Embarazo ectópico: Su comportamiento en el Hospital Ciro Redondo García – Cuba

Resumen.

El embarazo ectópico es una entidad que tiene suma importancia en la práctica médica, constituyendo una de las urgencias gineco-obstétricas más frecuentes. Se realizó un estudio descriptivo transversal, retrospectivo, de 17 pacientes diagnosticadas con EE en el Hospital Ciro Redondo García, de Artemisa, en el período de enero a noviembre de 20011. Los datos fueron obtenidos de las historias de los pacientes. Se caracterizó el comportamiento del EE en el período comprendido de enero a noviembre de 2011. Los rangos de edades entre 25 y 29 años y las mayores de 35 años predominaron con 5, para un 29.4 %, respectivamente. Entre los factores de riesgo fue mayor la presencia de abortos provocados con 13 casos para un 76.4%, en contraste con las 4 pacientes que no tenían esta historia para un 23.5%. Del total, 8 pacientes para un 47.0% utilizaban algún tipo de DIU, los métodos hormonales orales lo utilizaban 6 pacientes para un 35.2%. El método diagnóstico que más se utilizó fue la punción del Saco de Douglas con 7 para un 41.1%. Todos los casos diagnosticados fueron tratados quirúrgicamente y la salpingectomía ocupó el primer lugar con 14 intervenciones para un 83.3%. La afectación de la trompa izquierda con 9 casos para un 52.9%, fue la localización más frecuente. La complicación que más se observó fue la ruptura tubárica con shock con 6 casos para un 35.2%. Estos resultados se recogieron en tablas que se anexan al final y que permiten la caracterización de la población estudiada con el diagnóstico en cuestión.

Embarazo ectópico: Su comportamiento en el Hospital ¨Ciro Redondo García¨.

Sumario:

1. Consideraciones generales. 2. Objetivos. 2.1. Objetivo General. 2.2. Objetivos Específicos. 3. Revisión Bibliográfica. 4. Diseño Metodológico. 4.1. Plan de recolección de los datos. 4.2. Plan de procesamiento de los datos. 4.3. Operacionalizacion de las variables. 4.4. Aspecto bioético. 4.5. Definiciones. 5. Análisis y discusión de los resultados.

3. Hipótesis.

4. Marco teórico. 5. Objetivos. 5.1 Objetivo General, 5.2 Objetivos Específicos. 6. Control Semántico.7. Diseño Metodológico. 7.1 Operacionalización de las variables. 8. Análisis y discusión de los resultados. 9. Conclusiones. 10. Recomendaciones. 11. Referencias bibliográficas. 12. Anexos. 12.1 Anexo. I. 12.2. Anexo II. 12.3. Anexo III.

Consideraciones generales.

En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia del EE, relacionado este incremento principalmente con conductas sexuales no responsables o no protegidas que llevan entre otros problemas aparecer ITS. Es muy importante sospechar la existencia del EE, muchas mujeres subestiman, los síntomas y no concurren en busca de ayuda médica (1).

Hacerlas concientes del problema resulta vital. Es muy importante estimular la auto responsabilidad por la salud. Toda mujer debe conocer y recordar que en muchas ocasiones los síntomas pueden aparecer antes de que se note la primera falta de menstruación. Los síntomas más frecuentes son el dolor en el bajo vientre y las pérdidas vaginales irregulares (1).

El no atribuir estos síntomas a la existencia de un posible EE constituye el principal fallo de la mujer. Una vez que la mujer ha sospechado un EE, la conducta que corresponde es descartar o confirmar el diagnóstico por el personal médico, que es responsable de hacer con la agilidad que ello requiere las investigaciones que le permite llegar a una conclusión. De confirmarse la sospecha, la solución será todo lo urgente que el caso demande. El diagnóstico tardío tiene graves consecuencias (1).

La presentación clínica del EE ha cambiado en los últimos años, disminuyendo la frecuencia de rotura túbarica, aborto tubárico y otras complicaciones graves, gracias a la mayor exactitud en los métodos de diagnostico, permitiendo detectar el EE en fases asintomáticas y precoses y desarrollar diferentes protocolos de tratamiento no quirúrgico del mismo, así como técnicas quirúrgicas menos agresivas (2).

