Sindrome de derrame pleural y Sindrome de condensación pulmonar

1. Causas más frecuentes de derrame pleural
2. Cuadro clínico
3. Valoración Física de pulmón y pleura
4. Exudados y trasudados
5. Radiografía de tórax.
6. Síndrome de Condensación o Consolidación Pulmonar
7. Cuadro Clínico
8. Hallazgos semiológicos
9. Hallazgos físicos en la Consolidación Pulmonar y en el Derrame Pleural
10. Ruidos anormales de la respiración

Las distintas afecciones pleuropulmonares determinan modificaciones en el examen físico toracopulmonar. La combinación de alteraciones en la inspección, percusión, palpación y auscultación conforman diversos Síndromes Clínicos Pulmonares, que permiten al clínico, en un número importante de casos, hacer un diagnóstico de la patología de base (dgx sindromático).

Síndrome de Derrame Pleural

Derrame pleural es la acumulación de líquido de cualquier clase en la cavidad pleural. Puede ser pequeña, mediana o grande (de 200 ó 300 CC, o de 3-4 litros). Dependiendo de la enfermedad, así serán las características del líquido en la cavidad, pudiendo el líquido ser un trasudado o un exudado: puede ser trasudado (en cuyo caso se llama hidrotórax o derrame pleural), un exudado serofibrinoso (pleuresía), un exudado purulento (empiema), o sangre (hemotórax). Los trasudados o hidrotórax son secundarios a enfermedades primarias de otros órganos diferentes de pulmón, como por ejemplo corazón o riñones. Los exudados por lo general son producto de neumonías que causan un derrame y luego pus, en cuyo caso se llama empiema. Los pacientes que sufren un trauma de tórax pueden llegar a desarrollar, en un pulmón sano, un hemotórax (acumulo de sangre en cavidad pleural). Dependiendo de la gravedad de la enfermedad que cause el derrame, este puede ser pequeño, mediano o grande.

Ruidos pulmonares normales

En una persona normal, la auscultación del tórax y los pulmones durante la respiración tranquila, muestra cuatro tipos de ruidos:

Laringotráqueal o tráqueal: auscultable en tráquea. Tienen un componente inspiratorio y uno espiratorio, separados por una pausa al final de la inspiración. Se ausculta sobre la porción extratorácica.

Respiración bronquial: Se originan en las vías aéreas centrales. Se auscultan durante la inspiración y la espiración sobre el tercio superior y anterior del tórax a los lados del esternón. Su auscultación en la periferia del pulmón es patológica.

Respiración broncovesicular o ruidos broncopulmonares: de bronquios de gran calibre, mediano, a pequeño calibre. Para algunos son la suma de los ruidos bronquiales y el ruido pulmonar, son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero más fuertes que el ruido normal, se auscultan durante la inspiración y espiración y se aprecian mejor en la región subclavicular y espacio interescapular.

Murmullo vesicular o ruido pulmonar: auscultable en todo el parénquima pulmonar. Se originan en las vías aéreas periféricas, y se origina probablemente en los bronquiolos terminales. Se evalúa cuando se le pide al paciente que diga 33 o que respire. Se parece a un susurro y está compuesto por una serie de elementos muy cercanos el uno del otro que se oyen mejor al final de la inspiración. En la espiración son muy suaves y con frecuencia inaudibles.

Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame pleural o neumotórax, y disminuyen o desaparecen en las zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o atelectasia obstructiva.

Causas más frecuentes de derrame pleural

Franca ICC: La Insuficiencia Cardiaca Congestiva es la causa más frecuente de derrame pleural. La falla cardiaca causa una sobrecarga de líquidos (se acumula agua) en pulmón, lo que causa el derrame pleural por trasudación. El pulmón está sano, pero por la sobrecarga hídrica, hay un aumento de la presión de los vasos sanguíneos, y derrame.

Procesos infecciosos que afectan al pulmón: por ejemplo la neumonía. A las 72 horas del diagnóstico de neumonía, si no se trata correctamente o el agente es muy agresivo, como Klebsiella o Staphylococcus aureus, esa neumonía puede llegar a causar un derrame paraneumónico, que puede evolucionar a un empiema. El estado general del paciente es importante para afectar o no un pulmón: neumonía en alcohólico, VIH, etc.

Neoplasia maligna de pulmón o de pleura

Tuberculosis en inmunocomprometidos, SIDA, Diabeticos inmunocomprometidos

Tromboembolia pulmonar

Colagenopatías: Lupus Eritematoso Sistémico, esclerodermia.

