Introducción
El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática, Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital "RENE TOCHE GROPO" de Chincha en el servicio de medicina, siendo el diagnostico medico del paciente insuficiencia renal crónica. es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.1 Como consecuencia, los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.
El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases
La integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo realizado.
CAPITULO I
Valoración
I. VALORACION:
SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente V.A.V. Adulto mayor de 71 años de edad, de sexo masculino, natural de nazca, casado, cristiano, ingreso el 16/10/11 por el servicio de emergencia con mareos, vómitos, expresiones incoherentes, desorientado, debilidad muscular, ingresa en silla de ruedas acompañado de su hija, con antecedentes de insuficiencia renal crónica, es avaluado por el médico de turno quien indica su..Hospitalización.
Actualmente se encuentra en el quinto día de hospitalización en el servicio de medicina cama N º 7-A, en posición decúbito dorsal, se observa LOTEP, con vía periférica en miembro superior derecho en el dorso de la mano, en mal estado de higiene y con permanencia de más de tres días, presenta manchas de presión en talón izquierdo, mal estado de higiene, alteración de presión..arterial. Paciente refiere "siempre me sube la presión, no tengo fuerza para caminar, me siento débil, hace días que no me baño, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que está en mi mano". A la entrevista con los familiares refieren antecedentes de hipertensión en el paciente, presencian. "una mancha en el Talón"
Al control de sus funciones vitales:
P/A 160/80mmhg T: 36, 6º P: 80 x" R: 22 x"
1.2. DATOS GENERALES:
DATOS DE FILIACION
Nombre: Víctor Aliaga Valencia.
Sexo: Masculino.
Etapa de vida: Adulto Mayor.
Edad cronológica: 71
Lugar de nacimiento: Nazca.
Fecha de nacimiento: 25 – 11- 1940
Grado de instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: Jubilado.
Estado civil: Casado.
Número de hijos: 6
Religión: Católico
Domicilio: El Carmen.
DATOS CLINICOS
Servicio: Medicina cama N 7-A.
Fecha de ingreso: 18/10/11
DIAGNOSTICO MEDICO:
Insuficiencia renal crónica.
1.3 TRATAMIENTO MEDICO
Dieta renal III 1800 calorías.
Clindamicina 600mg e.v. c/ 8hrs.
Captopril 25mg v.o. c/ 8hrs.
Espiromelatona 1 tableta v.o. c/ 24 hrs.
1.4 RECOLECCION DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS
Paciente adulto mayor V.A.V. de 71 años de edad refiere "siempre me sube la presión, no tengo fuerza para caminar, me siento débil, hace días que no me baño, me pica mucho la cabeza, me duele la aguja que está en mi mano". A la entrevista con los familiares refieren antecedentes de hipertensión en el paciente, presencian. "una mancha en el Talón"
DATOS OBJETIVOS
Paciente se encuentra en el quinto día de hospitalización, en posición decúbito dorsal, en el servicio de medicina cama Nº 7- A, lotep, con vía periférica en miembro superior derecho en el dorso de la mano, en mal estado de higiene y con permanencia de más de tres días, presenta manchas de presión en talón izquierdo, mal estado de higiene, alteración de presión..Arterial.
P/A 160/80mmhg T: 36, 6º P: 80 x" R: 22 x"
EXAMEN FISICO
Cabeza: normo cefálico, sin presencia de heridas ni traumatismo.
Cabello: buena implantación, corto, negro, en mal estado de higiene.
Cara: forma redonda.
Ojos: simétricos, de color negro, no secreciones oculares.
Nariz: permeable y sin secreciones.
Boca: mucosa oral poco hidratada, labios secos, dentición incompleta.
Cuello: simétrico, móvil, sin presencia de ganglios inflamados.
Tórax: simétrico, movimiento respiratorio normal ( 22 x")
Abdomen: blando depresible.
Columna vertebral: Normal.
Genitales: en mal estado de higiene.
Miembros superiores: con dificultad para movilizar, uñas largas y sucias, presencia de catéter venoso periférico en miembro superior derecho en mal estado de higiene.
Miembros inferiores: presencia de tono muscular disminuido, dificultad para de ambulación, presencia de manchas de presión en el talón.
Sistema cardiovascular: alterado, presencia de P.A.: 160/80mmhg.
EXAMENES AUXILIARES:
EXAMENES DE LABORATORIO.
Análisis de sangre – bioquímica.
Bilirrubina total: 1.15 mg/dl.
Bilirrubina directa: 0.26 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.89 mg/dl
Proteínas total: 4.9 g/l
Albumina: 2.9 g/l
Globulina: 2.0 g/l
TGP: 43 U/L
TGO: 50 u/l
Fosf. Alcalina: 536 u/l.