Toda paciente en edad reproductiva, especialmente con factores de riesgo, con historias de metrorragia irregular tras un período de amenorrea, generalmente de poco tiempo (4-6 semanas) y dolor abdominal nos debe hacer pensar en un EE mientras no se demuestre lo contrario (2).

El diagnóstico clínico del EE es, en ocasiones, muy difícil a causa de la multiplicidad de síntomas, y que muchos de los mismos pueden presentarse en otras entidades ginecológicas. Precisamente, el diagnóstico de EE se establece, con frecuencia, en dos circunstancias: en un grupo de pacientes la tríada clásica se encuentra más comúnmente en las salas de urgencias. En otro grupo el EE puede ser sospechoso antes de la presencia se esta tríada, mediante distintas pruebas diagnósticas (2).

El diagnóstico precoz del EE permite actualmente otras posibilidades de tratamiento diferentes al clásico abordaje quirúrgico. Varias opciones de tratamiento están al alcance del clínico para el tratamiento del EE. La modalidad de tratamiento que se escoja debe estar basada en resultados a corto plazo y resultados a largo plazo (2).

Estudios clínicos han mostrado buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico del EE. El tratamiento médico se puede realizar con una variedad de drogas que pueden ser administradas por vía sistémica y/o localmente por diferentes vías (2). El methotrexate (MTX) es el fármaco más empleado en el tratamiento EE, ya que actúa sobre el desarrollo del trofoblasto inhibiendo la acción de la dihidrofolatoreductasa, que interviene en la síntesis de folatos, por lo que se alteran la síntesis de ADN y la multiplicación celular (2). Se reportan resultados positivos entre un 83% y un 100%, debiéndose controlar a las pacientes mediante determinaciones seriadas de Beta-HCG y/o ultrasonido; además, control hematológico estricto, que incluye hemograma, transaminasas, creatinina, etc. (2).Dependiendo de la situación del EE, de las condiciones en que se encuentre la paciente, del daño tubario y de sus deseos de reproducción, existen varias posibilidades quirúrgicas, pudiéndose emplear diversas alternativas conservadoras frente a la clásica salpingectomía total (2).

En el pasado el tratamiento del EE era siempre quirúrgico con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y de procederes terapéuticos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la conservación de las trompas (2).

El EE representa una de las principales causas de muerte materna en el mundo. En Cuba constituyó en 1997, el 22,1% de las muerte maternas directas. En Estados Unidos, el 2% de todos los embarazos resultan ectópicos siendo la causa del 15% de las muertes maternas (2).

Aunque la incidencia de esta patología se ha incrementado; la mortalidad ha disminuido, siendo el riesgo de muerte por EE en el momento actual de 1/1.000, comparado con el 3,5/1.000 en 1970. El incremento del EE, probablemente es el resultado de un aumento en la prevalencia de los factores de riesgo, pareciendo estar relacionado con la utilización de las técnicas de reproducción asistida, tratamiento de esterilidad, especialmente la quirúrgica y las esterilizaciones fallidas, sobre todo las realizadas por electrocoagulación endoscópica, con el uso de algunos métodos anticonceptivos entre los que hay que considerar el uso creciente del DIU, y con la mayor incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, que es la causa más importante (2).

En la disminución de la mortalidad desempeña un rol importante los cambios en el pensamiento médico (debiéndose tener siempre presente la posibilidad de encontrarse frente a un EE, y el desarrollo de medios diagnósticos para la atención de pacientes con sospecha de EE tubárico, por la combinación del ultrasonido transvaginal, las técnicas de detección de la fracción beta de la HCG, que pueden ser responsables de la identificación de casos que antes pasaban desapercibidos (2).

La prevalencia del EE tubario variará de acuerdo a la población que se estudie y a los factores de riesgo inherente a la misma, oscilando entre el 10 y 40 %. Sin embargo, todas las pacientes en edad reproductiva se encuentran en riesgo de un EE; los centros de control y prevención en Estados Unidos han estimado que el EE tiene una tasa de 16.9/1.000 embarazos reportados. Estas cifras representan un incremento de cinco veces en comparación con las tasas de 1970 (2).

