Diagnostico del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: aspectos clínicos y neurofisiológicos (página 2)

La anatomía del NP ha sido profusamente descrita por importantes anatomistas, pero los datos electrofisiológicos nos muestran que los orígenes de las distintas ramas son bastante diferentes de lo que nos dice la anatomía convencional de acuerdo con las investigaciones anatomo-neurofisiológicas de Bisschop y col. [10,17].

La anatomía quirúrgica y sus implicaciones clínicas las informa Shafik en un revelador articulo realizado en 26 cadáveres, siguiendo las vías transperineales y transgluteas que luego veremos en el apartado del tratamiento quirúrgico [31,34].

Robert et al. desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para la producción de un atrapamiento en el NP serian: la pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, el canal de Alcock y el proceso falciforme [43,44].

Nos encontramos ante una anatomía compleja, sin embargo necesaria para explicar la patología que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas:

A. Primer segmento, comprendido desde su origen hasta la región presacra. No recibe contribución de S1 y S5.

B. Segundo segmento, que corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso. Esta relación anatómica reviste una gran importancia, ya que en esta ubicación los ligamentos se comportan como una verdadera pinza, que puede comprimir al NP, causando su "atrapamiento".

C. Tercer segmento, que corresponde al canal pudendo o también conocido como de Alcock [31]. Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock.

2.1. Recorrido de las ramas y terminaciones nerviosas del nervio pudendo

La anatomía de las terminaciones nerviosas es muy compleja y tiene muchas variantes. Sin embargo, el conocimiento de las áreas sensitivas inervadas por el NP, nos va a permitir relacionar el dolor con su posible origen pudendo.

El NP posee tres ramas terminales [12,13]:

A.- Nervio rectal inferior. En la mayoría de las pacientes comienza en el canal de Alcock. Sus ramas terminales sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel posterior de la zona vulvar y perianal.

B.-Nervio perineal. Emerge del NP a la salida del canal de Alcock. Sus ramas sensitivas envuelven el tercio inferior de la vagina y de la uretra, los labios mayores y menores. Las ramas motoras cruzan el diafragma perineal ventral y terminan en el esfínter estriado de la uretra.

C.-Nervio dorsal del clítoris / pene. Comienza también a la salida del canal de Alcock. Este nervio posee dos ramas, la rama clitorídea o peneana y la rama pubiana, que tienen terminaciones que van más allá de la sínfisis púbica, y que alcanzan al conducto inguinal.

Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello, su atrapamiento puede causar signos y síntomas de expresión en cualquiera de los tres ámbitos. En total se estima que el 30% es autonómico y el 70% es somático (50% sensitivo y 20% motor).Figura 2.

Figura

2.2. Inervación del nervio pudendo [53,54]:

• 1. Sensitiva: Piel del perineo y genitales.

• 2. Motora:

-Esfínter anal externo.

-M. elevador del ano.

-M. bulbo e isquiocavernoso.

-Esfínter uretral estriado.

-M. perineales profundos y superficiales.

3. Vegetativa: erección y sensación de necesidad urinaria.

2.3. Lugares anatómicos susceptibles de lesión nerviosa

–Tejidos blandos, óseos o túneles osteofibrosos.

-Áreas de bifurcación del nervio, especialmente ángulos agudos.

-Donde el nervio esta relativamente fijo.

-Donde el nervio esta sujeto a fricción.

ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN

-Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica) [1,5,36,38,40,41,42].

-Estiramiento del nervio durante el parto [75].

-Combinación de trauma y estiramiento[75].

-Prostatodinia o prostatitis crónica [28].

-Inestabilidad de la articulación sacroilíaca.

-Puntos Gatillo en M. piriforme o piramidal [71].

-Puntos Gatillo en M. elevador del ano y obturador interno [71].

-Estreñimiento crónico, incontinencia fecal y prolapso rectal [29, 32,33,35,39].

-La episiotomía puede estar en el origen de algunos casos [94].

DISFUNCIÓN MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO QUE PUEDEN SIMULAR O ACOMPAÑAR AL SANP

-Alteraciones en el vaciado de la vejiga, por ej. frecuencia y urgencia.

-Prostatitis crónica. Prostatodinia.

