Efecto Post-fertilización de la Anticoncepción Hormonal de Emergencia

Enviado por rocisaro

Objetivo Valorar la posibilidad de un efecto post-fertilización considerando los tipos más comunes de anticoncepción hormonal de emergencia (AE) utilizados en los EUA y el explorar el impacto étnico de esta posibilidad.

Fuente de Datos y Selección de Estudios Se llevó a cabo una investigación por medio de Medline (1996-Noviembre de 2001) para identificar todos los artículos en inglés aplicables. Se realizó una revisión de secciones de referencia de los principales artículos de revisión para identificar artículos adicionales. Los términos investigados incluyeron anticoncepción de emergencia, anticoncepción post-coital, efecto post-fertilización, régimen de Yuzpe, levonorgestrel, mecanismo de acción, Plan B.

Síntesis de los datos Los dos tipos de AE hormonal más comunes utilizados en los EUA son el régimen de Yuzpe (alta dosis de etinil estradiol con alta dosis de levonorgestrel) y el Plan B (únicamente altas dosis de levonorgestrel). A pesar de que ambos métodos algunas veces detienen la ovulación, pueden actuar también mediante la reducción de la probabilidad de implantación, debido a sus efectos adversos sobre el endometrio (un efecto post-fertilización). La evidencia disponible para un efecto post-fertilización es moderadamente sólida, aunque la AE hormonal es utilizada en la fase pre-ovulatoria, ovulatoria o post-ovulatoria del ciclo menstrual.

Conclusiones En base a la evidencia teórica y empírica actual, tanto el régimen Yuzpe como el Plan B, probablemente actúan mediante la provocación de un efecto post-fertilización, independientemente del día del ciclo menstrual en que son utilizados. Estos hallazgos tienen implicaciones potenciales en dichas áreas como el consentimiento informado, protocolos de departamento de emergencia y objeción de conciencia. La anticoncepción de emergencia (AE) consiste en hormonas o dispositivos mecánicos utilizados en menos de 72 horas después de una relación sexual con el intento de prevenir un embarazo. A finales de los 1960s y principios de los 1970s, las mujeres utilizaban altas dosis de estrógenos tales como el dietilstilbestrol como un AE.(1) Este tratamiento fue reemplazado en 1974 por anticonceptivos orales de combinación de altas dosis (AOs) (como etinil estradiol/ levonorgestrel) utilizados en un intervalo menor a 12 horas (régimen Yuzpe) y, años más tarde, con el Plan B, que consiste en 2 tabletas de levonorgestrel .(2) Los dispositivos intrauterinos, el danazol (danocrino), y la mifepristona también han sido estudiados y promovidos como AE, pero el régimen Yuzpe continúa siendo la forma más prevalente de AE en los EUA y Europa.(3) La pregunta de que si la AE hormonal algunas veces actúa después de la fertilización para prevenir la implantación, llamado un efecto post-fertilización (aborto temprano), es importante y puede tener implicaciones de largo alcance considerando su uso y temas relacionados tales como el consentimiento informado, a los protocolos aplicados en los servicios de urgencias en casos de violación, y la objeción de conciencia. El efecto post-fertilización se refiere a cualquier efecto que reduce el índice de sobrevivencia del cigoto o embrión después de la fecundación o concepción, generalmente antes del diagnóstico clínico de embarazo. Nosotros utilizamos el término "aborto temprano" como sinónimo del efecto postfertilización. Reconocemos que algunos médicos,(4) genetistas, y personas relacionadas con la práctica ética han definido arbitrariamente que la vida humana inicia después de la implantación, en consecuencia no consideran la posibilidad de un aborto temprano previo a la implantación. Sin embargo, reconocemos la definición tradicional de embarazo: "el proceso gestacional, que comprende el crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo, dentro de una mujer, desde la concepción a través de los periodos embrionario y fetal hasta el nacimiento", a dónde la concepción se define como "el inicio del embarazo, normalmente tomado desde el instante en que se introduce un espermatozoide en un óvulo y forma un cigoto viable."(5) En una revisión previa (6) del mecanismo de acción de los anticonceptivos orales de combinación de altas dosis(AOs), concluimos que actúa a veces mediante un efecto post-fertilización, que es, después de la fecundación o concepción y antes del diagnóstico clínico del embarazo. Sin embargo, el régimen Yuzpe y el Plan B, tienen una diferente dosis y tiempo de acción, lo cual puede resultar en diferentes mecanismos de acción sobre el aparato reproductor. Este artículo revisa los datos sobre el uso del régimen Yuzpe y el Plan B considerando sus mecanismos de acción y cualquier implicación ética potencial de estos mecanismos.

