Maltrato fisico infantil: análisis de un caso clínico (página 2)
Enviado por jclopesan LOPEZ SANTILLAN
Radiografía de Pierna: normal.
Tomografía Abdominal: contusión en hígado y bazo, liquido libre en cavidad
Tomografía Cerebral: normal.
Diagnósticos médicos:
Abdomen agudo no quirúrgico: por traumatismo abdominal cerrado.
Fractura de clavícula derecha, humero derecho.
Desnutrición crónica reagudizada.
Maltrato físico infantil.
Evaluación psicológica (MAMIS):
Observación de Conducta: paciente se muestra colaborador, comunicativo, establece contacto visual, lenguaje apropiado para su edad, narra lo ocurrido acompañado de gestos. Se le observa asustado y tenso.
Problema Actual:
Madre refiere: "me fui por unos días de viaje por trabajo, había dejado a mis hijos con mi mama y cuando regrese, su papa se los había llevado a vivir con el y con su pareja, no sabia donde se los llevo, después de 6 meses lo vuelvo a ver en el Hospital; cuando estaban con su papa yo los llamaba por teléfono. Cuando estaban conmigo, yo me iba a trabajar y ellos se quedaban con mi mama y hermanos…"
Niño: "mama Milagros (madrastra) me pega así, me piso mi barriga, me pega mi carita, ella es mala, no quiero estar allí…"
Diagnostico: Niño Maltrato. Perturbación Emocional. Familia desintegrada y disfuncional. Niño en Riesgo Psico-social.
Evaluación por psiquiatría:
Anamnesis Directa: niño refiere: "mi mama Milagros me pega todos los días en las mañanas, me ha pegado con un palo señalando el hombro y brazo derecho y rodilla…". Además dice que tiene sueños feos, que le dan miedo: "una máscara que me dijo: MATATE". También en el sueño su papá le dice que lo va a matar con un cuchillo, que su mamá Milagros lo agarra de los brazos hacia atrás, que le dobla el dedo. También refiere que le sudan las manos, le late el corazón muy rápido y que se siente muy triste hasta ahora.
Examen: Juega, se comunica con los entrevistadores, se constata la sudoración de manos.
Impresión Diagnostica:
Trastorno de Adaptación con síntomas ansioso-depresivo. Familia disfuncional desintegrada. Maltrato Psicológico y Físico.
El maltrato físico infantil suele acompañarse de otros tipos de maltrato, como psicológico, sexual y de negligencia, entonces con una primera visión del niño podemos verlo tímido, en mal estado de higiene, portando ropas viejas y adelgazado. En niños escolares, las ausencias reiteradas a clase, el bajo rendimiento escolar, dificultad de concentración, agresividad o docilidad excesiva, actitud evasiva o defensiva frente a los adultos, entre otras, pueden ser indicadores de que están siendo maltratados.
Se debe sospechar de Maltrato Infantil cuando se observa que no hay relación entre la edad y el grado de lesión, como por ejemplo, bebes lactantes menores
que no pueden girar sobre su cuerpo y que presentan lesiones equimóticas deben considerarse como no accidentales. Si no hay concordancia entre la explicación que dan los cuidadores de la forma cómo se lesionó con el grado de lesión del niño, o si hay cambios de la versión inicial de cómo sucedió, o si no hubo premura en llevar al niño al hospital.
Entre las lesiones físicas más frecuentemente encontradas en niños maltratados se describen las equimosis múltiples con diferente coloración, las heridas contusas y excoriaciones, cuya presencia es frecuente y reiterada, su localización en zonas llamadas de castigo y/o defensa, estas lesiones a veces ocupan zonas extensas del cuerpo y suelen hallarse en distintos estadíos de evolución y/o cicatrización; por ejemplo, las equimosis van variando de coloración a medida que pasan los días, se inician de color rojo, luego azul rojizo, azul púrpura, verdoso, amarillo-verdoso y terminando en amarillo pardo.
También se debe observar cuando existe la presencia de lesiones osteoarticulares como las fracturas, las cuales son múltiples y se encuentran en diferentes estadíos de consolidación, también se encuentren secuelas o deformaciones de las extremidades producto de la negligencia en el cuidado y tratamiento de estas lesiones. Las lesiones óseas más frecuentemente asociadas a maltrato físico son: en lactantes se localizan a nivel de costilla, metafisis de huesos largos y cráneo; en niños mayores se localizan sobretodo en diáfisis de huesos largos3. Sospechar también maltrato físico en fracturas costales múltiples o costales posteriores, en metafisis de huesos largos, en esternón y en la escápula.
A nivel craneoencefálico se suelen encontrar lesiones intracraneales como hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoidea, contusión cerebral focal o difusa, hemorragia a nivel de la retina, lesión del cordón espinal posterior, estas lesiones se asocian generalmente en lactantes que son sacudidos violentamente (Shaking baby). Debido a que el cráneo de un lactante es flexible la presencia de una fractura a este nivel nos habla de un trauma severo. Estas
lesiones provocan en los menores convulsiones o compromiso de conciencia llegando a los servicios de salud en estado soporoso o en coma1.
La lesión de vísceras abdominales también son frecuentes hallarlos en niños maltratados, estas son producidas por impacto directo abdominal (golpes de puño, patadas, compresión abdominal) y requieren muchas veces de tratamiento quirúrgico, encontrándose liquido, sangre y hasta ruptura de alguna víscera solida o hueca5. En algunos casos los hematomas intestinales
formados por el trauma se comportan como una masa tumoral y dan cuadros clínicos de obstrucción intestinal, el cuadro clínico es progresivo, iniciando el niño con dolor, vómitos luego en unos días hay balonamiento abdominal, obstrucción intestinal y shock5.