El EE supone el 8.3/1.000 nacidos vivos en los Países Bajos. En suecia esta tasa se incrementa de 5.8 a 11.1/1.000 embarazos en 15años y en Gran bretaña de 3.2/1.000 a 4.3/1.000 nacidos vivos y abortos terapéuticos (2). Cuando se analizan los datos respecto a las razas, el riesgo en la raza afro americana y en otros grupos minoritarios es 1.6 veces mayor que el obtenido en mujeres blancas En todas las razas, las adolescentes tienen las tasas de mortalidad más elevada .Después de un EE, el riesgo de un nuevo EE se incrementa de 7 a 13 veces (2). Aunque la etiología del EE es desconocida existen factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia del mismo, entre los que se incluyen: cualquier anomalía tubárica que pueda impedir el paso del cigoto o demore su tránsito, un EE previo, historias de cirugía reconstructiva, antecedentes de inflamación pélvica, especialmente por Cyamidia. Factores maternos como la edad y la paridad; otros factores invocados son la existencia de endometriosis, abortos previos (2). El momento ideal para lograr el diagnóstico de EE es antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como exerética, e incluso es posible efectuar tratamiento médico con citostáticos intraocular (3).Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la ruptura de un EE, por lo que debe efectuarse con mucho cuidado. También es prudente que se tenga en cuenta que los casos que ingresan y han sido muy examinados pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas (3). Su frecuencia ha aumentado en los últimos años y ello se atribuye al mayor número de malformaciones extrauterinas, de abortos provocados, de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingectomía no totalmente satisfactorias (4). El uso de antibióticos evita muchas veces la oclusión tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal, lo que facilita la nidacción ectópica.

El EE es más frecuente en mujeres que fueron anteriormente estériles. La trompa derecha parece estar afectada con una frecuencia casi doble con respecto a la izquierda. El embarazo abdominal y el ovárico son raros (1%) y las otras variedades son excepcionales.El EE puede presentar recidivas con una mayor frecuencia en pacientes que se embarazan después de una primera gravidez ectópica (4). El trofoblasto del EE presenta similares características que el de embarazo normal, igualmente se secreta gonadotropina coriónica, lo que contribuye a mantener el cuerpo lúteo del embarazo, produciendo esto a la vez una cantidad de estrógenos y progesterona suficientes para inducir todos los cambios maternos característicos de la primera fase del embarazo (9). El EE continúa comprometiendo la salud reproductiva de la mujer y constituye una de

las afecciones gineco-obstétricas con mayor morbilidad y mortalidad que llega desafiante a la medicina en los albores del siglo XXI (9). A partir de su descripción, por primera vez por Albucasis, en 1863; el EE es hoy un verdadero problema de salud, una emergencia médica cuyo diagnóstico posee una gran importancia por sus complicaciones.La secuencia diagnóstica para el EE está bien establecida, en primer lugar, se debe aclarar la existencia de un embarazo, después que este no se encuentre en el útero y por último que se trate de un EE (10). El incremento cada vez mayor de las intervenciones ginecológicas, las enfermedades de transmisión sexual, el aborto provocado,

así como los procesos inflamatorios pélvicos, ocasionados fundamentalmente

por gérmenes como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorroheae , que por lo general cursan de forma asintomática y con dificultades para su diagnóstico desde el punto de vista bacteriológico en nuestro medio, conjuntamente con tratamientos inadecuados basados en la clínica, propician la posibilidad de ulteriores secuelas, pues alteran la anatomía y fisiología del hiatus tubo-ovárico.(11-12). Estudios en Suecia y Estados Unidos encontraron evidencias serológicas de anticuerpos positivos de Chlamydias en más del 50 % del total

de mujeres con embarazos ectópicos (12).Para disminuir la morbilidad y la mortalidad del EE es preciso un diagnóstico oportuno y precoz antes de aparecer las complicaciones, esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales aspectos clínicos, evolución y riesgos, unido a un sistema de salud eficientes que se inicia desde el nivel primario hasta el hospitalario (14). Sin lugar a dudas, a pesar de los avances científicos y tecnológicos en cuanto al diagnóstico precoz y al tratamiento, el EE se convierte a nivel mundial en una enfermedad epidémica y sus secuelas, tanto inmediatas como tardías no deben ser subestimadas (15).

