Indice1. Incidencia de Fracturas en hombres 2. Hipogonadismo 3. Perdida osea involutiva en hombres 4. Diagnóstico Diferencial. 5. Bibliografia
1. Incidencia de Fracturas en hombres
La incidencia de fracturas es mayor en hombres que en mujeres desde los 18 hasta los 40 a 50 años de edad en que esta tendencia se cambia y especialmente las fracturas de la pelvis, húmero, codo y fémur se vuelven mas frecuentes en mujeres. Por ejemplo, las fracturas de cadera tienen una incidencia de 2 a 1 a favor de las mujeres. A pesar de ello, la incidencia de fracturas por traumas menores, en especial de la columna vertebral y la pelvis también se incrementa rápidamente con la edad reflejando un incremento de la fragilidad ósea. Por razones aún no muy claras la incidencia de fracturas de cadera en hombres tiene una tendencia a incrementarse mas rápidamente que en las mujeres.
Puede ser que por las enfermedades asociadas, la mortalidad asociada con fracturas de cadera en los hombres mayores de 75 años de edad, es considerablemente mas alta que en las mujeres. Por ejemplo en Europa y en el Ecuador en que la incidencia de fracturas de extremo proximal de fémur es el doble en mujeres, la mortalidad asociada es aproximadamente igual en ambos sexos, sugiriendo un mayor riesgo de muerte en hombres.
Mantenimiento de la masa ósea
Normalmente la masa ósea en los varones se mantiene bien, con cambios lentos en relación con las mujeres, pero perceptibles a lo largo del tiempo. La pérdida de masa ósea es más lenta que en las mujeres hasta los 65 años de edad pero después de los 70-75 años es mayor que en las mujeres. En el hipogonadismo agudo la pérdida de hueso puede ser tan alta como en las mujeres postmenopausicas. Investigaciones recientes observaron que la declinación de estrógenos puede ser un factor importante y parece relacionarse mas con la pérdida de masa ósea que el descenso de andrógenos. Obviamente hay factores comunes para la pérdida de masa ósea en hombres y mujeres como son el tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, etc.
La masa ósea también es un factor de predicción de la mortalidad en el hombre. Hombres con T escore >-2 tienen una tasa de mortalidad del doble comparada con la de los hombres que presentan un T escore normal.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de osteopenia o reducción de masa ósea sin fracturas y Osteoporosis en hombres incluye lo siguiente:
Endocrinopatías Hipogonadismo, Sind. Cushing, hipertiroidismo primario, Hiperprolactinemia, acromegalia e hipercalciuria idiopática.
Osteomalacia Deficiencia de Vitamina D, Síndromes de pérdida de Fosfatos, acidosis metabólica e inhibidores de la mineralizacion.
Neoplasias Mieloma múltiple, mastocitosis sistémicas,metástasis difusas, metástasis vertebrales, desordenes mielo y linfoproliferativos.
Inducidas por Drogas Glucocorticoides, etanol, exceso de tirohormona, heparina, anticonvulsivantes, y tabaco.
Desordenes Hereditarios Osteogénesis imperfecta, Ehlers-Danlos, Sind. Marfán, Homocistinuria.
Otros Desordenes Inmovilización, enfermedades crónicas artritis reumatoidea, falla renal, malnutricion, sarcoidosis esquelética, enfermedad de Gaucher, hipofosfatasia y hemoglobinopatías.
Idiopáticas en relación con la edad: juvenil y adulto. Adaptado de: Jackson JA, Kleerekoper M: Medicine 69:139- 152, 1990
Este listado también se aplica a otros grupos de pacientes tales como negros y mujeres premenopáusicas. Entre el 40 y el 50% de todos los casos de osteoporosis en hombres son responsables el hipogonadismo, el exceso de alcohol y los glucocorticoides. Otras causas a descartarse son el hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, mieloma múltiple. La declinación de estrógenes parece tener mas relación con la pérdida de masa ósea que el descenso de andrógenos. La enfermedad oculta del tracto gastrointestinal debe tomarse en cuenta, especialmente en presencia de niveles bajos de 25-hidroxivitamina D, niveles elevados de hormona paratiroidea y excreción urinaria baja en calcio.
La osteoporosis en el hombre puede presentarse con hipercalciuria y parámetros óseos de elevado recambio óseo. Después de descartar toda la etiología posible de osteoporosis masculina, un 40-50% de casos caen en la definición de Osteoporosis idiopática, teniendo como límite de edad máximo los 70 años de edad, ya que por sobre esta, el efecto de la edad puede ser por sí solo el desencadenante de la Osteoporosis.