Lo importante es observar las característica del líquido para conocer que el derrame es (se evalúan al laboratorio) exudado o trasudado y dependiendo se esto así es el tratamiento.

Cuadro clínico

Disnea (síntoma más frecuente): leve, moderada a severa; de máximos, moderados y mínimos esfuerzos. El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio físico, y el pulmón, aunque esté sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea La severidad de la disnea depende de la cantidad de líquido acumulado: no es lo mismo tener 300 CC en la cavidad pleural, que tener un derrame pleural del 100%. La disnea irá en progreso a medida que el derrame pleural progrese: paciente que ha venido una semana atrás tiene disnea a máximos esfuerzos, tres días atrás de moderados y actualmente no puede ni hablar sin cansarse. ¿Qué pudo haber pasado? Empeoró la enfermedad de base o el acumulo de líquidos es tanto que no se expande el pulmón. La severidad de la disnea es proporcional al líquido en el parénquima pulmonar. El derrame puede ser unilateral o bilateral: En ICC, Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con uremia generalmente causan derrames pleurales bilaterales. Pacientes con VIH, Tuberculosis, neumonías, neoplasias de pulmón causan derrames pleurales unilaterales. En general, las enfermedades primarias del pulmón causan derrames unilaterales. Las enfermedades secundarias al pulmón (procesos en los cuales el derrame es secundario a problemas en otros sitios) causan derrames bilaterales.

Tos no productiva secundaria a una inflamación pleural o tos productiva. Generalmente existe una tos no productiva, secundaria a irritación de la pleura; es tos seca o tos irritativa. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame. La expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados (se vuelve tos productiva), por ejemplo neumonía.

Expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados. Por ejemplo, neumonía. La producción de expectoración sugiere afección parenquimatosa.

Dolor, por la inflamación de la pleura parietal inervada.

Valoración Física de pulmón y pleura

Los pulmones y la pleura se evalúan en posición de pie. Mejor posición: de pie. Si el paciente puede estar de pie, el examen físico es idealmente hecho de pie. Si no puede estar de pie, entonces sentado es la siguiente mejor posición. Si no, se puede hacer acostado

Inspección

Abombamiento del hemitórax correspondiente al área localizada del derrame (necesita 1 lt ó más para abombar), y disminución de la expansión torácica, debido a que el líquido del derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmón para expandirse y le imposibilita la expansión, con la subsiguiente alteración del intercambio gaseoso, que a su vez causa disnea.

Palpación

Revela disminución de la elasticidad y expansión, y principalmente la abolición marcada o por completo de las vibraciones vocales (frémito vocal).

Percusión

Al percutir el campo pulmonar se nota matidez intensa o hídrica, cuyo límite superior asciende desde la columna hasta la región axilar, para luego descender hacia la cara anterior (curva parabólica o de Damoiseau). El ruido normal a la percusión del tórax es resonante, por el aire pulmonar; la matidez se debe a que el líquido del derrame rechaza al pulmón (lo colapsa) y la percusión se hace por sobre el líquido que se encuentra en el espacio pleural. La matidez de los derrames se debe percutir desde la base hacia arriba, porque los derrames progresan ascendentemente. La matidez depende de la cantidad de derrame acumulado; si se percute mate todo el pulmón (aunque tal vez más mate la base ó 2/3 inferiores), entonces estamos ante un derrame pleural del 100% y el pulmón está totalmente colapsado por el líquido del derrame.

Auscultación

Desaparición del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se puede oír ruido vesicular, en la parte libre del pulmón que está funcionando.

Exudados y trasudados

Los derrames pleurales pueden ser exudados o trasudados. La importancia de esta diferenciación se nota apreciable porque ambos tienen tratamientos diferentes.

Trasudados

Los trasudados son derrames pleurales bilaterales, provocados por una enfermedad no primaria de pulmón, consecuencia entonces de enfermedades en otros sitios. Es trasudado entonces cuando es una enfermedad secundaria que afecta el pulmón por sobrecarga de volumen. Un ejemplo de enfermedad que produce trasudados como derrame pleural es la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa más común), la cual produce derrame pleural por una sobrecarga de volumen, y que se clasifica en:

Insuficiencia Cardiaca grado I = no provoca derrame

Insuficiencia Cardiaca grado II = no provoca derrame

Insuficiencia Cardiaca grado III = derrame leve (pequeño)

Insuficiencia Cardiaca grado IV = provoca derrame (generalmente cursa con)

Insuficiencia Cardiaca grado V = provoca derrame (generalmente cursa con)

Características

Amarillo, con densidad menor o igual a 1015, proteínas menores a 3 gr., HDL menor a 200 mg/dl, presencia de leucocitos menores de 1000 cel/mm3, pH mayor a 7.1, glucosa menor a 40 mg./dL

Tratamiento: médico. Conservador. La finalidad del tratamiento es que los líquidos se reabsorban. No se coloca tubo de toracostomia.