El tratamiento más generalizado del EE cervical es el quirúrgico, por la gran hemorragia que produce y casi siempre termina con la ligadura de las arterias hipogástricas o histerectomía. Se ha puesto en práctica un tratamiento más conservador del EE, que es el uso del MTX. El MTX en el EE se puede usar de formas local y sistémica. En forma local en el EE intersticial ejecutando

directamente por visión histeroscópica, o la inyección directa a través de laparoscopia en la trompa portadora del EE y el uso sistémico por administración del medicamento directamente (16).

En nuestro municipio no existen estudios de gran envergadura acerca de esta entidad por lo que se decide demostrar, con esta investigación, si el comportamiento de la misma; se corresponde con lo visto en otros estudios y lo que se plantea en la literatura consultada; y nos preguntamos: ¿Cómo es que se comporta esta entidad en nuestro municipio?, y: ¿Se ajusta a los resultados de otros autores o se sale de la norma hasta ahora constituida? De esta suerte, pretendemos que este estudio pueda servir como guía para futuros trabajos acerca del tema y como referente para estudiantes y médicos en general que necesiten consultar el mismo, y contribuir a mejorar las acciones encaminadas al tratamiento de esta entidad en nuestra comunidad.

2. Objetivos.

2.1. Objetivo General.

Profundizar en el comportamiento del EE en el período comprendido de enero a noviembre de 2011, en el Hospital ¨Ciro Redondo García¨, del municipio de Artemisa.

2.2. Objetivos Específicos.

• Relacionar la incidencia de las variables edad, antecedentes patológicos personales, enfermedad inflamatoria pélvica, ITS, embarazos anteriores, y EE previos con la aparición de EE.

• Identificar los métodos diagnósticos más utilizados.

3. Revisión Bibliográfica.

El embarazo ectópico es un embarazo anormal que ocurre cuando el bebé comienza a desarrollarse por fuera del útero. El sitio más común es en las trompas de Falopio; sin embargo, los embarazos ectópicos también pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el área del estómago y en el cuello uterino.

Este tipo de embarazo es causado frecuentemente por una afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero, posiblemente por una obstrucción física en la trompa. La mayoría de los casos son el resultado de una cicatrización provocada por una infección previa en las trompas de Falopio, cirugía de las mismas o embarazo ectópico previo. Hasta un 50% de las mujeres con embarazos ectópicos han padecido inflamación de las trompas (salpingitis) o  EIP (17). Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a defectos congénitos en las trompas de Falopio, endometriosis, complicaciones de una ruptura del apéndice o cicatrización causada por una cirugía pélvica previa. En unos pocos casos se desconoce la causa.

En ocasiones, una mujer puede quedar embarazada después de practicarse una ligadura de trompas (esterilización tubárica) y el riesgo de un embarazo ectópico debido a este procedimiento puede alcanzar el 60%. Las mujeres que se han sometido a una cirugía de recanalización tubárica con el fin de volver a quedar embarazadas también se exponen a un alto riesgo de tener un embarazo ectópico. La administración de hormonas, específicamente estrógenos y progesterona (como las que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer más lento el desplazamiento del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y puede ocasionar un embarazo ectópico (18). Las mujeres que se someten a fertilización in Vitro o que utilizan DIU que contienen progesterona también tienen mayor riesgo de embarazo ectópico.