Mecanismos de Acción El Physicians Desk Reference(7)(Manual de Referencia para Médicos) declara: "Las PAEs (Píldoras Anticonceptivas de Emergencia) …actúan principalmente mediante la inhibición de la ovulación. Estas pueden actuar mediante la alteración del transporte tubal del esperma y/u óvulo y/o alterando al endometrio ( inhibiendo, en consecuencia, la implantación). La Medical Letter (8) (Carta Médica) declara con relación a la AE hormonal: "Algunos estudios han mostrado alteración en el endometrio, sugiriendo que pudieran también interferir con al implantación del huevo fertilizado, pero otros estudios no han encontrado dichos efectos." Por lo tanto, las cuestiones éticas críticas son: ¿El régimen Yuzpe o el Plan B tienen un efecto post-fertilización; que es, ¿Puede el uso de AE hormonal a tiempo provocar un aborto temprano mediante la alteración de las propiedades receptivas del endometrio? ¿Puede dichos efecto ocurrir cuando la AE es usado en la fase preovulatoria del ciclo, o el efecto post-fertilización ocurre solo cuando es utilizado en la fase ovulatoria o post-ovulatoria?

Efectos sobre la ovulación Generalmente se afirma que el uso de AE hormonal inhibe la ovulación. En un estudio antiguo con anticonceptivos orales, Carr et al.(9) encontraron que las concentraciones de estradiol, progesterona, hormona luteinizante (HL) y hormona folículo estimulante de la mujer disminuyeron significativamente una vez que ella inició el uso de AOs. Debido a que la elevación de la HL es presuntamente necesaria para la ovulación, este resultado ha sido citado por muchos como evidencia de que el uso de anticonceptivos orales inhiben por completo a la ovulación. Sin embargo, los hallazgos del artículo de Carr et al. no pueden ser extrapolados al régimen Yuzpe o Plan B, actuales, por varias razones. Primero, a pesar de que el artículo fue escrito en 1979, cuando la dosis de estrógenos en AOs era más alta que la dosis en los AOs actuales, el uso altas dosis de hormonas a mitad del ciclo es muy diferente al uso de las mismas durante un ciclo de 28 días. Segundo, los hallazgos se basaron en los resultados de sólo 4 mujeres ovulando.

Por lo tanto, los datos de ese estudio no pueden ser utilizados para establecer que el uso de los AOs o AE hormonal de hoy en día supriman siempre la ovulación. Datos adicionales de ensayos hormonales confirman que el uso de AE no inhibe siempre la ovulación. Un estudio(10) del régimen Yuzpe que examinó marcadores hormonales en suero advirtió que una concentración pico de HL ocurrió dentro de 4 días después del tratamiento de 5 de 9 mujeres, con un subsecuente incremento de progesterona, sugiriendo que había ocurrido la ovulación. Un estudio más reciente(11) usando marcadores de hormonas en orina encontró una concentración pico de HL en menos de 1 día después del tratamiento con el régimen Yuzpe en 2 de 8 mujeres, con un incremento confirmatorio subsecuente de progesterona.

Efectos de la AE hormonal en la fase preovulatoria La tabla 1 12-20 muestra los principales estudios que han analizado el uso de AE hormonal. Los índices de eficacia estimada presentan un rango de 56.9% a 90.9%, a dónde el estudio más grande(12)muestra un índice de 56.9% de eficacia. El índice de eficacia es el porcentaje de reducción en el índice de embarazos de mujeres que usaron AE hormonal comparado con el índice estimado de mujeres que no lo hicieron. Estos índices son calculados de fuentes de datos secundarias y no han sido establecidos por medio de un estudio aleatorizado, controlado, prospectivo (Apéndice I3,20-28).

