En el año 2000 Archie Brain publica la primera descripción de una nueva máscara laríngea (LMA) que incorpora un segundo tubo lateral al tubo de la vía aérea y cuyo extremo distal se localiza en la punta de la mascara.
Este tubo tiene la finalidad de separar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo así acceder al estómago con una sonda oro gástrica para el drenaje del contenido gástrico al exterior. A este nuevo invento se lo conoce hoy como LMA ProSeal.
El tubo de drenaje perimite la prevencion de la insuflacion gastrica durante la ventilacion a presion positiva., se recomienda que el volumen coriente o tidal no debe sobrepasar los 8ml/Kg de peso del paciente.
Otra de las caracteristicas de esta mascara es que dispone de dos manguitos neumaticos que tienen mayor complacencia que la LMA clasica, un manguito anterior que promueve un sellamiento alrededor de la laringe y otro posterior que aumenta la presion de contacto de la mascara con las estructuras perilaringeas estas desarrollan que las presiones de la via aerea sobrepasen los 30 cm de agua sin producir ninguna fuga de aire ne la interfase laringe- mascara.
Las Partes principales de la LMA ProSeal son:
1. Orificio de drenaje 2. Tubo de ventilacion 3. Tubo de drenaje Esofaguico 4. Linea de insuflacion
En un estudio multicéntrico comparativo de la LMA clásica y Proseal realizado por Brimacombe y colab. En 384 pacientes anestesiados sin relajación neuromuscular. Demuestran que la inserción es mas fácil y rápida con la clásica (31 +/- 30 vs. 41 +/- 49 seg.) y la facilidad de colocar rápidamente la sonda oro gástrica con mejor sellamiento de la vía aérea fue mejor con la Proseal (27 +/- 7 vs. 22 +/- 6 cmH20) la incidencia de dolor postoperatorio fue bajo y similar en ambos grupos.
Existen pocos reportes en la literatura con respecto al uso de la LMA en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica especialmente ginecológica, La posición usada en Trendelemburg y la insuflación de la cavidad abdominal podrían incrementar el riesgo de regurgitación pero el aumento del tono y la presión de barrera del esfínter esofágico inferior causada por mecanismo reflejo al neumopertoneo descrita por Jones evitaría la regurgitación.
Se debe evitar la colocación de la Proseal en pacientes con factores de riesgo como: obesidad, historia de reflujo, cirugía de urgencia, posición de litotomía, l depresión del estado de conciencia y la inadecuada profundidad anestésica. Algunas patologías como la diabetes mellitus o condiciones como el embarazo están asociadas con alteraciones en la tasa de vaciamiento gástrico.
La revisión mas importante fue la de Brimacombe y Berry publicado en 1995 donde realizaron un meta análisis de 547 publicaciones, definiendo la aspiración pulmonar con presencia de secreciones biliosas o partículas en el árbol traqueo bronquial con broncofibroscopio o infiltrado en la radiografía del tórax en el postoperatorio, 3:12,901 casos presentaron aspiración (0.3%), aunque la incidencia final fue de 2:10,000 casos, estos presentaron mas de un factor de riesgo de aspiración, concluyeron que la aspiración pulmonar con la LMA clásica es una complicación rara y comparable a la que produce el Tubo endotraqueal uno de los 3 pacientes estaba en posición de tremdelemburg y con insuflación intrabdominal.
La incidencia de aspiración en cirugía laparoscopica con la mascara laringea fue reportada por Bapat y Verghese que estudiaron la regurgitación en 100 pacientes sometidos a cirugía ginecológica laparoscopica con ventilación a presión positivo intermitente con la máscara laríngea clásica. los pacientes ingirieron una capsula de azul de metileno 10-15 minutos antes de la inducción de anestesia.. La inserción de LMA tuvo el éxito en todos los pacientes dentro de dos intentos (95% en el primer intento) al examen Fibroptico se observo las cuerdas vocales y la epiglotis posterior o anterior en 96 pacientes y ningún rastro de tinte en 99 pacientes. Solo un paciente regurgitó el tinte inmediatamente después de la inducción y la mancha se vio en la mascara al momento de retirarlo.
Este estudio confirma que la incidencia de regurgitación durante el laparoscopia. Con la mascara es muy rara.
A pesar de que los reportes muestra una baja incidencia de aspiración del contenido gástrico durante la anestesia con la mascara laringea clásica, siempre ha habido un temor n el uso de este dispositivo en algunos anestesiólogos.
En el 2000 Brain Pública el uso de la LMA ProSeal en colecistectomias laparoscipicas de pacientes obesos y no obesos, el trabajo trata de comparar la calidad de la ventilación pulmonar y la distensión gástrica.
Para ello, alrededor de 100 pacientes (50% obesos) sometidos a colecistectomías laparoscópicas bajo anestesia general y ventilación a presión positiva, fueron asignados al azar a las dos modalidades diferentes en el manejo de la vía aérea: a la mitad de ellos se les intubó la tráquea, según la práctica tradicional, mientras que la otra mitad fue manejada con la LMA ProSeal.
Los resultados demuestran que en los pacientes no obesos y en la mayoría de los obesos, la ventilación pulmonar pudo mantenerse dentro de límites aceptables con ambos métodos y que el tamaño del estómago fue similar en ambos grupos.