La "píldora del día siguiente" (píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia) ha sido relacionada con varios casos de embarazo ectópico. Los embarazos ectópicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. Se presenta con diferentes síntomas:

• Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis

• Cólico leve a un lado de la pelvis

• Amenorrea (ausencia del período menstrual)

• Hemorragia vaginal anormal, por lo general con manchas

• Sensibilidad en las mamas

• Náuseas

• Dolor en la parte inferior de la espalda

Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Éstos pueden abarcar:

• Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen

• Sensación de mareo o mareos reales

• Dolor referido a la zona del hombro

El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente shock y es el primer síntoma de casi el 20% de los embarazos ectópicos. El médico llevará a cabo un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha área. Una prueba de embarazo generalmente es positiva (es decir, dice que la persona está en embarazo). Los exámenes que se pueden hacer son:

• Un  hematocrito (puede ser normal o alto)

• Un  conteo de leucocitos (puede ser normal o alto)

• Una culdocentesis para verificar si hay sangre en el área pélvica o abdominal

• Una ecografía transvaginal o ecografía del embarazo (muestra un útero vacío)

Se puede necesitar una laparoscopia, una laparotomía o una  dilatación y legrado para confirmar el diagnóstico. Un embarazo ectópico puede afectar el resultado de un examen de progesterona en suero (19). Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta término (nacimiento), por lo que la extracción de las células en desarrollo es necesaria para salvar la vida de la madre. Es necesaria la asistencia médica de emergencia si el área del embarazo ectópico presenta ruptura. El shock es una situación de emergencia y el tratamiento inicial puede ser mantener a la mujer embarazada con el cuerpo caliente, las piernas elevadas y administrarle oxígeno. El tratamiento con líquidos intravenosos y una transfusión sanguínea pueden ser igualmente necesarios. Se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de sangre (en caso de una ruptura), confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico, remover el embarazo anormal y reparar cualquier daño a los tejidos. En algunos casos, puede ser necesaria la extracción de la trompa de Falopio comprometida. En los casos en que no se haya presentado ruptura, los tratamientos quirúrgicos más comunes son una mini laparotomía y una laparoscopia. En los casos en donde el médico crea que no se presentará ruptura, se puede administrar un medicamento llamado metotrexato con un control permanente. Igualmente, se pueden realizar exámenes de sangre y pruebas de la función hepática. Aproximadamente el 85% de las mujeres que han tenido un embarazo ectópico pueden más tarde tener un embarazo normal. Es posible que del 10 al 20% de los casos vuelvan a presentar otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar de nuevo embarazadas, mientras que otras se embarazan y tienen abortos espontáneos (pierden su bebé) durante el primer trimestre. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de mujeres debido a embarazos ectópicos ha disminuido a menos del 0.1% en los últimos 30 años. La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa. En el 10 a 15% de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se presenta infertilidad. Cualquier mujer fértil y sexualmente activa puede tener embarazos ectópicos, sin importar el uso de anticonceptivos Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, los embarazos tubáricos (el tipo más común de embarazo ectópico) pueden en algunos casos prevenirse, evitando aquellos trastornos que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. Lo siguiente puede reducir el riesgo de un embarazo tubárico.

• Evitar los factores de riesgo de EIP como la promiscuidad, las relaciones sexuales sin preservativos y las ETS.

• Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual.

• Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica EIP (20).

La forma más común de complicarse es la rotura tubaria. Aproximadamente un 10% a 18% de los ectópicos tratados médicamente se rompen (21,22). El mayor factor de riesgo asociado es el alto nivel de HCG en el momento del diagnóstico, sobre 10.000 UI/ml. La rotura de la trompa también puede ocurrir aunque las concentraciones de HCG sean bajas o vayan en franco descenso, por ello el seguimiento posterior a la administración de MTX es fundamental. Esta complicación se observa en pacientes que no alcanzan a ser sometidas a tratamiento médico o en aquellas que ya lo han recibido. En el seguimiento de estas paciente no se ha demostrado que la rotura tubaria esté relacionada a una menor incidencia de embarazos intrauterinos (23).

Es muy variable por lo diferente que puede ser el daño de las trompas previo al tratamiento. Según Yao (1997), de las pacientes tratadas con MTX que intentan embarazarse, 54% tienen un EIU y un 8% un EE recurrente (24).