Exudados

Los exudados son pus y productos de procesos inflamatorios.

Características

Amarillo intenso, blanco, pus, lechoso o achocolatado (color varía dependiendo de la enfermedad causante), con peso específico mayor a 1015, proteínas mayores a 3 gr., HDL entre 200 y 500 mg/dl, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que provocó el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL.

Tratamiento: médico más drenaje. Los exudados deben drenarse a través de un tubo de toracostomía.

Dependiendo de las características que se reporten en el laboratorio (y que definirán si estamos ante un exudado o un trasudado), el médico le pone o no tubo de toracostomía a un paciente para drenar el pulmón (drenar el derrame de la cavidad pleural). Si se dejan pasar las características del líquido, y se piensa que se está frente a un trasudado y en realidad es un exudado, y no se le coloca tubo ni se drena la cavidad, entonces el pulmón se necrosa.

El diagnóstico de un derrame pleural es clínico y radiológico. La sospecha clínica se confirma y demuestra con una radiografía, de lo contrario no se puede demostrar un derrame pleural. Además, debe tomarse en cuenta que un derrame clase I sin el seguimiento debido puede evolucionar y ser tan complejo, que exista una pérdida irreparable del pulmón.

Radiografía de tórax.

Ante la presencia de un derrame pleural, en una radiografía de tórax generalmente esperamos observar una Radiopacidad homogénea que ocupa 1/3 medio, el 1/3 superior o todo el campo pulmonar que está afectado. Puede verse además desplazamiento de la tráquea y del mediastino hacia el lado opuesto. Además, derrames menores de 300 ml generalmente no se observan en las radiografías.

Para ver el gráfico seleccione la opción "Descargar" del menú superior

Fig. 1: Rx de tórax normal. Índice cardiotorá- cico = (a+b)/c * 100. ICT normal < 50%

Radiografía. En las radiografías que muestran derrames pleurales, el parénquima pulmonar que todavía permanece sano se observa de color negro (radiolúcido), por el aire que contiene en su interior. Regularmente corresponde a la parte superior de la radiografía. Abajo se pierde(n) y no se observa(n) la(s) base(s) de el(los) pulmón(es), se observa la línea de Damoiseau, que es el nivel superior del derrame que se ve en una radiografía cuando hay derrame pleural.

Correlación con el examen físico. Por arriba del nivel superior del derrame pleural, en la parte radiolúcida de la radiografía (negro) se pueden escuchar ruidos normales pulmonares; por debajo de la parte radiolúcida, en la parte radiopaca (blanco) que corresponde al derrame pleural, no se oye absolutamente nada (abolición del murmullo vesicular) y va a ser una zona de matidez.

Cuando en una radiografía no se observan las bases del pulmón izquierdo ni del derecho el paciente tiene un derrame pleural bilateral pero no compromete los pulmones. Las causas más posibles de este derrame probablemente sean ICC o IRC; se les prescribe diálisis, diuréticos y el paciente se cura. Si no mejora hay un proceso infeccioso No reporta cultivo positivo y se le prescribe tratamiento médico. Si empeora se drena. Cuando en una radiografía no se observa el campo pulmonar derecho, se ve una opacidad homogénea completa del pulmón derecho, por lo tanto es un derrame pleural unilateral derecho. Posible cáncer, diabetes u otra enfermedad en donde hay un compromiso completo del pulmón. También puede observarse una desviación de la tráquea y el corazón a la izquierda consecuencia al derrame. El derrame derecho desplaza las estructuras hacia el lado contrario (derrames que comprometen el pulmón en un 60, 70, 80, 100%). En la radiografía 2 observamos un derrame pleural del 100%. Su tratamiento es el drenaje y extracción de la mayor cantidad de líquido posible, para que estos pacientes mejoren la disnea y patrón respiratorio (de lo contrario no mejora).

Notas: las radiografías se toman en decúbito cuando se tienen derrames menores a 300 CC, para que el líquido suba y poder confirmarlo. En radiografías con derrames más pronunciados, la toma al decúbito no es necesaria porque ya se tiene una radiografía postero-anterior de tórax (radiografía PA) en donde se observa una opacidad homogénea confirmada por el examen físico.