-Cistitis intersticial.

-Dolor anal.

-Dolor escrotal/labial.

-Dolor posteyaculatorio.

-Disfunción eréctil.

-Dolor al sentarse.

4.1 Recuerdo del Síndrome de dolor miofascial

Antes de continuar vamos a recordar brevemente que es el Síndrome de dolor miofascial. Por definición es un trastorno neuromuscular crónico y no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, acortamiento muscular y cuya característica primordial es la presencia de "puntos gatillo".

El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:

• Una banda palpable en el músculo afectado.

• Un punto gatillo ("trigger point").

• Un patrón característico de dolor referido.

La banda palpable generalmente no puede ser vista al examen ocular; ésta representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo. Esta banda es normalmente encontrada si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado y en la posición donde éste se encuentra con mayor relajación.

El punto gatillo es un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos.

El tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido (dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, generalmente lejos del epicentro). La distribución del dolor referido por un punto gatillo pocas veces coincide con la total distribución de un nervio periférico o una raíz, pero con frecuencia pueden simular la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa o atrapamientos; es por ello que en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores "pseudoradiculares" [61].

Hoy sabemos que la causa más frecuente del viejo concepto de la prostatodinia es la disfunción del suelo pélvico de origen miofascial. Nos encontraríamos según Shafik ante un cuadro caracterizado por dolor perineal persistente acompañado de frecuencia, urgencia, disuria y alteraciones en el flujo urinario. En su artículo propone una descompresión del NP [28].

TIPOS DE PRESENTACIONES DEL SANP

-Solo dolor.

-Dolor con síntomas urinarios.

-Dolor con problemas a la defecación.

-Dolor con disfunción eréctil y eyaculatoria.

-Cualquiera de los anteriores juntos.

–Con alteraciones funcionales sin dolor [18, 27,72].

Shafik reporta dos series de pacientes sin dolor, pero con disfunción eréctil e hipoestesia o anestesia de pene, periné y escroto. Las latencias del nervio pudendo (PNTML) y del bulbocavernoso se encontraron aumentadas. La descompresión del NP se mostró eficaz para el tratamiento de la DE y la sintomatología acompañante. También se sugiere que la causa productora más probable en este caso seria el estreñimiento crónico que conduce a una subluxación del músculo elevador del ano y posteriormente a una compresión del NP en el canal de Alcock.

Loeser, experto en dolor, comenta que las neuropatías por atrapamiento causan déficit neurológico focal, dolor local e irradiado y parestesias. Pueden presentarse loo tres componentes o no presentarse. Por esto mismo, podemos encontrar una falta de correlación entre los hallazgos clínicos y electrofisiológicos [72].

DIAGNOSTICO DEL ATRAPAMIENTO

• Historia.

-Dolor pélvico al sentarse, pudiendo ser menos intenso por la mañana e incrementarse a lo largo del día. Los síntomas pueden disminuir de píe o tumbado. El dolor puede ser perineal, rectal o en el área del clítoris / pene; pudiendo ser unilateral o bilateral.

-Disfunción sexual.  En mujeres y hombres, se manifiesta como dolor o disminución de la sensación en los genitales, perineo o recto (hipoestesia).  El dolor puede ocurrir con o sin roce. Puede producir anorgasmia.  En el hombre, la disfunción se presenta como dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o dolor en la eyaculación.

-Dificultad al miccionar/ defecar. Los pacientes pueden experimentar aumento de la frecuencia y urgencia urinaria. Disconfor postvaciado. Pueden sentir movimientos intestinales dolorosos. Dolor postdefecación. El estreñimiento es frecuente.

-Sensación de pelota de golf en el recto.

-Podemos encontrar con cierta frecuencia incontinencia urinaria y fecal en diferentes graduaciones [47].

• Exploración física.

-Normalmente nos vamos a encontrar con músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.

-Encontraremos dolorosa a la palpación la salida del conducto de Alcock. Beco et al. utilizan una escala para definir si el dolor cuando palpamos a la salida del canal es significativo o no; para ellos es significativo si encuentran dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias por la presión del tronco nervioso) [47].