Este estudio, (12) realizado por la Organización Mundial de la Salud, encontró que en un grupo de aproximadamente 400 mujeres, 6 que usaron el régimen Yuzpe en la fase preovulatoria se embarazaron (se esperaba que ocurrieran 10 embarazos si no se administraba AE). Además, 2 mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria se embarazaron (se esperaban 11). El periodo preovulatorio son los días iniciales del ciclo menstrual previos al menos 3 días del día esperado de ovulación. El día esperado de la ovulación en este estudio se estimó 14 días antes del inicio del siguiente ciclo menstrual. Aunque esta es una definición imprecisa, es la mejor definición disponible para estos estudios. Además, Glasier (17) presentó 2 casos de mujeres que se embarazaron después de usar el régimen Yuzpe mientras que sus concentraciones de progesterona fueron <1.5 ng/mL.

La pastilla del día siguiente, ¿realmente es inofensiva? Mucho se está hablando actualmente de la pastilla del día siguiente. Muchas preguntas nos han llegado sobre esta pastilla. Morning After Day Pill, MAP, como es conocida en Estados Unidos es considerada un método de anticoncepción de emergencia, porque se toma después de haber tenido relaciones sexuales, (hasta 72 horas después). En Estados Unidos ya se vende la pastilla como tal, a pesar que algunas cadenas de supermercados se han rehusado a venderla en sus farmacias, conscientes de los daños que producen a la madre y al feto. En México aún no entra al mercado, pero se comenta que la dosis de esta pastilla equivale a tomar dos pastillas anticonceptivas de ciertas marcas en específico, después de la relación sexual y otra dosis equivalente 12 horas después.

¿Cómo funciona? La pastilla del día siguiente es una dosis de hormonas que trabaja de dos maneras distintas, dependiendo del momento del ciclo en el cual se encuentre la mujer y cuánto tiempo haya transcurrido después de la relación sexual La primera forma como opera es evitando que ocurra la ovulación. Una vez que ya se tuvo la relación sexual, puede evitar que el óvulo sea expulsado y que no baje por las trompas de falopio, donde suele ocurrir la fecundación, evitando así que los esperamatozoides que se han quedado vivos dentro del cuerpo de la mujer, no encuentren óvulo que fecundar. A esta función se le llama anovulatoria, porque impide la ovulación. La segunda forma como funciona es cuando el óvulo ya ha sido fecundado, es decir CUANDO YA HAY UN EMBARAZO, e impide que se implante o anide en las paredes de la matriz. Aquí existe ya un bebé, al cual se le está evitando que continúe su proceso de desarrollo al no permitirle que se implante, ocasionando un aborto. Hay opiniones encontradas entre varios médicos especialistas, ginecólogos. Algunos afirman que no es abortiva, dado que se centran sólo en la función anovulatoria de la pastilla, desconociendo el segundo caso, o, también, porque no consideran al óvulo fecundado, antes de su implantación, como una nueva vida. Muchas personas no aceptan que antes de que el óvulo fecundado se implante, ya hay una vida, porque es una manera de liberarse de la culpa de destruir un feto, un bebé. Desde el momento en el que el espermatozoide entra al óvulo inmediatamente sucede la división y reproducción de células, lo que significa que ya es un nuevo ser que se está desarrollando y que ya es un ser diferente a la madre.

Efectos secundarios Algunos de los efectos que produce esta dosis de hormonas son dolor de cabeza, vómito, mareos, sensibilidad en los senos, fatiga, retención de líquidos, sangrado como si fuese menstruación. Este sangrado puede deberse a la caída de las paredes del útero o matriz, o al aborto mismo. Además, severo dolor abdominal, en el pecho, dificultad para respirar, visión borrosa, dolores fuertes en las piernas. Una mujer que utiliza esta pastilla regularmente puede llegar a experimentar complicaciones fatales como obstrucción de venas y arterias, ataques al corazón, paros cardíacos, disfunciones en el hígado, y alta presión arterial. Así que, ahora que sabes las consecuencias y la verdad sobre la pastilla del día siguiente, es importante que seas muy conciente si quieres arriesgarte. Acuérdate que parte de la decisión que tomaste al momento de tener relaciones sexuales iba acompañada con la posibilidad de traer una nueva vida a este mundo.