Las radiografías decúbito lateral se envían cuando se tienen sospechas de derrame y el examen físico no es concluyente; derrames menores de 300 ml se escapan a menudo a la radiografía corriente pero pueden hacerse evidentes en decúbito lateral

La extracción de líquido para enviarlo al laboratorio se obtiene a través de un procedimiento llamado toracocentesis. La técnica implica asepsia entre los espacios intercostales 8vo y 9no, en la línea axilar posterior y anestesia. Luego se saca el líquido con una jeringa. Dependiendo de las características del líquido, exudado o trasudado, se espera al neumólogo para hacer un drenaje mayor del líquido. Si el medico observa que el líquido drenado es pus franco (empiema) o sangre (hemotórax), tiene que ponerse tubo de toracostomía y se drena de inmediato. Si al extraer el líquido es un trasudado, no hay que ponerle tubo y al siguiente día drenaje. Si es pus o sangre se debe drenar de inmediato con un tubo de toracostomía. Los derrames deben drenarse entre el 8vo y 9no espacios intercostales derecho o izquierdo dependiendo de la localización. Por arriba de estos puntos se corre el riesgo de puncionar por arriba del derrame y no aspirar muestra. Hay derrames pleurales que están tabicados, en los cuales la aspiremos arriba o abajo y no se obtiene muestra; se trata con USG y radiotécnica, pero sí se deben drenar.

Síndrome de Condensación o Consolidación Pulmonar

Normalmente el parénquima pulmonar está lleno de aire; en estas condiciones no se trasmite bien el ruido laringotráqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamación o un tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima se hace más compacto o sólido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos a través del pulmón. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por estas alteraciones varían según sea la mayor o menor extensión y profundidad que alcance la condensación. Las condiciones ideales se obtienen cuando el foco de condensación: 1) alcanza la superficie del pulmón; 2) tiene un volumen mayor de 6 cm de diámetro; y 3) se extiende desde la superficie hasta los bronquios de 3 mm de diámetro al menos.

Tipos de condensación pulmonar.

La condensación pulmonar puede ser una afectación de tanto de un pulmón u otro o bilateral. Es un proceso infeccioso del parénquima pulmonar, que puede ser superficial o profundo, con la diferencia que es una condensación (no es líquido como en el derrame) y que, por ser un proceso infeccioso se puede localizar en los vértices, en los lóbulos o en las bases. En el derrame pleural, se toma(n) en primera parte la(s) base(s), y luego asciende hacia los vértices. En la consolidación puede afectar independientemente cualquier parte del pulmón (base, lóbulo o cualquier parte del parénquima) de forma unilateral o bilateral.

Síndrome de condensación pulmonar

La condensación pulmonar se da cuando sobreviene una inflamación o un tumor y el aire se reemplaza por secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima se hace más compacto o sólido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos pulmonares. En la consolidación pulmonar se oirán otros ruidos anormales provocados por la afectación del parénquima pulmonar. En la condensación pulmonar se afecta el parénquima pulmonar (bronquios, bronquiolos, alvéolos y sistema respiratorio), en el derrame pleural se afecta la cavidad pleural. Sin embargo, hay que considerar que los signos originados por las alteraciones de la condensación varían según la menor o mayor extensión y profundidad que alcance la condensación.

La condición ideal se da cuando el foco de condensación (la gravedad):

Alcanza superficie de pulmón

Volumen mayor a 6 cm. de diámetro (en radiografía)

Se extiende desde superficie hacia los bronquios de 3 mm de diámetro. Se extiende desde la superficie, donde se encuentran los bronquios de mínimo calibre hasta los de calibre mayor. No es lo mismo tener un proceso de consolidación de localización superficial, que un proceso de consolidación más profunda, en donde se afectan los bronquios de calibre más pequeño, bronquios de mayor calibre e incluso a los grandes bronquios.

Dependiendo de la causa, la evolución o la presencia de focos tanto en el pulmón izquierdo, derecho o ambos, así va a ser la afectación y la gravedad del paciente.

Cuadro Clínico

Dolor torácico (más importante). La localización del dolor depende de la localización del proceso (puede decirse del lado derecho o izquierdo). Generalmente las condensaciones pulmonares debidas a neumonías refieren dolor en la punta de las costillas o dolor "en punta de costado".

Tos con o sin expectoración. La expectoración depende del agente causal del proceso de consolidación

Disnea diferenciando al proceso de consolidado. La disnea va a depender de la severidad; depende del grado de afectación del parénquima. Puede ser de máximos, moderados o mínimos esfuerzos.