El Embarazo cervical Constituye menos del 1% de los embarazos ectópicos. Por lo poco frecuente y su diagnóstico difícil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuantía de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de riesgo más frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugías a nivel de cuello, fertilización in Vitro, conización etc… El ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico, permitiendo ver un saco que está en canal, excéntrico, rodeado de intensa reacción decidual, a veces a una pequeña distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestación no viable en expulsión), cavidad uterina vacía, con una línea endometrial nítida, generalmente engrosada y homogénea. El ultrasonido por vía abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy útil, porque a pesar de tener menor resolución, permite ver al útero en toda su longitud y su relación con vagina y vejiga. Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal es el metrotrexate, de persistir el sangrado, deberá hacerse una histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolización de arterias uterinas (25). Este último procedimiento puede ser seguido de legrado de la cavidad donde se encontraba el saco y colocación de una sonda Folley en dicha cavidad por cuatro días (26).

El Embarazo cornual o intersticial Constituye el 1% de los embarazos ectópicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. Si bien es cierto que la mortalidad por EE ha disminuido en forma muy importante en el curso del último siglo, la mortalidad por este tipo de EE no ha logrado ser disminuida. El diagnóstico es difícil, fundamentalmente ultrasonográfico. Se ve un saco en la región cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vacía. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la salpingitis, el trauma quirúrgico del útero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterino y la resección de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando están hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento médico con metotrexate en una o dos dosis. Con el uso cada vez más generalizado de diferentes métodos de fertilización asistida, se ha incrementado también, junto con el embarazo intersticial el embarazo heterotópico, con una frecuencia que ha aumentado de 1 por 30000 embarazos intrauterinos a un 1%. En este tipo de embarazos puede intentar la inyección de Cloruro de Potasio en el saco del embarazo intersticial guiado por ultrasonido o por laparoscopia. También, por este medio se puede extirpar directamente. Por el riesgo de hemorragia, en el tratamiento quirúrgico laparoscópico se debe colocar una sutura proximal al saco extirpado. Dado el alto riesgo de ruptura y de muerte, que ocurre generalmente en promedio a las doce semanas (6 a 16), en pacientes con paridad cumplida el tratamiento debería ser quirúrgico, a través de una laparotomía o por medio de laparoscopia, dependiendo de la habilidad del operador. Otras alternativas más invasoras son la histerectomía y la resección histeroscópica previo tratamiento con metotrexate en casos que la respuesta a este último no sea la adecuada. En pacientes que han sido tratadas quirúrgicamente, por cualquier vía y se embarazan posteriormente, es aconsejable la cesárea (27, 28,29).

Por otra parte, existen como 30 casos descritos en el mundo, principalmente secundario a histerectomía vaginal y con menor frecuencia a histerectomía abdominal, especialmente cuando no se cierra la cúpula o se cierra incompletamente. La hipótesis respecto a la etiopatogenia es la formación de trayectos fistulosos entre la vagina y la cavidad pelviana (30,31).

El EE en una cicatriz de cesárea anterior es una de las ubicaciones más infrecuente de EE. Es un embarazo que está rodeado completamente de miometrio y cicatriz, se supone que ocurre por infiltraciones microscópicas de la cicatriz de cesárea por la cual se introduce el huevo fecundado. Debe verse a ecografía un saco con o sin embrión en el miometrio mismo, separado del canal cervical y ausencia de miometrio entre el saco y la pared vesical, lo que permite la diferenciación del embarazo cérvico-ístmico. Otro diagnóstico diferencial es con un aborto en evolución que se observa en el momento del examen en el canal. El diagnóstico debe ser precoz para un tratamiento oportuno con metotrexato o resección quirúrgica de la parte de la cicatriz comprometida. Ambas conductas evitarán una intervención de urgencia que en general terminan en histerectomía con aumento de la mortalidad materna. La sintomatología es inespecífica, cursando con metrorragia y dolor hipogástrico (32,33).