¿Hay realmente alguna alternativa al uso de células madre?

La alternativa al uso de células madre embrionarias es utilizar células madre de cordón umbilical, de placenta o incluso de abortos espontáneos. Pero sin duda, la fuente de células madre con mayores posibilidades clínicas en un futuro inmediato, son las células madre de tejidos adultos. Hace ya casi una década se pudo demostrar la posibilidad de transformar células madre de diversos tejidos adultos en células de varios linajes de su mismo tipo celular (Proc Natl Acad Sci 89; 8591, 1992/Science 255; 1717, 1992/Proc Natl Acad Sci 94; 14832, 1997). A partir de entonces dos descubrimientos han marcado el desarrollo sobre el conocimiento y utilización de las células madre de tejidos adultos, y han abierto el camino para su uso potencial en un amplio abanico de enfermedades. El primero, fue comprobar que las células madre de algunos órganos adultos mostraban mucha más plasticidad de lo que en principio se creía, pudiendo incluso transformarse en células madre multipotentes (Proc Natl Acad Sci USA 94; 4080, 1997/Science 279; 1528, 1998 / Neurosurgery 48; 2-16, 2001). El segundo, fue que las células madre se detectaron también en órganos tales como cerebro y músculo, que previamente se creía que carecían de ellas, y que podían cultivarse indefinidamente y después dirigir su diferenciación hacia células del tejido de origen u otro distinto (Proc Natl Acad Sci 94, 4080, 1997). Una de las dificultades importantes para la más amplia utilización de las células madre de tejidos adultos es la dificultad de obtenerlas, dado su escaso número. Sin embargo ¿Hay realmente alguna alternativa al uso de células madre? La alternativa al uso de células madre embrionarias es utilizar células madre de cordón umbilical, de placenta o incluso de abortos espontáneos. Pero sin duda, la fuente de células madre con mayores posibilidades clínicas en un futuro inmediato, son las células madre de tejidos adultos. Hace ya casi una década se pudo demostrar la posibilidad de transformar células madre de diversos tejidos adultos en células de varios linajes de su mismo tipo celular (Proc Natl Acad Sci 89; 8591, 1992/Science 255; 1717, 1992/Proc Natl Acad Sci 94; 14832, 1997). A partir de entonces dos descubrimientos han marcado el desarrollo sobre el conocimiento y utilización de las células madre de tejidos adultos, y han abierto el camino para su uso potencial en un amplio abanico de enfermedades. El primero, fue comprobar que las células madre de algunos órganos adultos mostraban mucha más plasticidad de lo que en principio se creía, pudiendo incluso transformarse en células madre multipotentes (Proc Natl Acad Sci USA 94; 4080, 1997/Science 279; 1528, 1998 / Neurosurgery 48; 2-16, 2001). El segundo, fue que las células madre se detectaron también en órganos tales como cerebro y músculo, que previamente se creía que carecían de ellas, y que podían cultivarse indefinidamente y después dirigir su diferenciación hacia células del tejido de origen u otro distinto (Proc Natl Acad Sci 94, 4080, 1997). Una de las dificultades importantes para la más amplia utilización de las células madre de tejidos adultos es la dificultad de obtenerlas, dado su escaso número. Sin embargo el pasado agosto (Nature 412; 736-39, 2001), un equipo de científicos australianos comunicó que habían aislado una muestra extremadamente pura de células madre adultas de tejido nervioso a partir de células de ratón, consiguiendo un 80% de pureza; importante avance si se tiene en cuenta que la pureza hasta ahora conseguida no superaba el 5%. De todas formas, cuando se cultivan células madre se obtiene una masa celular amorfa del tipo de células cultivado. Para intentar crear estructuras similares a los tejidos, que sería el primer paso para la creación de órganos nuevos, parece necesario, que las células crezcan sobre una matriz externa sobre la que las células que se van generando puedan ordenarse

Efecto de la anticoncepción de emergencia (Chris Kahlenborn, Joseph B Stanford, and Walter L Larimore publicado en The Annals of Pharmacotherapy, 2004-02-09)

María del Rocío Saro Avalos