Hemoptisis o no. La hemoptisis (expectorar sangre) se debe a la erosión en el bronquio de las arterias bronquiales, y puede ser leve, moderada o severa (un paciente puede morir de una hemoptisis masiva). Se debe hacer hincapié en la cantidad expectorada. La hemoptisis es sangre roja rutilante y, se debe diferenciar de la hematemesis en donde la sangre es oscura.

Hallazgos semiológicos

Inspección.

Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido, especialmente cuando la condensación es extensa y del lóbulo inferior. Es posible que a la inspección no se note nada, porque los hallazgos dependen de la cantidad de parénquima afectado, es por eso que la historia clínica y la radiografía son de mucha ayuda. Pero, si está afectado todo un lóbulo se puede observar una disminución de la expansión porque el paciente por el dolor no respira y por el grado de afectación del parénquima que imposibilita la expansión.

Palpación.

Disminución de la elasticidad y aumento de las vibraciones de la voz (frémito vocal) por arriba de donde se encuentra el proceso de consolidación.

Percusión.

Matidez de la zona afectada. La consolidación es un proceso infeccioso que afecta alvéolos, bronquiolos y bronquios, por lo que existe una compactación y a la percusión se escucha matidez en la zona. El proceso de consolidación es causado primero por neumonías y segundo por tumoraciones de cualquier índole

Auscultación

Desaparición del murmullo vesicular, que es reemplazado por una respiración de tipo brónquico o tipo tubárico. En el caso de la neumonía (que da el síndrome de condensación más típico) los primeros días se auscultan crepitaciones (crépitos) que luego son reemplazados por la respiración soplante (soplo tubárico) y posteriormente por estertores de burbuja (llamados también estertores de golpe). Hay además transmisión de la voz hablada (broncofonía) y de la cuchicheada (pectoriloquia áfona) y, en muchos casos de neumonía, se pueden también auscultar roces pleurales.

Hallazgos físicos en la Consolidación Pulmonar y en el Derrame Pleural

Ruidos anormales de la respiración

En el Síndrome de condensación pulmonar se van a escuchar los siguientes ruidos respiratorios anormales:

Broncofonia

Pectiroloquia

Egofonía

Pectoriloquia afonal

Origen de los ruidos respiratorios anormales.

Roncus: acumulo de secreciones de bronquios de mayor calibre.

Estertor crepitante: localizados generalmente en las bases de los pulmones, porque en las bases de los pulmones están aumentados los alvéolos pulmonares: se estrechan los alvéolos por secreciones, pus o por cualquier proceso que afecta el parénquima pulmonar.

Estertores subcrepitantes: bronquiolos menores de 3 mm

Silibancia: En una condensación no hay sibilancia. Generalmente se da en procesos bronquíticos, asmáticos, EPOC descompensados. Es un cierre de las vías aéreas por edema, por secreción inflamatoria o aumento de flemas.

El sonido laringotráqueal es normal, pero no debe de ser nítido; al oírlo con nitidez no es normal, y entonces hablamos de broncofonia, la cual puede encontrarse en un proceso de consolidación pulmonar. Cuando la nitidez de la trasmisión es óptima (cuando la transmisión es muchísimo más nítida) al oírlo, estamos hablando de pectoriloquia (pecho que habla), voz mejor oída al auscultar que al hablar (debido a que hay afectación de las estructuras de parénquima pulmonar).

La Egofonía es una forma de broncofonia que se debe al colapso pulmonar, y se modifica cuando a parte de tener una consolidación presenta derrame (interposición de derrames). En otras palabras, se puede auscultar broncofonia y egofonía en un paciente que presenta consolidación más derrame pleural en el mismo pulmón.

La voz cuchicheada puede llegar a nítida en la base o en la zona del parénquima afectado: pectoriloquia áfona.

Estertores finos crepitantes: producido por una brusca apertura de las vías aéreas pequeñas en una sucesión rápida, lo que causaría una secuencia de mini explosiones (aguja de pajar selinfon). Se escuchan como cuando se arruga el papel celofán. Los estertores finos crepitantes también se les pueden auscultar en un proceso de consolidación pulmonar.

Radiografía.

En una radiografía con neumonía se observa focos localizados de cualquier parte del pulmón; el resto del pulmón hiperaereado (un pulmón normal). Revela una sombra no homogénea de bordes poco nítidos con broncograma aéreo; su tamaño y densidad dependerá del lóbulo afectado.

Ö CN2

Carlos Ernesto Nolasco Morales