Sin embargo, cuatro pacientes obesos a quienes inicialmente se les había colocado la LMA-PS tuvieron que retirarse del protocolo por haberse presentado desaturación durante la inserción de la mascara y fueron intubados con el tubo endotraqueal por diversos problemas que los autores los atribuyen a la fase de aprendizaje en el manejo de la inserción de la mascara.
En un estudio comparativo de la Proseal y el Tubo endotraqueal en 109 pacientes sometidos a Colecistectomia laparoscopica realizada por Maltby y colab. Demuestran que no hay diferencias en la ventilación y distensión gástrica visualizado por el cirujano en ambos métodos, solo el 25% de los pacientes obesos presentaron dificultad en la ventilación con la Proseal, cambiándolos al tubo endotraqueal, en conclusión recomienda hacer un mayor estudio de Proseal en pacientes obesos.
Maltby y colab. Realizaron otro estudio comparativo de la LMA clásica, LMA ProSeal y el tubo endotraqueal en la ventilación pulmonar así como la distensión gástrica en 209 pacientes obesas y no obesas que se sometieron a laparoscopia ginecológica. Todas ellas recibieron anestesia general inhalatoria con Isoflurane y Oxido nitroso al 50% con ventilación mecánica (volumen tidal de 10 ml/Kg.) No existió cambios significativos en la saturación de oxigeno, presión espirada de CO2 y distensión gástrica en las pacientes obesas y no obesas con los tres métodos de ventilación.
Moreno realizó un estudio descriptivo de la Proseal en 10 pacientes sometidos a colecistectomia laparoscopica con éxito, la presión de sello en promedio fue de 36,1 cmH20 y la presión positiva en promedio fue de 19 cmH20 durante el neumoperitoneo para mantener un Volumen tidal espirado de 7 – 10 ml/Kg. de peso y una Presión espirada de CO2 de 30 a 35 mmHg.
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En abril del 2003 nuestro servicio cuenta con la LMA ProSeal y se comienza a utilizar como método ventilatorio durante la anestesia en cirugías ginecológicas laparoscopicas: diagnosticas, cistectomias, miomectomias, histerectomías, liberación de adherencias entre otras.
Se debe excluir de esta técnica a todo paciente que presente:
- Obesidad Mórbida
- Antecedentes de Reflujo Gastroesofagico
- Alteraciones anatómicas de la vía aérea
- Retraso del vaciamiento gástrico (Diabetes, Hernia Hiatal, oncológicos, fármacos)
- Ayuno reciente (ingestión < 8 hrs.)
PREMEDICACION: (30 min. Antes de la Inducción)
Metoclorpropamida 10 mg V.I.
Ranitidina 50 mgr V.I.
INDUCCION:
HIPNOTICOS: Propofol 2 mgr/Kg (120 mgr)
OPIODES: Fentanilo 2 – 3 ugr/Kg. (150 ugr)
RELAJACION NEUTOMUSCULAR:
Rocuronio: 0.45 mgr/Kg. (25 mgr)
La LMA Proseal puede ser insertada usando el introductor propio que permite una mayor firmeza de la mascara y un mejor deslizamiento sobre la hipofaringeo.
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El Número de la máscara está en relación al peso del paciente:
Desflurane o Sevoflurane a 1 – 1.3 CAM
Fentanilo 1 ugr/Kg/hora
MANEJO VENTILATORIO:
Modo: Volumen Tidal: 8 mlKg o Presión Inspiratoria: 20 cmH20 (Modo PCV)
Frecuencia respiratoria 10 – 12 rpm
Relación I/E 1:2.
MANEJO QUIRURGICO:
Presión Intraabdominal 15 mmHg
Posición Trem 15 – 30 grados
Se recomienda la LMA Proseal como alternativa en el manejo ventilatorio en la cirugía laparoscópica por:
- Técnica de Inserción fácil
- Indicado en pacientes con vía aérea difícil.
- Permite la aspiración de la cámara gástrica a ciegas.
- Permite el manejo con la ventilación mecánica.
- Menor respuesta hemodinámica en la inserción a diferencia del Tubo Endotraqual.
- Menos incidencia de laringoespasmo y dolor faríngeo en el postoperatorio a diferencia del Tubo Endotraqueal.
- Brimacombe J., Berry A. Airway management during gynaecological laparoscopy is it safe to use the laryngeal mask airway?. Ambulatory Surg. 1995; 3:67-70.
- Goodwin A.P.L., Rowe N.L., Ogg T.W. Day case laparoscopy • a comparison of two anaesthetic techniques using the laryngeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia 1992; 47:892-5.
- Pennat JH, White PF: The laryngeal mask airway it uses in Anesthesiology. Anesthesiology 79: 144-163, 1993
- Brain AIJ: The development of the laryngeal mask. A brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from wich the laryngeal mask envolved. Eur J Anesthesiol Suppl 4:5-17, 1991.
- J Roger Maltby, MB FRCA FRCPC*, Michael T. Beriault, MD FRCPC LMA-ClassicTM and LMA-ProSealTM are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy Canadian Journal of Anesthesia 2003, 50:71-77
Dr. Willy Orcada Garcia
Medico Anestesiólogo del "Servicio de Cirugía de Día" Hospital Guillermo Almenara Irigoyen de Lima-Perú.