–El test de la pinza rodada o skin rolling test es positivo a menudo, consiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona inervada. (Figura 3).

-Encontraremos una disminución de la sensibilidad de la región perineal y anal [47].

Figura 3

• Estudios electrofisiológicos [10,48,49,50,51,52,60].

Para todos aquellos que quieran entender claramente la neurofisiología del suelo pélvico pueden leer un estudio en español realizado por la Dra. Hernández-Hidalgo [60].

Por lo demás, debemos entender que el estudio neurofisiológico del nervio pudendo abarca estructuras nerviosas de tipo motor, sensitivo y vegetativo, en este sentido se aplican técnicas, que intentan objetivar el estado de esta vía desde el punto de vista funcional, informando de la extensión y severidad del daño neuropático, para ello se aplican pruebas específicas para cada uno de los aspectos que deseamos examinar:

• Estudio de la vía motora (latencia motora distal del n. pudendo).

Es un test de conducción nerviosa motora. No valora la extensión de la lesión. Para medir el tiempo de conducción se ha desarrollado un electrodo específico desarrollado en el St. Mark"s London Hospital (Drs. Kiff y Swash) de donde toma su nombre, mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde una porción distal del nervio pudendo hasta el esfínter anal externo. Consiste en un sistema , formado por un estimulador bipolar fijado en el extremo distal del dedo índice de un guante y dos electrodos de registro situados a 3 cm próximamente. Utilizando la vía rectal se dirige el estimulador hacia la espina isquiática, quedando situado el electrodo de registro sobre el Esfínter anal externo. Con este método existe una latencia normal de 2 msg. Figuras 3 y 4.

Figura 4

Figura 5

• Estudio de la vía sensitiva somática.

• Umbrales sensoriales: mediante estimulación eléctrica creciente sobre el nervio dorsal del pene o del clítoris, determinamos el umbral de percepción y el umbral del dolor, comparando los valores de estimulación del paciente, con sujetos normales, podemos determinar si estos se encuentran alterados.

• Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo: Evalúa la vía sensitiva periférica y medular. Mide el tiempo que tarda un estimulo eléctrico en recorrer el nervio periférico, raíces posteriores de la medular cordones posteriores, hasta que recogemos la respuesta cerebral, a nivel parietal, este tiempo se sitúa en sujetos normales en torno a 40 msg. Figura 6.

Figura 6

• Estudio de la vía autonómica (Respuesta Simpático-Cutánea).

La evaluación de la eferente simpática se realiza mediante la estimulación de reflejos cutáneos, comparando la respuesta a nivel de la mano y los genitales, mediante la respuesta simpático-cutánea (RSC), ésta mide la actividad refleja sudomotora como un cambio transitorio en el potencial eléctrico de la piel. La RSC tiene un componente central y periférico y depende de un arco reflejo somato-simpático complejo, con componentes medular, bulbar y suprabulbar; por esto se puede ver alterada cuando hay una afectación de las fibras simpáticas sudomotoras, pero también en lesiones de las vías sensoriales aferentes, de las conexiones centrales o de las propias glándulas sudoríparas. Se trata, por tanto, de un reflejo multisináptico e intersegmentario, con un sistema eferente que se cruza a varios niveles tanto del TE como de la ME. Dado que la RSC puede ayudar a valorar lesiones silentes de las fibras preganglionares, se ha recomendado su uso clínico para investigación de trastornos vegetativos en neuropatías periféricas como es el caso del SANP.

• Electromiografía de músculos dependientes del n. pudendo (bulbocavernoso, esfínter anal externo.).

Esta técnica mediante el análisis de la actividad del músculo en reposo y durante la actividad voluntaria, nos permite determinar si existe denervación sobre la estructura muscular explorada, estableciendo si este suceso se encuentra activo o si se ha cronificado. Mediante el estudio de distintos grupos musculares, podemos determinar la topografía de la lesión y así poder precisar el diagnóstico.

• Reflejos sacros

Mediante esta técnica medimos el tiempo que tarda en desencadenarse una contracción en el músculo bulbo cavernoso, tras estimular eléctricamente el nervio dorsal del pene o del clítoris. Con esta técnica evaluamos las fibras motoras y sensitivas del nervio pudendo, así como las raíces y segmentos medulares situados entre S2- S4. En sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 ms. Figura 7.