El Embarazo intramural es aquel embarazo ubicado en el miometrio, rodeado completamente por éste. Puede producirse por variadas causas: a) Traumas uterinos previos b) Cesáreas previas c) Trayectos microscópicos de endometrio hacia miometrio asociados a adenomiosis d) Invasión de la pared por una placenta acreta o percreta e)Migración externa del huevo fecundado e implantación en la superficie serosa uterina. El diagnóstico es difícil, muchas veces cuando se ha roto o la rotura es inminente. Lo ideal es pensar en esta posibilidad cuando se encuentra una imagen sacular excéntrica, separada del endometrio y rodeada de miometrio en toda su superficie. Muchas veces se confunde con un embarazo cornual intersticial o una gestación en una malformación uterina. El tratamiento puede ser conservador, con metotrexate, extirpación quirúrgica del saco y sutura o bien una histerectomía, todo ello dependiendo del tamaño de la gestación. Ante la duda ultrasonográfica, la laparoscopia puede ser de gran utilidad (34). Por último, el Embarazo ectópico molar es una verdadera rareza, pero hay que tenerlo en consideración cuando se investiga una paciente con EE (35).

La fertilidad posterior a un EE no se ve afectada por el uso de DIU e incluso, la probabilidad de recurrencia del EE es menor en usuarias de DIU que en no usuarias, de manera tal que en una paciente que tiene un EE, usando un DIU, éste NO debe ser extraído después de haber sido tratada. Las pacientes que hacen más recurrencias están en el grupo de no usuarias de DIU en las cuales el problema fundamental es el daño tubario secundario a PIP, cirugía tubaria previa y serología positiva para Clamidia. Esto está avalado por un estudio de seguimiento de pacientes en las cuales no hay sesgo porque todas ellas tuvieron un EE y luego de ese episodio deseaban un embarazo (36).

Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratamiento empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede afirmar en términos globales que después de un episodio de EE existe un 10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa de embarazo a 1 año de 56% y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres que tienen un EE y que buscan un embarazo, aproximadamente la mitad se logra embarazar al año. La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años (37). Hay autores que han encontrado que las cifras de embarazo después de un EE son independientes de un manejo expectante o una conducta médica activa (38). La microcirugía en una paciente que ha tenido un EE tiene muy mal pronóstico, a tal punto que pudiera casi ser causa de contraindicación. En mujeres que se van a someter a una microcirugía, sin el antecedente de otro EE ni factores de riesgo, la probabilidad de un EE posterior a la cirugía es de 15% y esta cifra se eleva a 60% cuando ha habido un episodio de EE y a un 95% con dos episodios (39).

4. Diseño Metodológico.

Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo, transversal.

Población estudiada: pacientes atendidas con el diagnóstico de Embarazo Ectópico en el Hospital General Docente Ciro Redondo García en el Municipio de Artemisa, en el período comprendido de enero a noviembre de 2011.

Se tomaron los siguientes requisitos como criterios de exclusión:

• las pacientes que no tenían todos los datos recogidos en las historias clínicas necesarios para el estudio.

• las pacientes que se diagnosticaron y fueron remitidas a otro hospital.

• las pacientes cuyo diagnóstico final no se correspondió a la entidad médica estudiada.

4.1. Plan de recolección de los datos.

Se revisaron las historias pertenecientes a las 17 pacientes atendidas en el período de tiempo precisado, con el diagnóstico de embarazo ectópico EE en el Hospital Ciro Redondo García. Estas historias se encuentran en los registros internos del departamento de Archivos de este hospital. Se extrajeron los datos de interés y se agruparon en un formulario elaborado a los efectos de la investigación (Anexo 1) con el objetivo de estudiar las variables: embarazo ectópico y los factores de riesgo que se invocan en el mismo y que se operacionalizan a continuación de manera particular.

4.2. Plan de procesamiento de los datos.

Una vez recogida la información se realizó la evaluación de los datos para lo que estos fueron agrupados en tablas simples de distribución de frecuencias. Se utilizaron medidas descriptivas como frecuencias absoluta, acumulada, porcentaje (%), media aritmética (x), para resumir la información. El procesamiento estadístico se realizó de forma manual con auxilio de una calculadora electrónica KARCE 720®.

Se empleó el método analítico descriptivo para organizar y clasificar los datos y el inferencial para una mejor interpretación de los resultados.

La información final obtenida se expone en tablas.

Fue utilizada una computadora Pentium IV con ambiente Windows XP. Los textos y las tablas se procesaron con Word XP.