2. Hipogonadismo La deficiencia de testosterona de larga data es un hallazgo típico en un 20 a 30 % de pacientes varones con fracturas vertebrales y más del 50% de pacientes varones con fracturas de cadera. La edad más frecuente de estos pacientes de sexo masculino es sobre los 60 años y tienen síntomas de impotencia y decrecimiento excesivo de la libido desde hace 20- 30 años. Todas las causas de hipogonadismo primario o secundario pueden estar asociadas a osteoporosis en hombres, incluyendo Klinefelter, hipogonadismo hipogonadotrópico, hiperprolactinemia, hemocromatosis, orquitis y castración.
En los estudios con células osteoblásticas humanas se han encontrado receptores androgénicos tanto en hombres como en mujeres. Estos estudios sugieren que los andrógenos pueden favorecer la proliferación y diferenciación de los osteoblastos e inhibir la acción de los osteoclastos. Todo hombre con osteopenia u osteoporosis debe ser rutinariamente valorado su testosterona sérica total o libre y la hormona luteinizante.
En un estudio con 12 hombres castrados se encontró un aumento en el remodelamiento ósea y una disminución de la masa ósea en forma acelerada, en valores de un 7% anual, similar a la que aparece en las mujeres postmenopausicas, durante los 5 primeros años. Estos hallazgos han llevado a creer que los andrógenos gonadales son las principales hormonas esteroideas con actividad sobre el hueso en varones. Sin embargo, los últimos datos sugieren que también tienen acción importante sobre el hueso los estrógenos y los andrógenos adrenales.
Los recientes hallazgos de una reducción marcada de la densidad mineral ósea en varones con severa resistencia estrogénica sugieren que la aromatización local de testosterona a estradiol puede ser necesaria para una normal homeostasis ósea.
Osteoporosis Idiopatica: Caracterización clínica. El diagnóstico de Osteoporosis Idiopática debe hacerse solamente después de haber excluido todas las demás causas de osteoporosis masculina y constituye al menos el 30 al 40% de osteoporosis en hombres adultos.
Su forma de presentación es usualmente con fracturas compresivas vertebrales entre la tercera a sexta décadas de la vida ocasionando dolor dorsal o lumbar de carácter insidioso, tipo quemazón que no cede a la medicación usual de analgésicos, antinflamatorios, etc. Es necesario una sospecha temprana con evaluación radiográfica y medición de la masa ósea para detectar mayor número de estos pacientes antes de que ocurran tres o mas fracturas vertebrales previas al diagnóstico. En los varones no es frecuente el realizar una DMO aun en presencia de factores de riesgo evidentes.
Muchos estudios han demostrado una función osteoblástica defectuosa con baja tasa de formación ósea que se correlaciona con niveles reducidos de insulina-like growt factor 1.
3. Perdida osea involutiva en hombres Estudios de masa ósea en hombres de edad avanzada han demostrado una disminución gradual del contenido óseo mineral cortical de entre el 3 y el 4%. Sin embargo recientes estudios longitudinales sugieren una alta tasa de pérdida de entre el 5 al 10% por década en hombres de 50 años en adelante. La formación ósea periostal parece compensar la resorción endostal. El comportamiento del hueso esponjoso parece similar en ambos sexos: 7-12% por década con solo un ligero aumento de la pérdida en las mujeres. También hay diferencias cualitativas en la microarquitectura ósea entre los dos sexos: los hombres parecen tener mas reducción en el ancho de las trabéculas mientras que las mujeres tienen una mayor disminución en el número de las ellas, lo cual reduce desproporcionadamente la resistencia biomecánica del hueso.
El factor más importante en la pérdida de masa ósea involutiva parece ser la reducción de la función del osteoblasto, posiblemente por menor longevidad del mismo y por desequilibrio en la formación- resorción debido a factores de crecimientos sistémicos o locales. La disminución de la carga mecánica, del ejercio físico y de la masa ósea pueden afectar también la remodelación ósea. El balance negativo de calcio en los ancianos dado por una ingesta oral insuficiente, la disminución de la absorción intestinal, pueden parcialmente explicar los niveles subnormales de calcitriol reportado en algunos trabajos. El incremento en la resorción ósea en relación con la edad parece ser menos importante y puede relacionarse con algunos factores hormonales, como el incremento en los niveles séricos de hormona paratiroidea. Los niveles séricos de calcitonina no caen con la edad en ningún sexo. Una falla en la función gonadal con la edad puede contribuir a la pérdida ósea de tipo involutivo en hombres.
Calcio y Pérdida Oseas Riggs and Melton han sugerido que la osteoporosis senil (tipo II), es al menos en parte debida a alteraciones en la economía del calcio. La cantidad diaria de calcio necesaria para mantener un balance mineral es relativamente baja en hombres jóvenes: 400- 600 mg/día, pero hay datos que sugieren que esta cantidad es mucho mayor en viejos. Al menos el 50% de hombres de la tercera edad ingieren no mas de la mitad del requerimiento diario de calcio(800mg/dia), adicionalmente con la edad se incrementan los niveles de hormona paratiroidea y se reducen los niveles de 25-hidroxivitamina D y en algunos estudios incluso la 1-25- hidroxivitamina D.
Se han realizado muchos estudios tratando de determinar la relación entre ingesta de calcio diaria y la densidad mineral ósea pero los resultados, aunque sugieren la que la ingesta diaria de calcio puede jugar un rol importante en la determinación de masa ósea axial pero no(o al menos mucho menos) en la masa ósea apendicular, son inconsistentes. De todas formas, en el único estudio de suplementación de calcio controlado y publicado, realizado en hombres adultos, se encontró que no hubo efectos benéficos en la masa ósea ni de las vértebras ni del radio, a pesar de haber incrementado la excreción diaria de calcio por la orina y se redujeron los niveles de hormona paratiroidea. La osteocalcina sérica no se alteró.
Evaluación del paciente con Osteoporosis masculina El diagnóstico de Osteoporosis En algunos pacientes el diagnóstico de una enfermedad ósea metabólica osteopénica se puede realizar con una buena historia clínica: fracturas por traumas de baja energía, radiografías que muestran pobre masa ósea, y condiciones o enfermedades asociadas con riesgo alto de pérdida ósea en hombres como son el exceso de glucocorticoides, tabaquismo, alcoholismo e hipogonadismo. En estas circunstancias se debe realizar la medición de la Densidad Mineral Osea.
4. Diagnóstico Diferencial. Evaluación Inicial. El objetivo en esta etapa de la evaluación, debería ser el determinar con razonable certeza la causa histológica del desorden osteopénico y los factores que están presentes. Un porcentaje de varones con fractura son portadores de Osteomalacia. La osteomalacia se ha encontrado presente en un 4 al 47 % de varones con fractura de cadera. Este diagnóstico es imperativo a causa de que el tratamiento de la Osteomalacia difiere notablemente del tratamiento de la Osteoporosis.
En la historia clínica y examen físico deben buscarse signos de factores genéticos, nutricionales, ambientales, sociales (alcoholismo, tabaquismo) médicos y farmacológicos.
Los exámenes de laboratorio incluyen niveles séricos de creatinina, calcio,fosforo, fosfatasa alcalina, contaje globular, etc . En caso de sospecha de problemas médicos como alcoholismo, Cushing, hiperparatiroidismo, tirotoxicosis, malabsorción, etc. se deberán solicitar los test de laboratorio apropiados para su diagnóstico.
Evaluación del paciente con Osteoporosis Idiopática En los varones en los cuales no se identifica claramente una patofisiología en los métodos de rutina es apropiado el considerar los siguientes estudios, debido a que las causas secundarias de osteoporosis ocultas en es muy alta.
24-h calcio y creatinina urinaria, para identificar hipercalciuria Idiopática. 24-h cortisol urinario. Nivel sérico de 25 hidroxivitamina D. Nivel sérico de Testosterona y LH. Nivel sérico de hormona estimulante tiroidea. Electroforesis de proteínas (mieloma).
Histomorfometría La biopsia iliaca es segura y efectiva para evaluar y estudiar la histología y remodelación ósea. Algunos autores sugieren que la biopsia iliaca está indicada en aquellos pacientes en los que la evaluación bioquímica ha fracasado en revelar la etiología de la Osteoporosis y tiene como objetivos el asegurarse de que no esté presente una osteomalacia oculta, identificar causas no usuales que pueden encontrarse solo por histología como la mastocitosis y otras enfermedades malignas y obtener información sobre tasas de remodelación. De todas formas el campo diagnóstico e impacto clínico de la biopsia de hueso permanece desconocido y su uso no está bien codificado, por lo que su indicación permanece bajo el juicio de expertos en el tema.
Tratamiento En el caso de osteoporosis primaria y la relacionada con es importante un adecuado aporte de calcio 1200 a 1500 mg / día y vitamina D entre 400 a 600 UI por día, incluso algunos autores recomiendan su uso en forma rutinaria en todo varón que pase los 60- 65 años de edad como medida preventiva de pérdida ósea. La práctica regular de ejercicio físico de acuerdo a la edad y condición clínica y sicológica, en busca de incrementar la fuerza y coordinación de los miembros inferiores, prevención de caídas. Se deben suprimir los hábitos que favorezcan la pérdida de masa ósea: tabaquismo, alcoholismo, etc. Se pueden utilizar agentes antiresortivos como la calcitonina en dosis de 200 UI al día por vía nasal y el alendronato en dosis de 10mg día o 70 mg por semana ya que hay datos que sugieren que estos agentes pueden ser tan eficaces en hombres como en mujeres. Incluso en un estudio publicado en la revista Osteoporosis Internacional se encontró que la ganancia de masa ósea en columna lumbar en hombres fue de 7% y en mujeres de tan solo 5.4% al cabo de 12 meses de tratamiento con Alendronato 10mg / día.
En casos de osteoporosis secundaria, lo más importante es el tratamiento de la causa que le dio origen. Así por ejemplo, pacientes con hipogonadismo pueden beneficiarse con la terapia de testosterona la cual podría incrementar la masa ósea y reducir el índice de remodelamiento. En estos casos también parecería ser útil el alendronato al igual que en casos de osteoporosis por exceso de glucocorticoides. De igual forma hay trabajos en los cuales se administró risendronato en hombres que tomaban corticoides encontrándose una reducción en la pérdida de masa ósea.
La administración de dosis bajas de e intermitentes de PTH se asoció con efectos anabólicos en sitios de hueso trabecular. Los floruros y la hormona de crecimiento se piensa que podrían ser eficaces pero no hay datos concluyentes al respecto.
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Resumen Varios trabajos de investigación realizados fundamentalmente en la última década han venido a poner un poco mas claro el problema de la osteoporosis masculina, a pesar de ser mucho menos estudiada que la osteoporosis en mujeres. Su gran morbilidad, mortalidad, su diagnóstico no usual y su fisiopatología muy ligada a déficit gonadal que esta presente en un 30% de casos y a la pérdida involutiva por la edad hacen de éste un tema digno de estudio y atención Hay diferencias importantes en la pérdida de masa ósea a lo largo del tiempo entre hombres y mujeres, entre hueso cortical y trabecular. Los andrógenos, estrógenos y andrógenos adrenales parecen jugar un papel determinante en esta pérdida. De tal forma que al encontrarnos frente a un paciente con Osteoporosis tenemos que iniciar un algoritmo claro y preciso para encontrar la causa. El abuso del alcohol, el hipogonadismo y el exceso de glucocorticoides constituyen las tres causas principales de osteoporosis en los varones. Estas tres causas son responsables de un 40 a 50 % de todos los casos, mientras que la osteoporosis idiopática se presenta en al menos 30 a 40 % de casos. A pesar de que la Osteoporosis en los hombres ha recibido menos atención y estudio, no es un problema menos importante que en las mujeres. Por el contrario, por la misma razón, su diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha y un cuidadoso proceso de individualización, diagnóstico diferencial y manejo. Ultimos estudios sugieren que las fracturas vertebrales son más comunes de lo que se pensaba, y que la incidencia llega hasta la mitad de lo que ocurre en las mujeres. La morbilidad, mortalidad y costo social de las fracturas de cadera en los hombres representa un 25 a 30 % de todas ellas. Incluso la mortalidad que conllevan las fracturas de cadera es mayor entre los varones que en las mujeres. Este tema ha cobrado mayor interés luego de varios trabajos que demostrarían, por ejemplo, el papel de los estrógenos en el desarrollo de la Osteoporosis masculina. La masa ósea pico en los varones depende también de un adecuado nivel de andrógenos, desarrollo puberal normal, factores nutricionales, ejercicio e ingesta adecuada de calcio.
Autor:
Dr. Carlos Bracho Velasco M.D.
Cirujano Ortopédico. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Metropolitano. Quito- Ecuador.