Análisis de sangre – hemograma:
Leucocitos: 7,350
Eosinofilos: 4%
Linfocitos: 25%
Neutrofilos: 71%
Segmentados: 71% hto 32% hb 10.6 gr/d
Análisis de sangre- bioquímica:
Glucosa: 111 mg/dl
Colesterol: 182 mg/dl
Colesterol HDL 48 mg/DI
Colesterol LDL 112 mg/ DI
Triglicéridos 114 mg/ DI
*Otros estudios de laboratorio, radiografía y de ayuda al diagnostico, no han sido solicitado.
ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIO
CAPITULO II
Diagnóstico
2.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
DOMINIO ALTERADO | ANALISIS E INTERPRETACION | PROBLEMA | CAUSA | EVIDENCIA | CONCLUSION DIAGNOSTICA | |
Dominio: 4 actividad/ reposo Datos subjetivos: -Paciente refiere " siempre me sube la presión" -Familiar refiere antecedentes de hipertensión en el paciente. Datos objetivos: -Presión arterial elevada de 160/80 mmhg | HIPERTENSION La hipertensión arterial es una enfermedad que se caracteriza por el incremento de la presión sanguínea en las arterias. Aunque no haya un umbral estricto que permita definir el límite de riesgo y seguridad, es importante el control diario de presión arterial, llevar una vida saludable, hacer ejercicios, para evitar complicaciones. | Hipertensión | Complicación de insuficiencia renal crónica | Presión arterial elevada de 160/50mmhg | perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg | |
DOMINIO ALTERADO | ANALISIS E INTERPRETACION | PROBLEMA | CAUSA | EVIDENCIA | CONCLUSION DIAGNOSTICA |
Dominio: 11 seguridad / protección. Datos subjetivos: Familiar refiere : "presencia de una mancha en el talón" Datos objetivos: Presencia de manchas de presión en prominencias Oseas en miembros inferiores | INTEGRIDAD CUTANEA La piel cumple importantes funciones en el funcionamiento del organismo entre las más importantes podemos mencionar: la protección frente a organismos y cuerpos extraños así como frente a traumatismos físicos. | Deterioro de la integridad cutánea | Paciente con dificultad para movilizarse | Presencia de manchas de presión en prominencias oseas en miembros inferiores | Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón |
DOMINIO ALTERADO | ANALISIS E INTERPRETACION | PROBLEMA | CAUSA | EVIDENCIA | CONCLUSION DIAGNOSTICA |
Dominio:4 actividad /reposo Datos subjetivos: Paciente refiere " desde hace varios días no puedo bañarme, me pica mucho la cabeza" Datos objetivos: Paciente con cabello graso, unas largas y sucias en dedos de manos y pies, barba crecida. | HIGIENE La higiene es el conjunto de conocimientos y técnicas que aplican los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el concepto básico del aseo, de la limpieza y del cuidado del cuerpo humano. | Paciente en mal estado de higiene | Paciente con Dificultad para movilizarse | Cabello graso, uñas largas y sucias en dedos de manos y pies, barba crecida | Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida. |
DOMINIO ALTERADO | ANALISIS E INTERPRETACION | PROBLEMA | CAUSA | EVIDENCIA | CONCLUSION DIAGNOSTICA |
Dominio: 11 seguridad / protección. Datos subjetivos: Paciente refiere : "me duele la aguja que está en mi mano" Datos objetivos: -Presencia de vía periférica en M.S.D. prolongada más de 3 días. -Presencia de hinchazón y mal estado de higiene. | INFECCIÓN Las infecciones están producidas por gérmenes patológicos, ya sean bacterias, virus u hongos microscópicos, que invaden el organismo y se multiplican en él, produciendo sustancias tóxicas. Por lo general, sabemos que al tener a un paciente con catéter venoso periférico, puede llevar un proceso infeccioso, ya que tienen mayor facilidad a que los microorganismos atraviesen las barreras naturales del cuerpo. | Riesgo de infección | Permanencia prolongada de vía periférica | Hinchazón y mal estado de higiene de vía periférica. | Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos. |
2.2 Lista de diagnósticos de enfermería
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg.
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón
Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida.
