La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante de elección; también puede usarse la warfarina.

Los pacientes deben ser objeto de un seguimiento meticuloso y frecuente que incluya evaluación clínica y de laboratorio, fundamentalmente de la función renal

Pronóstico

Con el progreso en el diagnóstico y el tratamiento, la supervivencia es de un 90 % a los 5 años de la enfermedad. Las causas más frecuentes de muerte en pacientes con LES incluyen las infecciones, la nefritis, las alteraciones del SNC, la hemorragia pulmonar y el infarto del miocardio.

Artritis reumatoidea juvenil

La Artritis reumatoidea juvenil (ARJ), es la enfermedad del tejido conectivo mas frecuente en la infancia y la que causa mayor grado de invalidez.

Etiología

La etiología de la enfermedad es desconocida. Han sido reconocidos dos eventos necesarios para que se desencadene la enfermedad: la susceptibilidad inmunogenética y un agente externo presumiblemente medio ambiental, entre estos últimos, se han invocado virus como el parvovirus B 19, el de la Rubeola y el virus de Epstein-Barr.

Epidemiología

La distribución de la enfermedad es universal y afecta a todas las razas. No se conoce con exactitud su incidencia y prevalencia.

Clasificación

Según la forma de presentación en los primeros 6 meses de la enfermedad se clasifica en:

Pauciarticular: 4 o menos articulaciones inflamadas.

Poliaticular: Más de 4 articulaciones inflamadas:

Sistémica: Artritis asociada a fiebre y otras manifestaciones sistémicas.

Manifestaciones Clínicas.

Los síntomas iniciales incluyen rigidez matutina, fatiga después de la escuela, dolores articulares y limitación a los movimientos.

En la forma de comienzo pauciarticular se afectan con mayor frecuencia las rodillas y tobillos. La distribución de la artritis es comúnmente asimétrica. Esla forma de presentación más recuente afectando a un 50 % de los casos

Se incluyen en esta forma de presentación dos subgrupos:

Tipo I: Afecta a niñas, tiene un comienzo precoz (antes de los 4 años) y

riesgo de iridociclitis crónica.

Tipo II: Afecta a niños, tiene un comienzo tardío (después de los 8 años) y

riesgo de padecer con posterioridad espondiloartropatías.

En la forma de comienzo poliarticular se afectan con mayor frecuencia las niñas, aparece aumento de volumen y calor de grandes y pequeñas articulaciones con frecuencia la afectación es simétrica. Existen nódulos reumaoideos sobre la superficie de extensión de los codos y sobre el tendón de Aquiles. Pueden estar afectadas la articulación temporomandibular y las de la columna cervical. Representa el 40 % del total de las ARJ.

Esta forma de comienzo puede dividirse en dos subgrupos:

• Poliartritis con Factor Reumatoideo (FR) Positivo: De inicio tardío, de mayor severidad y con Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en un 75% de los casos.

• Poliartritis con Factor Reumatoideo negativo: De inicio temprano, mejor pronóstico y ANA positivos en un 20% de los casos.

En la forma sistémica también denominada enfermedad de Still, se afectan por igual los niños y las niñas, se caracteriza por la presencia de fiebre elevada ((390c), diaria, el episodio febril se acompaña de una erupción maculoeritematosa, las lesiones miden de 2- 5 mm de diámetro y están distribuidas en tronco y región proximal de las extremidades fundamentalmente. La mayoría de los pacientes presenta hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas. Puede existir toma de serosas (pleura y pericardio). El patrón de afección articular es del tipo poliarticular aunque en esta forman dominan las manifestaciones sistémicas. Constituye el 10 % el total de las formas de presentación de la ARJ.

Exámenes complementarios.

Hemograma: Anemia

leucocitosis (reacciones leucemoides)

VSG: Acelerada

TGP. Elevada

Proteína C reactiva: Positiva

Factor reumatoideo: Positivo

Electroforesis de proteínas: Elevación de a- 2 y ? globulinas.

Disminución de la Albúmina.

ANA: Elevados en un 40 – 85 % de los casos de ARJ pauciarticular

poliarticular.

Factor reumatoideo: Positivo en el 75% de los casos

Líquido sinovial: Turbio, proteínas aumentadas, celularidad aumentada a

predominio de neutrófilos.

Rx: Aumento de volumen de partes blandas, osteoporosis y periostitis.

Erosiones subcondrales y estrechamiento del espacio articular.

Grados variables de destrucción y fusión ósea

. Diagnóstico

No existe un hallazgo patognomónico de esta enfermedad en los niños. El diagnóstico se hace por exclusión de otras enfermedades articulares.

La presencia de fiebre asociada a erupción y artritis es sugestiva de diagnóstico de ARJ sistémica. El examen físico detallado que confirme la presencia de artritis y la asociación a exámenes de laboratorio cuya anormalidad exprese estado inflamatorio como la VSG acelerada, la Proteína C reactiva positiva , la leucocitosis y la presencia de anemia apoyan este diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.

• Lupus eritematoso sistémico

• Dermatomiositis

• Esclerodermia

• Artritis psoriásica.

• Fiebre reumática

• Enfermedad de Lyme

• Espondilitis anquilosante

• Artritis enteropáticas

• Leucosis

• Púrpura de Schönlein Henoch

Tratamiento

Comprende apoyo psicológico, terapia física y ocupacional y tratamiento medicamentoso. Este último depende del tipo y severidad de la enfermedad.

De primera línea se emplean la Aspirina y los antinflamatorios no esteroideos

(AINE)

Aspirina: 80 – 100 mg/ Kg / día

Ibuprofeno: 15 – 30 mg/ Kg / día

Naproxeno: 10 – 20 mg/ Kg / día

Indometacina: 2 mg/ Kg / día

Diclofenaco: 2 – 3 mg/ Kg / día

De segunda línea se emplean los esteroides y los fármacos inductores de remisión. Los esterotes se utilizan en el manejo de la enfermedad sistémica.

El Metotrexate es considerado la droga más eficaz y segura en el manejo de la enfermedad

Prednisona: 0,5 – 2 mg/ Kg / día

Metil prednisolona: 30 mg/ Kg / día

Sales de Oro.: 1 mg/ Kg / semanal

Penicilamina: 10 mg/ Kg / día

Hidroxicloroquina: 6 mg/ Kg / día

Metotrexate: 10 mg/ m2 / semanal

De tercera línea se emplean los inmunosupresores.

Azatioprina: 2,5 mg/ Kg / día

Ciclosporina A: 2,5 – 5 mg/ Kg / día

Se ha ensayado la terapia experimental con anticuerpos monoclonales.

Pronóstico

Varía en cada paciente en dependencia de la forma de comienzo.

Las niñas con enfermedad pauciarticular Tipo I tienen riesgo de desarrollar iridociclitis crónica, que puede conducir a sinequias posteriores y pérdida de la visión.

Los niños con enfermedad poliarticular tienen un curso más prolongado. El riesgo de trastorno funcional ha sido asociado con la edad más tardía de comienzo, la presencia de factor reumatoideo positivo y nódulos reumatoideos.

En la enfermedad sistémica el manejo con frecuencia es más difícil, sin embargo las manifestaciones sistémicas sólo están presentes en los primeros años que siguen a su aparición, después de ese tiempo el pronóstico depende del número y severidad de las articulaciones afectadas.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez