Marcadores ecográficos de cromosomopatías en el Segundo trimestre

La ecografía obstétrica ha permitido el desarrollo de la la medicina fetal, en la cuál ahora puede considerarse al feto como paciente. Esta nueva disciplina ha mostrado un desarrollo vertiginoso permitiendo el diagnóstico prenatal confiable de un número importante de anomalías congénitas. (1)

Los avances del diagnóstico prenatal en los últimos años, no han quedado limitados a la ecografía, sino que han sido realmente impresionantes los logros del diagnóstico prenatal citogenético. Resulta cada vez mayor el número de pacientes que solicitan estos servicios por edad materna avanzada, antecedentes personales o familiares de alteraciones cromosómicas y el temor de tener un niño afecto de una cromosomopatía (2). No obstante, la aparición de marcadores ecográficos y bioquímicos del primer y segundo trimestre, han revolucionado la estimación del riesgo prenatal para cromosomopatías. El resultado de un riesgo incrementado de anomalías cromosómicas determinado mediante estos exámenes, es la causa que aporta mayor porciento de indicación de estudios cromosómicos prenatales en países desarrollados.

Los desórdenes cromosómicos son de carácter irreversible y hasta la actualidad sin tratamiento posible. El amplio rango de anomalías cromosómicas, conduce a fetos no viables que usualmente se abortan en el primer trimestre. Sin embargo, las pequeñas variaciones del patrón normal llevan al nacimiento de niños con diferentes tipos de defectos o malformaciones, que dependen de la naturaleza de la anomalía y de los cromosomas involucrados (3). Las cromosomopatías se observan en un 0.5 – 1% de los recién nacidos vivos; se encuentran en un 6% de los fallecimientos en la época perinatal y en un 39% de los abortos espontáneos (4, 5).

Ecografía prenatal

La ecografía ha demostrado ser una técnica muy asequible, totalmente inocua tanto para la madre como para el feto. La ecografía del 2do trimestre, también llamada de las 20 semanas o de alta resolución, es una de las tres ecografías consideradas imprescindibles en el seguimiento del embarazo. Esta se emplea como técnica de diagnóstico prenatal y facilita el estudio del bienestar fetal, permitiendo el diagnóstico de aproximadamente el 85% de las malformaciones que tienen alguna manifestación estructural o morfológica. A través de ella pueden ser diagnosticadas anomalías incompatibles con la vida y lesiones fetales que puedan recibir tratamiento intrauterino o en el momento del nacimiento (6). El desarrollo de la ecografía en las últimas décadas como método de diagnóstico permite conocer datos de la gestación (Edad gestacional, Embarazos múltiples) y detectar precozmente anomalías fetales, disminuyendo así la morbilidad y mortalidad perinatal.

Existen un grupo de marcadores ecográficos de cromosomopatías que desde el punto de vista conceptual, son indicadores relativamente específicos pero no diagnósticos de determinada anomalía y permiten individualizar el riesgo (2,7,8,18). La asociación de ellos incrementa las tasas de detección. Estos marcadores han sido divididos en mayores y menores.

Marcadores ecográficos positivos de cromosomopatías:

• Los marcadores Mayores: consisten en verdaderas malformaciones anatómicas que se observan en alrededor del 25% de los fetos afectados de aneuploidías. Esta alta asociación hace recomendable que en presencia de alguno de tales marcadores se realice estudio del cariotipo fetal.

• Los Marcadores Menores: son hallazgos ecográficos no específicos, y a veces transitorios, que no son patológicos en sí mismos, ya que pueden ser observados en fetos normales, pero que su incidencia es mayor en fetos con aneuploidías. Han sido varios los autores que han propuesto algún sistema para evaluar la presencia de tales marcadores, que permita traducir su presencia o ausencia a una cifra de riesgo o a un sistema de puntuación que puedan ser útiles en la clínica para orientar sobre la necesidad o no de recomendar una técnica diagnóstica invasiva (9).

Dado que todavía no existe consenso sobre la mejor manera de tener en cuenta los marcadores menores en el cribado prenatal de aneuploidías, FetalTest ha seleccionado el método de cálculo empírico propuesto por Schluter y Pritchard, que tiene en cuenta los siguientes marcadores: Pliegue Nucal, longitud de Húmero, pielectasia, foco ecogénico cardiaco, intestino hiperecogenico y otras anomalías asociadas: Ventriculomegalia, Derrame Pericardico, Derrame Pleural, Ascitis o Hidrops.

Anomalías del cuello

Translucencía Nucal y pliegue nucal

En 1985 se describió la asociación entre el incremento del pliegue nucal de los fetos en el segundo trimestre con alteraciones cromosómicas. Posteriormente, se describió una asociación similar en el primer trimestre, pero en esta fase del embarazo se usó el término Translucencia Nucal (TN) (10-14). La TN fue definida como la región sonoluscente situada en la parte posterior de la nuca fetal. En 1992 Nicolaides y cols. fueron los primeros en demostrar la utilidad de esta medición como método de cribado de cromosomopatías en aquellos fetos con TN>3mm. En los primeros estudios, esta se evaluó mediante punto de corte fijo, pero después se observó que la misma se incrementa con la edad gestacional. Por esta razón se realizaron curvas de crecimiento de la TN en relación a la Longitud Cefalo-Caudal (LCC) y con la edad gestacional, usada como parámetro para datar la gestación en el primer y segundo trimestre.

Se ha establecido que la TN es un marcador independiente del Pliegue Nucal del segundo trimestre, a pesar de la similitud anatómica. Benacerraf y cols (15) propusieron la medición del Pliegue Nucal en el segundo trimestre de la gestación como marcador de Sindrome de Down. El punto de corte propuesto fue de 6 mm, lo que permitía detectar el 43% de los fetos afectados. Múltiples estudios posteriores han confirmado el valor del pliegue nucal, como el mejor marcador ecográfico de cromosomopatias del segundo trimestre. (16).

Se ha denominado "Pliegue Nucal" al grosor de la piel de la nuca fetal medido mediante ecografia entre las semanas 15 y 24 de la gestación. Este se encuentra engrosado en fetos con síndrome de Down, considerándose un marcador importante para esta enfermedad. El aumento del grosor del pliegue nucal se debe a la acumulación de liquido a nivel de la nuca, en el tejido que se encuentra inmediatamente por debajo de la piel. Su medición es realizada en un corte suboccipitobregmático de la cabeza fetal, donde se pueda observar el tálamo, el cavum septum pellucidum y el cerebelo (17). El riesgo de Síndrome de Down se incrementa proporcionalmente al aumento del valor del pliegue nucal. Considerando este valor, y la evaluación de otros marcadores ecográficos y la edad materna, se calcula el riesgo de padecer esta enfermedad nuevamente. Si el riesgo es elevado, debe evaluarse la posibilidad de realizar diagnóstico prenatal citogenético.

Higroma quístico:

El higroma quístico está basado en la detección de una estructura quística a nivel de la región occipital del cuello, bilateral y septada. Se observa frecuentemente en los casos de hidrops fetales, malformaciones cardíacas en un 0.92% y defectos cromosómicos en un 46-90% de casos, en especial en casos con Síndrome de Turner.

Malformaciones cerebrales

Ventriculomagalia:

Es la dilatación de los ventrículos cerebrales como resultado de una alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo, se presentan de 5 a 25 por cada 10000 nacimientos, son más frecuentes en los varones, su causa puede ser de origen genético, cromosómico, infeccioso, por hemorragias y en la mayoría de los casos de causa desconocida. Es un hallazgo ultrasonográfico benigno, transitorio, pero puede estar presente en: mielomeningocele, agenesia del cuerpo calloso, infección, anomalías comosómicas, otros síndromes genéticos.

Atendiendo a su etiopatogenia se puede clasificar en:

-No comunicante: Obstrucción a nivel del sistema ventricular. La forma más frecuente es la estenosis del acueducto.

-Comunicante: Obstrucción en el espacio subaracnoideo. Dilatación de todos los ventrículos y del espacio subaracnoideo.

-No obstructiva: Es la menos común, generalmente secundaria a procesos destructivos del tejido cerebral, se asocia generalmente a cromosomopatías y a cuadros sindrómicos.

Diversos autores plantean que ante la presencia de ventriculomegalia, aún siendo ligera (atrium entre 10-12mm), se debe valorar la posibilidad de realizar el estudio detallado del corazón fetal (ecocardiograma) en busca de malformaciones u otros marcadores ecográficos positivos.

Quiste de los plexos coroides:

Los quistes del plexo coroides se encuentran en el 1% de las ecografías realizadas a las 20 semanas y en casi todos los casos, desaparecen de forma espontánea a las 25-27 semanas, sin ningún significado patológico. Para algunos autores, su presencia aislada sería una variante evolutiva de la normalidad. No obstante, numerosas publicaciones han establecidos su relación con cromosomopatías (especialmente la trisomía 18) y cuando este es el único hallazgo, se ha calculado su asociación a trisomía 18 en dependencia de la edad.

Dentro de la característica de este marcador y que es imprescindible valorar es su tamaño, si ocupan la casi totalidad de los plexos, su bilateralidad, si son mixtos, si persisten más allá del II trimestre y si se asocian con otros marcadores positivos.

Hiperecogenicidad intestinal

Dentro de las malformaciones gastrointestinales es el marcador más común. El intestino hiperecogénico se encuentra en 1 de cada 200 fetos durante el II trimestre. La causa de su presencia puede ser por hemorragia intraamniótica, insuficiencia útero-placenteria severa, fibrosis quística y defectos cromosómicos. El riesgo de Síndrome de Down en caso de intestino hiperecogénico aislado, se estima entre 1-4%. Se ha descrito que su causa más frecuente es el retardo del crecimiento intrauterino y la insuficiencia placentaria.

La peristalsis comienza después de las 15 semanas de gestación y el meconio está en el intestino delgado a las 16-18 semanas, el cuál se produce por secreciones intestinales, productos celulares descamados, líquido amniótico deglutido. El incremento de la ecogenicidad del meconio intraluminal puede ser secundario entonces a hipoperistalsis, incremento en la absorción del agua, deglución de sangre en caso de hemorragias, disminución del aporte vascular intestinal e infecciones fetales.

La posible relación entre hiperecogenicidad intestinal y cromosomopatía esta dada por una disminución de la deglución, hipoperistaltismo con disminución del flujo intestinal de meconio dado por una baja cantidad de enzimas en las vellosidades y obstrucción intestinal por malformaciones congénitas.

Pielectasias o Hidronefrosis

Morin en 1996 la definió como la dilatación del sistema pielocalicial de uno o ambos riñones y existen varias clasificaciones. Es un hallazgo común, observándose en el 0,7% de fetos en la ecografía del II trimestre. Su presencia aislada no justifica la realización de un cariotipo fetal, sobre todo si se trata de una pielectasia ligera. Se plantea que fetos con pelvis mayor o igual a 5mm deberían ser objeto de una ecografía neonatal, y con pelvis mayor o igual a 10mm son candidatos a una ecografía en el III trimestre.

Su evaluación se realiza midiendo su diámetro antero-posterior en un corte axial del abdomen fetal a nivel de la pelvis renal. En 1990 se sugirió por primera vez la asociación entre pielectasia y Síndrome de Down por Benacerraf y cols (18). El estudio que incluye la mayor serie de pielectasia fetal en población no seleccionada fue realizado por Chudleigh y cols., quienes encontraron que 1.7% de los fetos con pielectasia tenían anomalias cromosómicas asociadas, y en sólo el 0.3% la pielectasia era el único factor de riesgo de cromosomopatías (19). Considerando este reporte, la pielectasia aislada, en ausencia de otros factores de riesgo, no constituye una razón para indicar un estudio prenatal invasivo.

Las pielectasias de han clasificado como leve, moderadas y severas (20).

Pielectasia leve, entre 5 a 10 mm. Corresponden a 69-88% de los casos. No se observa dilatación de cálices renales, y se le consideran en su mayoría variantes fisiológicas, o la representación de obstrucciones transitorias que se resuelven antes del parto o en los primeros meses de la vida, sin presentar patología renal asociada.

2. Pielectasia moderada, dilatación entre 11 a 15 mm.

3. Pielectasia severa, diámetro mayor a 15 mm. Representan entre el 12-31% de las dilataciones de la vía urinaria fetal y suelen confirmarse en su mayoría en el período postnatal.

CIUR

Se define como retardo del crecimiento intrauterino a los fetos en las que la circunferecia abdominal es menor del 10mo percentil para la edad gestacional. El 80% so constitucionalmente pequeños, el 15% crecen poco por baja perfusión útero placentaria, y el 5% lo hace como resultado de enfermedades genéticas o daño ambiental.

Otros marcadores ecográficos considerados como mayores corresponden a malformaciones estructurales más comúnmente detectados a partir del II trimestre. Además de las malformaciones cardíacas mayores, se incluyen la atresia duodenal, el onfalocele y la hidrocefalia que se encuentran presentes en el 33% de los fetos Síndrome de Down en el II trimestre y que conducen a una probabilidad 25 veces mayor que el riesgo basado en la edad. A partir de aquí se han ido identificando diversos marcadores, aunque en la práctica clínica del cribado de aneuploidía el pliegue o translucencia nucal son los que están aplicándose como marcadores mayores en la estrategia de tamizaje.

Los marcadores ecográficos más comúnmente observados en fetos normales aunque con mayor frecuencia se observen en fetos con aneuploidías, son considerados como marcadores ecográficos menores. Por la razón anterior, su aplicación aislada en estrategias de cribado poblacional no parece oportuna. Entre estos se cuentan el fémur y húmero cortos, la pielectasia, las calcificaciones del músculo papilar cardíaco, el intestino hiperecogénico, la hipoplasia de la falange media del 5to dedo, la amplitud del ángulo ilíaco y los quistes del plexos coroides (8).

En un intento de optimizar estos marcadores se ha sugerido la utilización de un índice que recoge una determinada puntuación por la presencia de distintos marcadores incluyendo los mayores y menores. En la práctica si se encuentran uno o más de los marcadores mayores y dos o más menores, se consideran indicación de estudio citogenético fetal. (2)

Utilidad y limitaciones del uso de los marcadores ecográficos (8,9)

Los beneficios de esta técnica en el diagnóstico de malformaciones en el primero y comienzo del II trimestre serían:

a. Detección precoz de malformaciones incompatibles con la vida, lo que permitiría a la pareja decidir la conducta a seguir en la gestación y traería consigo una menor tasa de complicaciones materno-fetales.

b. Tamizar marcadores ecográficos de cromosomopatías para evaluar de forma más precisa el riesgo y decidir sobre la realización de pruebas genéticas invasivas. Esto permitiría elevar la tasa de detección prenatal de aberraciones cromosómicas. (21-23).

Las limitaciones de la ecografía relacionadas con las malformaciones está dada fundamentalmente por las anomalías que aparecen de modo tardío, como es el caso de las hidrocefalias e infecciones fetales y las malformaciones de órganos que culminan su desarrollo al final de la gestación. (8-10).

Bibliografía

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Autor:

Celia Llanusa