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
CAPITULO III
Planificación
3.1 PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNOSTICOS POR RIESGO DE VIDA.
DIAGNOSTICO | Nº ORDEN | FUNDAMENTO | ||
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg | 1 | Se considera I problema la alteración de presión arterial, ya que si su elevación no es controlada en su momento, ocasiona complicaciones en el paciente como E.C.V, infarto cerebral, hemiplejias, daño renal. | ||
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón | 2 | Se considera como II problema al deterioro de la integridad cutánea, ya que una piel dañada por falta de movimiento es propenso a padecer de ulceras por decúbito, convirtiéndose de un foco infeccioso agregado a la patología de forma | ||
Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida. | 3 | Hemos considerado como III lugar la falta de higiene del paciente, ya que esto contribuye al deterioro mayor de la piel, deterioro de la autoestima. | ||
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos. | 4 | El profesional de enfermería debe mantener una actitud orientada a la prevención de complicaciones en el paciente, por tal motivo se ha considerado IV lugar al riesgo de infección por procedimiento invasivos para ser solucionado. | ||
DIAGNOSTICO | OBJETIVOS | INTERVENCIONES | FUNDAMENTO CIENTIFICO | ||
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg | Objetivo general: Mantener los valores de P.A. dentro de los valores normales. Objetivo especifico: –Identificar signos de hipertensión. -Evitar signos de complicaciones | 1.Realizar control de funciones vitales (160/80mmhg) 2. Cumplir con el tratamiento médico indicado, captopril 1 tabl. V.S.. 3. Revalorar control de presión arterial. 4. Coordinar con el servicio de nutrición para ofrecer una dieta hipo sódico. 5. Orientar y aconsejar al paciente y familia sobre los cuidados del paciente. 6. Registrar los acontecimientos en anotaciones de enfermería. | 1. Los signos vitales indican si hay alteración dentro del organismo. 2. captopril al ser administrado V.S. actúa de forma inmediata, debido a la vascularización de la zona. 3. es importante revalorar la P.A. Posterior a la administración del medicamento, para verificar el efecto del fármaco 4.una alimentación en concentraciones bajas de sodio, facilita el control y disminución de elevación de presión arterial 5 una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital 6. toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería. | ||
DIAGNOSTICO | OBJETIVOS | INTERVENCIONES | FUNDAMENTO CIENTIFICO | ||
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón | Objetivo general: Mantener la integridad cutánea estable Objetivo especifico: -Identificar signos de deterioro de la piel. -Tomar decisiones rápidas para el cuidado de la piel | 1. Valorar el estado de piel del paciente. 2. Realizar cambios posturales cada 2 hrs. 3. Realizar los masajes en zona afectada con cremas re hidratantes. 4. Acostar al paciente en colchón neumático. 5. Realizar el tendido de cama evitando arrugas. 6. Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y familia. 7. Realizar anotaciones de enfermería. | 1. a través de la valoración podemos identificar alteraciones cutáneas para poder intervenir oportunamente. 2. mejoran la circulación sanguínea y disminuyen la presión en prominencias óseas. 3. los masajes favorecen la circulación, evitando lesiones. 4. el empleo de accesorios inflables en los pacientes prolongados en cama, disminuye la presión sobre las prominencias Oseas. 5. Una cama correctamente tendida sin arrugas, evita lesión en tejidos en prominencias Oseas 6. Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital. 7. toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería. | ||
DIAGNOSTICO | OBJETIVOS | INTERVENCIONES | FUNDAMENTO CIENTIFICO | ||
Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida. | Objetivo general: Mantener en buen estado la higiene del paciente, durante la estancia hospitalaria con intervención de enfermería Objetivo especifico: ofrecer al paciente alternativas de higiene. | 1. Valorar el estado de higiene del paciente. 2. Realizar baño de esponja, lavado de cabello. 3. Realizar rasurado de barba. 4. Realizar cambio de ropa. 5. Realizar recorte de uñas en manos y pies. 6. Aplicar loción re hidratante. 7. Realizar las anotaciones de enfermería. | 1. permite conocer las necesidades de higiene del paciente, para poder intervenir oportunamente. 2. el baño evita la proliferación de gérmenes patógenos en el cuerpo que nos puedan producir enfermedades infecciosas. 3. al realizar rasurado de barba, contribuye a mejorar el estado de limpieza, además de generar sensación de relajación en el paciente. 4. una ropa limpia, favorece el mantenimiento de higiene del paciente. 5. al realizar recorte de uñas, reduce las posibilidades para que el paciente contraigan infecciones hospitalarias. 6. la loción re hidratante mejora la circulación en el paciente, evita la resequedad en la piel. 7.toda actividad debe ser registrada en anotación de enfermería | ||
DIAGNOSTICO | OBJETIVOS | INTERVENCIONES | FUNDAMENTO CIENTIFICO | ||
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos | Objetivo especifico: Evitar que el paciente sea invadido por microorganismos patógenos Objetivo específico: Paciente no mostrara signos de infección la intervención de enfermería | 1. valorar el estado de vía periférica.
2. valorar signos de infección.
