PREVIAS ANALÍTICAS
Hemograma
Leucocitos 2.2 103/MM3 | Tipificación Sanguínea Grupo ORH Positivo | |
Eritrocitos 3.90 106/MM3 |
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Hb 11.8 G/dl |
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HTe 36.3 % |
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Plaquetas 362 103/MM3 |
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Preparación de Paciente:
Se lleva al paciente a quirófano:
1-Con Dx– Abdomen Agudo Quirúrgico.
2-Perforación de vísceras huecas, P/b Ulcera Péptica Perforada.
Se lleva a cirugía donde se realiza L/E, encontrando 1000 cc de liquido libre en cavidad de acción peritoneal por perforación y una lesión en región prepilorica, se deshidrata y se realiza cierre de Graham modificado, se lava cavidad, se corrobora hemostasia y se sierra por planos.
EVOLUCIÓN 17/08/2008
Masculino de 57 años de edad con post Qx por Laparatomia Exploratoria más cierre de Graham modificado, por una ulcera Péptica perforada, paciente estable Tranquilo, hidratado con sonda Nasogástrica drenando liquido de contenido intestinal.
Abdomen plano, herida supraumbilical media con apósitos limpios, perístasis no audible doloroso en el área de la herida.
Manejo del Px:
Solucion Harlac 3 litros a 42 gtas/ Min. EV.
Ceftrizona 1 gr c/12 horas EV.
Metronidazol 500 mg c/8 Horas EV
Gentamicina 80 mg c/8 hora EV
Nubain 1 cc C/12 horas IM.
Ranitidina 500 mg c/8 horas EV.
Cura Diaria.
EVOLUCION 23/08/2008
El Paciente es dado de alta por el servicio de cirugía, pero este refiere quedarse en el Centro hasta que los familiares vengan a buscarle.
EVOLUCION 24/08/2008
El Px durante todo el día ingirió una gran cantidad de alimentos y luego se estaba quejando de dolor abdominal, además se trato de colocar sonda nasogástrica por que presentaba distensión abdominal y el paciente se reusa a colocársela.
Alrededor de las 8:00 P.M. al Px se le produce salida de las vísceras fuera de la cavidad abdominal (evisceracion). El Px es llevado a quirófano para realizar reparación del evento presentado; se le realiza lavado Quirúrgico, con cierre de Graham; durante el transquirúrgico el Px Bronco aspira se le realiza aspiración visualizando contenido alimenticio.
Manejo:
Traslado a UCI
Senmisentado
Sonda nasogástrica fija, aspirar C/6 horas
Solución Lactato Ringer 300 cc a 42 gotas por minuto.
Ceftriaxona 1gm. C/12 Hora EV.
Metronidazol 500 mg EV/ 8 horas
Ranitidina: 50 mg Ev/ 8 horas
Gentamicina 80 mg Ev/ 12 horas
Cryopina 2 cc Ev/ Lento diluido c/6 hora
Complejo B 2cc Im x día
Vitamina C 500 mg/EV/dia
Ver por Neumología, avisar evento.
EVOLUCION 25/08/2008
El Px presenta tos persistente, a nivel de pulmón se le escucha roncus en base pulmonar derecha. Abdomen la herida supra e infraumbilical esta cubierta con aposito limpio y la peristalsi esta disminuida, por la sonda nasogastrica tiene drenado 500 cc de liquido color negrusco y por la sonda vesical 200 cc.
Manejo:
Semisentado
Deambular
Masage Percutorio
Solucion Lacto en Ringer 2000 cc 42 gotas/ Minuto
Solución Mixta 0.9% 1000 cc . 42 gotas/ Minuto
Ceftriazona1 gr/ Ev. c/12 horas
Metronidazol: 500 /Ev c/8 horas
Gentamicina 80 mg Ev c/ 12 horas
Ranitidina: 50 mg Ev C/ 8 horas
Vitamina C 500 mg c/ 24 horas
Complejo B 2 cc Im x día
Sonda Nasogástrica Fija
Reponer perdida Solución Salina 1000 cc 18 gotas/ Minuto.
Clk 20 meq en c/ solución
Hemograma, Glicemia, Urea, Creatiamina
Avisar evento.
Nota: El paciente no presenta eventualidad en los días siguientes, pero en el manejo se le agrega, albúmina 20% EV. c/ 12 horas Flumuicil amp. Ev /8 horas y Rx abdomen simple.
EVOLUCION 29/08/2008
El Px es trasladado a sala, se le retira el levin y presenta mejores condiciones clínicas.
Manejo:
Inicial Dieta Liquida
Vigilar Abdomen
Signos Vitales C/6 horas
Terapia Respiratoria C/ 2 horas
Resto del Tx igual
EVOLUCION 12/09/2008
El paciente a evolucionado satisfactoriamente al tratamiento y se le retira sutura de la herida de Forma Alterna y el paciente posteriormente fue dado de alta.
LABORATORIO 16/08/2008
Hemograma
Leucocitos 2.2 103/MM3 | Tipificación Sanguínea Grupo ORH Positivo | |
Eritrocitos 3.90 106/MM3 |
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Hb 11.8 G/dl |
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HTC 36.3 % |
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Plaquetas 362 103/MM3 |
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Hemograma 19/08/2008
Leucocitos 7.5 103/MM3 |
Eritrocitos 3.45 106/MM3 |
Hb 10.4 G/dl |
HTC 31.4 % |
Plaquetas 345 103/MM3 |
Hemograma 20/08/2008
Leucocitos 8.6 103/MM3 |
Eritrocitos 3.38 106/MM3 |
Hb 10.3 G/dl |
HTC 30.6 % |
Plaquetas 307 103/MM3 |
Hemograma 26/08/2008
Leucocitos 11.0 103/MM3 | Urea 25.3 mg/dl |
Eritrocitos 2.54 106/MM3 | Creatinina 0.98 mg/dl |
Hb 7.7 G/dl |
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HTC 23.0 % |
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Plaquetas 350 103/MM3 |
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Hemograma 27/08/2008
Leucocitos 12.3 103/MM3 |
Eritrocitos 2.68 106/MM3 |
Hb 7.9 G/dl |
HTC 25.0 % |
Plaquetas 386 103/MM3 |
TGO 31.3 u/l |
TGP 29.3 u/l |
Bilirrubina Directa 0.6 u/l |
Bilirrubina Indirecta 0.6 u/l |
Bilirrubina Total 1.2 u/l |
Hemograma 03/09/2008
Leucocitos 9.2103/MM3 |
Eritrocitos 3.31 106/MM3 |
Hb 10.2 G/dl |
HTC 31.0 % |
Plaquetas 307 103/MM3 |
ácidos y jugos digestivos del estomago. Los nombres dados a las ulceras especificas identifican su localización anatómica o las circunstancias bajo las cuales se desarrollan.
§ La Ulcera Duodenal (tipo de ulcera Péptica más frecuente) se produce en el duodeno en los primeros cm del intestino delgado justo a la salida del estomago.
§ Las ulceras gástricas que son menos frecuentes se sitúan en la curva menor del estomago generalmente.
§ Las ulceras marginales se pueden desarrollar cuando parte del estomago ha sido extirpado quirúrgicamente.
Causas:
§ Helicobacter Pylori.
§ AINES
§ Tabaquismo
§ Stress
§ El Cáncer como causa poco frecuente
Síntomas:
§ La ulcera típica tiende a curarse y a recurrir por lo tanto el dolor puede aparecer durante días o semanas.
§ Dolor tipo quemazón.
§ Sensación de vacío y hambre
§ El dolor es constante varia de moderado a grave y se localiza debajo del esternón.
Diagnostico:
§ Historia Clínica
§ Examen Físico
§ Método Diagnostico
§ Endoscopia Digestiva Alta + Biopsia
§ Rx con Medio Baritado
§ Serie Gastro Duodenal
Diagnostico Diferencial:
§ Apendicitis Aguda.
§ Colecistitis Aguda
§ Ulcus Péptico Perforado
§ Pancreatitis Aguda
§ Obstrucción de Intestino Delgado
§ Diabetes Mellitus
§ Patología Intestinal Inflamatoria.
Complicaciones:
§ Penetración:
Una ulcera puede traspasar la pared muscular del estomago o del duodeno y continuar hacia otros órganos como el hígado o páncreas. Esto causa dolor intenso penetrante y persistente que puede notarse fuera de la zona involucrada Ej: en la espalda, cuando la ulcera duodenal penetra al páncreas; el dolor puede acentuarse, cuando se cambia de posición y si los fármacos no curan la ulcera puede ser necesario la cirugía.
§ Perforación:
Las ulceras de la superficie frontal del duodeno o menos frecuentes del estomago, pueden traspasar la pared, creando una abertura hacia el espacio libre en la cavidad abdominal. El dolor resultante es repentino, intenso y constante, se extiende rápidamente por todo el abdomen.
El individuo puede sentir dolor en uno o varios hombros, el dolor puede acentuarse con la respiración profunda y cambiar de posición empeora el dolor por lo que el individuo se recuesta y permanece en reposo. El abdomen es sensible cuando se toca y el dolor empeora cuando se realiza la palpación profunda.
Los síntomas pueden tener menos intensidad en las personas mayores en aquellas que siguen un tratamiento con corticosteroides. La fiebre indica una infección a la cavidad abdominal si el trastorno, no se trata, se puede presentar shock y este requiere cirugía inmediata y administrando antibiótico por vía IV.
Hemorragia:
Es una complicación habitual de las ulceras incluso cuando no son dolorosas. El vomito de sangre de color rojo brillante o con fragmentos de sangre de color pardo rojizo, parcialmente digeridos que parecen posos de café y la presencia de heces negras o con sangre evidente pueden ser síntomas de una ulcera sangrante.
Esta hemorragia puede ser la causa de otros trastornos digestivos pero el medico puede buscar su origen en el estomago y duodeno. Si la hemorragia es masiva el medico realiza endoscopia, si se ve la ulcera sangrante se puede caracterizar, también se puede infectar con material que provoca coagulación de la ulcera.
Si no se encuentra el orificio y la hemorragia no es grave, se utilizan fármacos como los bloqueantes de Histamina (H2) o inhibidores de la bomba de protones, también se utilizan líquidos para que el Px no tome nada vía oral y así el tracto digestivo esta en reposo, cuando falla todo esto se recurre a la cirugía.
Obstrucción:
La inflamación de los tejidos alrededor de una ulcera o la cicatrización tras un brote ulceroso pueden reducir el tamaño del orificio del estomago o estrechan el duodeno.
Una persona con este tipo de obstrucción puede vomitar de forma repetida regurgitando grande volúmenes de alimentos digeridos horas antes. La sensación de plenitud excesiva después de comer, la sensación de hinchazón y la falta de apetito son síntomas de obstrucción.
Con el tiempo los vómitos pueden producir perdida de peso, deshidratación y desequilibrio de elementos químicos corporales (electrolitos), tratar las ulceras alivia la obstrucción en la mayoría de los casos, pero las obstrucciones, pueden requerir endoscopia o cirugía.
Tratamiento:
Es clínico, dado que la infección y el por Helicobacter Pylori es la causa principal de las ulceras, frecuentemente se utilizan antibióticos, también se utilizan sales Bismuto en combinación con los antibióticos. La neutralización o reducción de la acidez gástrica por medio de los fármacos promueve la curación de las ulceras Pépticas independientemente de cual sea la causa.
Durante 4 a 8 semanas, aunque la dieta blanca puede ayudar a reducir la producción de acido, no se ha comprobado que promueva la curación de las ulceras. Hay que reducir los irritantes del estomago como los AINES, el alcohol y la nicotina.
Antiácidos:
Alivian los síntomas de las ulceras al neutralizar el acido del estomago. Su efectividad varia dependiendo de la dosis que tome la persona y la cantidad de acido que produce, por lo general estos no son efectivos en la curación de las ulceras.
El bicarbonato Sódico y el Carbonato de Calcio son los antiácidos más potentes y se toman para obtener alivio a corto plazo, esto son absorbidos por el torrente sanguíneo lo cual pone la sangre alcalina produciendo nauseas, dolor de cabeza y debilidad.
El hidróxido de aluminio es de uso frecuente y seguro. Sin embargo, el aluminio al unirse con en el fosfato a nivel gastrointestinal produce debilidad y pérdida del apetito. Estas reacciones adversas es mayor en personas alcohólicas y con enfermedad renal susceptibles a diálisis, este puede causar estreñimiento.
El hidróxido de magnesio es un antiácido más eficaz que el hidróxido de aluminio. Las disposiciones se mantienen regulares si se toman 4 cucharadas al día, más de 4 pueden causar diarrea.
Fármacos Supresores de Acido:
Los bloqueadores H2 de la histamina como la Cimetidina, Famotidina, Nizatidina y Ranitidina, producen la curación de las ulceras. Estas no pueden causar reacciones adversas, la Cinitidina tiende a causar reacciones en las personas mayores en donde el fármaco puede producir confusión; puede afectar la eliminación del antiasmático Teofilina, el anticoagulantes Warfarina y el anticonvulsivante Fenitoína.
Inhibidores de la Bomba de Protones:
Son los más potentes de los fármacos que inhiben la producción de acido. Estos promueven la curación de las ulceras en un tiempo más corto que los bloqueadores H2 Ej: Omoprazol, Pansoprazol.
Fármacos Vacíos:
Sucralfato: puede actual formando una capa protectora en la base de las ulceras para favorecer la curación. Se toma 2 a 3 veces al día y no se absorbe en el torrente sanguíneo. Puede causar estreñimiento y reducir la eficacia de otros fármacos.
El Misoprostol, puede utilizarse para reducir la tendencia a desarrollar ulceras en el estomago y el duodeno, causada por los AINES. Esta actua reduciendo la producción de acido en el estomago y haciendo que el revestimiento del estomago sea más resistente al acido.
Las personas que tienen ulceras causadas por AINE y que toman corticosteroides y los que tienen historia de ulceras son candidatos a tomar Misoprostol. Este puede causar diarrea y otros problemas digestivos en 30%. Además este fármaco puede causar abortos espontáneos en mujeres embarazadas.
Cirugía:
Hoy en día se utiliza poco para tratar las ulceras ya que los fármacos curan fectivamente las ulceras pépticas y la endoscopia detiene muy eficaz la hemorragia activa.
La cirugía se usa principalmente para tratar las complicaciones de las ulceras pépticas como la perforación, obstrucción que no responden al tratamiento farmacológico o que recurre, dos o más episodios importantes de hemorragia, cuando exista sospecha de que las ulceras es cancerosa y ante la recidiva grave y frecuente de ulceras pépticas.
Las ulceras puede recurrir tras la cirugía y cada procedimiento quirúrgico por si mismo puede causar problemas como perdida de peso, digestión lenta y Anemia.
Autor:
Francisco Augusto Montas Ram?rez
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