Bisschop describe a nivel investigativo clínico otros reflejos sacros que nos ayudaran a delimitar el lugar exacto del atrapamiento [10].

Figura 7

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La descripción y determinación de criterios diagnósticos, para una entidad nosológica determinada, permite al clínico una mejor aproximación y abordaje del problema.

Clásicamente se ha utilizado este sistema para la mejor comprensión, enseñanza, diagnostico y posible tratamiento de síndromes complejos. El SANP no es una excepción y aquí vamos a mostrar dichos criterios [5].

1 criterio mayor + 2 criterios menores.

2 criterios mayores.

7.1 Criterios mayores

1.Área dolorosa en terminación del n. pudendo.

2. Reproducción del dolor al presionar el tronco del n. pudendo (equivalente signo de Tinel).

3. Mejoría de al menos 12 horas tras inyección de lidocaina en lugares anatómicos concretos del recorrido del n. pudendo.

7.2 Criterios menores

1. Dolor neuropático.

2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado).

3. Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.

4. Ausencia de otra causa de dolor área pélvica

– Endometriosis.

– Miomas uterinos.

– Fibroma uterino.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nunca debe considerarse el compromiso pudendo como neuropático hasta haber descartado totalmente la posibilidad de patología orgánica, como endometriosis, estreñimiento pertinaz de larga evolución, tumores invasivos de órganos adyacentes, metástasis o várices pelvianas, que son capaces de producir compresión o invasión del canal de Alcock [14,15,16].

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Al ser en el SANP el dolor neuropático el síntoma guía, nos vamos detener y explicar sus brevemente sus características según Woolf.

Muchos pacientes presentan dolor paroxístico o persistente independientemente del estimulo. Este dolor estimulo independiente puede ser como una descarga, lancinante o quemante y puede depender de la actividad del sistema nervioso simpático.

La actividad espontánea del nociceptor de las fibras C (amielinicas)se piensa puede ser el causante de la sensación quemante y de la sensibilización de las neuronas del asta posterior de la medula. Igualmente, la actividad espontánea de las fibras A delta (mielinicas) puede estar relacionada con las parestesias estimulo independientes y ,después de la sensibilización central, de las disestesias y el dolor.

El dolor como respuesta a estímulos es un componente común de las lesiones del sistema nervioso periférico y tiene dos características clave: la hiperalgesia y la alodinia.

La hiperalgesia es una respuesta aumentada a un estimulo doloroso y es el resultado de un proceso anormal de la señal del nociceptor. La alodinia es una sensación dolorosa ante un estimulo no nociceptivo y puede producirse por dos vías: por la acción de un umbral bajo de las fibras A en un sistema nervioso central alterado por un lado o por una reducción del umbral de las terminales nerviosas periféricas por otro [4].

Los estudios sobre dolor pélvico crónico en hombres han pivotado normalmente sobre las características patológicas de la próstata; olvidando muchas veces la neurofisiología del dolor. Lee et al. postulan a las fibras C amielinicas como causantes del dolor neuropático en estos pacientes, para ello se basan en estudios electroneurológicos sobre la latencia de los potenciales somatosensoriales evocados del NP, el reflejo bulbocavernoso y los test se sensibilidad térmica perineal [73,74].

CONCLUSIÓN

Se deduce en esta revisión que los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y diagnosticados, aunque la frecuencia real se desconoce.

Las especialidades involucradas (urología, ginecología, proctología, neurología, algólogos….) deben hacer un esfuerzo para la difusión de este síndrome tan invalidante y tan poco conocido.

No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el Síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién.

También, nos gustaría hacer un llamamiento a las instituciones sanitarias públicas para que pusieran los medios necesarios para aliviar a los sufridos pacientes y a su peregrinaje, en busca de soluciones que no encuentran casi nunca.

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Autores:

Itza Santos F

Experto en dolor. Clínica del dolor. Madrid

Zarza D

Neurofisiólogo. Hospital de Mostoles. Madrid.

Salinas J

Urólogo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Gómez Sancha F

Urólogo. Clínica del Rosario. Madrid