El presente caso es altamente sugestivo de maltrato físico infantil, además de los hallazgos físicos y radiológicos encontramos un niño con bajo desarrollo pondoestatural y bajo nivel nutricional que en este caso se objetiva claramente con el dosaje de hemoglobina que se obtuvo en su estancia hospitalaria 0.9gr/dl (valores normales 14 gr/dl), que por sus bajos valores hizo necesario
que se le aplicara una transfusión sanguínea, puesto que como sabemos cuando existe abuso físico infantil se suelen superponer otros tipos de abuso como el abuso por negligencia o el abuso sexual.
El niño presento hallazgos físicos compatibles de abuso físico demostrables por las múltiples equimosis en el cuerpo (parpados, manos, muslos, espalda, codos y rodillas así como excoriaciones en la oreja, zonas que por su ubicación anatómica son comúnmente denominadas "zonas de castigo" por ser frecuente la ubicación de este tipo de lesiones en niños maltratados, asimismo la presencia de cicatrices múltiples en la región anterior del tórax nos sugiere que este niño presento un daño anterior.
El motivo de la consulta médica por emergencia en este caso fue el dolor y balonamiento abdominal acompañado de vómitos, cuadro clínico frecuente en niños que son castigados severamente en el abdomen, lesionando los órganos internos abdominales como son el hígado, bazo, intestino, páncreas; en el menor motivo de este caso al realizársele en el hospital una tomografía abdominal se encontró una contusión en las vísceras del hígado y bazo, lo cual es difícil de ser explicado por una aparente caída de las escaleras como mencionan sus cuidadores en este caso y más bien suelen verse en niños que
son continuamente golpeados con puñetes o golpes dados con el pie en la zona abdominal, además existe el testimonio del menor que describe como su madrasta le pisoteaba la zona abdominal, lo cual puede explicar las lesiones contusas en el hígado y bazo que presentaba.
Las lesiones que tipifican el presente caso son las lesiones óseas que presenta el menor, al respecto debemos comentar que las lesiones óseas en los niños por sus características de rápida curación (por la gran vascularización de los hueso y la presencia de cartílago de crecimiento) son fácilmente identificados radiológicamente y podemos observar en las radiografías diversos estadios de curación en lapsos cortos de tiempo lo que nos da un parámetro de la antigüedad de las fracturas diferenciándose una fractura reciente de una mas antigua por los cambios radiológicos que experimenta el hueso durante la consolidación (presencia del callo óseo), a diferencia del hueso adulto en el cual el tiempo de curación de las lesiones óseas es más prolongada, de allí la importancia del examen radiológico para tipificar lesiones de abuso en menores. En este caso las múltiples lesiones óseas en zonas relacionadas a abuso como las fracturas costales y de clavícula que son muy difíciles que correspondan a accidentes como caídas, nos indican que son lesiones provocadas; asimismo la identificación de fracturas antiguas mal curadas (costales, pelvis ósea) y otras en proceso de curación (clavícula y humero) revelan que el maltrato físico fue continuo, se debe también agregar que en presencia de fracturas en diversos estadios de consolidación se debe evaluar también la calidad de la consolidación ósea, puesto que las fracturas que no reciben un adecuado tratamiento suelen dejar huellas evidenciables al examen radiológico, en este caso encontramos esclerosis cortical de la pelvis ósea y una fractura cabalgada de clavícula, lo cual nos indica que además del maltrato físico existe evidencia de negligencia en los cuidados de salud.
El relato inconsistente del familiar que atribuye las lesiones del menor a una supuesta caída de las escaleras es un argumento común en casos de maltrato físico infantil en el cual los familiares tratan de explicar que las lesiones presentadas son producto de un accidente, este mecanismo no explica las diferentes lesiones que presento el menor, pues se espera que en una caída de este tipo se lesionen no solo el cráneo, sino las partes salientes del cuerpo como son los codos, mentón, rodillas, espalda y no lesiones como fracturas costales, fractura de clavícula, de pelvis o contusión de órganos abdominales, además acompañado de la negligencia en la atención de las lesiones en el menor.
Además el relato del niño en la entrevista psicológica y psiquiatrica corrobora el grado del daño psíquico producto del daño físico continuo4. El presente caso culmino con la entrega de la tutela del menor a su madre biológica y la denuncia penal por lesiones físicas graves del posible autor o autores.
1- Diagnóstico por la imagen de los malos tratos infantiles, I. Gómez de Terreros. Cuad. Med. Forense N.43-44 Sevilla ene.-abr. 2006
2- Conceptos básicos en Traumatología infantil. J. Gascó Gómez de Membrillera. Pediatr. Integral 2002; 6(6):535-546.
3- Maltrato infantil diagnóstico radiológico. Ana Teresa Araujo Reyes, MedUNAB Vol. 9 Número 2 – Agosto de 2006.
4- Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica. J. Giménez-Pando. E Neurocirugía 2007; 18: 95-100.
5- Síndrome del maltrato infantil, Dra. Gladys Fernández. Rev. Cub. Pediatr. Vol.76, Nº3. Julio – sept. 2004.
6- Síndrome de la niña y el niño sacudidos, hallazgos anatomoclínicos. Dr. Raúl Bonilla. Rev. Med. Leg. Costa Rica. Vol. 23, Nº1.
7- Medicina legal y toxicología. Juan A. Gisbert Calabuig. 5ª edición. Editorial Masson.
Autor:
Dr. Juan C. López Santillán*
Dra. Aracelly Díaz Juscamayta**
*. Médico legista, médico jefe unidad médico legal de los olivos
**. Médico legista Sede Regional Lima Norte.
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