3. Realizar cambios de vía periférica.
4. Verificar la permeabilidad de la vía periférica.
5.Orientación y consejería al paciente y familia sobre los cuidados de la vía periférica
6. Realizar Anotaciones de enfermería. | 1. a través de la valoración podemos identificar las condiciones en que se encuentra una vía periférica y tomar decisiones oportunamente. 2. identificando estos signos nos permite estar alerta a cualquier complicación. 3. para evitar complicaciones mayores. 4. al observar la permeabilidad de la vía permite conocer si hay obstrucción, para actuar oportunamente. 5.Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados que debe tener en la vía periférica
6.toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería | ||
CAPITULO IV
Ejecución
DIAGNOSTICO 1
S | O | A | P | I | E | ||||
-Paciente refiere " siempre me sube la presión" -Familiar refiere antecedentes de hipertensión en el paciente. | – Presión arterial elevada de 160/80 mmhg | perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg | -Identificar signos de hipertensión. -Evitar signos de complicaciones. | 1.Realizar control de funciones vitales (160/80mmhg) 2. Cumplir con el tratamiento médico indicado, captopril 1 tabl. V.S. 3. Revalorar control de presión arterial. 4. Coordinar con el servicio de nutrición para ofrecer una dieta hipo sódico. 5. Orientar y aconsejar al paciente y familia sobre los cuidados del paciente. 6.Registrar los acontecimientos en anotaciones de enfermería | Objetivo logrado, se disminuye la elevación de presión arterial en el paciente con las intervenciones de enfermería | ||||
DIAGNOSTICO 2
S | O | A | P | I | E | |
– Familiar refiere : presencia de una mancha en el talón | – Presencia de manchas de presión en prominencias Oseas en miembros inferiores | Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón | -Identificar signos de deterioro de la piel. -Tomar decisiones rápidas para el cuidado de la piel | 1. Valorar el estado de piel del paciente. 2. Realizar cambios posturales cada 2 hrs. 3. Realizar los masajes en zona afectada con cremas re hidratantes. 4. Acostar al paciente en colchón neumático. 5. Realizar el tendido de cama evitando arrugas. 6. Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y familia. 7. Realizar las anotaciones de enfermería. | Se logro mantener una integridad cutánea durante su estancia hospitalaria. | |
DIAGNOSTICO 3
S | O | A | P | I | E | |
– Paciente refiere " desde hace varios días no puedo bañarme, siento mucha picazón en la cabeza | -Paciente con cabello graso, unas largas y sucias en dedos de manos y pies, barba crecida. | Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida. | – ofrecer al paciente alternativas de higiene. | 1. Valorar el estado de higiene del paciente. 2. Realizar baño de esponja, lavado de cabello. 3. Realizar rasurado de barba. 4. Realizar cambio de ropa. 5. Realizar recorte de uñas en manos y pies. 6. Aplicar loción re hidratante. 7. Realizar las anotaciones de enfermería. | Se logro mantener el estado de higiene del paciente. | |
DIAGNOSTICO 4
S | O | A | P | I | E | |
Paciente refiere : "me duele la aguja que está en mi mano" | Presencia de vía periférica en M.S.D. prolongada más de 3 días. -Presencia de hinchazón y mal estado de higiene. | Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos. | Paciente no mostrara signos de infección con la intervención de enfermería | 1. valorar el estado de vía periférica.
2. valorar signos de infección. 3. Realizar cambios de vía periférica.
4. Verificar la permeabilidad de la vía periférica. 5.Orientación y consejería al paciente y familia sobre los cuidados de la vía periférica
6. Realizar Anotaciones de enfermería. | Se logra disminuir el riesgo de infección con las intervenciones de enfermería | |
CAPITULO V ….
Evaluación
DX ENFERMERO | OBJETIVO | ALCANZADO | PARCIALMENTE ALCANZADO | NO ALCANZADO |
perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión e/p presión arterial elevada de 160/80mmhg | Mantener los valores de P.A. dentro de los valores normales | Objetivo logrado, se disminuye la elevación de presión arterial en el paciente con las intervenciones de enfermería |
DX ENFERMERO | OBJETIVO | ALCANZADO | PARCIALMENTE ALCANZADO | NO ALCANZADO |
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física e/p manchas de presión en zona del talón | Mantener la integridad cutánea estable | Se logro mantener una integridad cutánea durante su estancia hospitalaria |
DX ENFERMERO | OBJETIVO | ALCANZADO | PARCIALMENTE ALCANZADO | NO ALCANZADO |
Déficit de auto cuidado baño/ higiene r/c deterioro musculo esquelético e/p cabello graso, uñas largas y sucias, barba crecida. | Mantener en buen estado la higiene del paciente, durante la estancia hospitalaria con intervención de enfermería | Se logro mantener el estado de higiene del paciente. |
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