- Resumen
- Desarrollo
- Gérmenes susceptibles de causar neumonía hemorrágica
- Factores Patogénicos
- Aclaraciones finales
- Recomendaciones útiles
- Bibliografía
Se realiza una revisión general para estudiantes y residentes de Medicina Interna, acerca del controvertido tema de las Neumonías hemorrágicas, se ofrece la definición, la posible etiología y factores etiopatogénicos, los principales gérmenes causales y la diferenciación con las Hemorragias pulmonares. Se ofrecen aclaraciones conclusivas y se emiten algunas recomendaciones útiles para su tratamiento.
PALABRAS CLAVES
Neumonía hemorrágica/ Hemorragia pulmonar/Hemoptisis
En las últimas décadas, ha tratado de individualizarse, dentro de las llamadas Neumopatías Inflamatorias, a un grupo de éstas entidades donde las manifestaciones hemorrágicas pulmonares son evidentes, ya que tienen un comportamiento sui géneris y un potencial mayor de complejidad evolutiva ( 1,2)
Debido a la alta frecuencia de las Neumonías en el mundo y particularmente en nuestro país y provincia, y por considerar útil abundar en éste tipo de trastorno desde un punto de vista más actual y práctico, se analizaron aspectos del problema que pudieran tener interés para el internista y el médico general, cuando la amenaza de la gripe aviar y la reemergencia de la tuberculosis, se unen a la posibilidad frecuente de leptospirosis y virosis respiratorias y sistémicas que complican el panorama epidemiológico en cualquier país como el nuestro, constituyendo un reto para la práctica médica diaria( 3,4,5,6,7,8 ,9 )
Se define como neumonía hemorrágica(NH), a aquella inflamación del parénquima pulmonar, generalmente producida por colonización bacteriana o agresión de sus toxinas, que se caracteriza por la sufusión hemorrágica pulmonar, que puede exteriorizarse mediante la hemoptisis o la presencia de sangre en el líquido pleural si hay reacción pleural asociada( 2,10,,)
En ocasiones, la hemorragia pulmonar no se traduce clínicamente, e incluso puede existir un hematoma intrapulmonar sin hemoptisis, que se observa como una masa radiodensa en la radiografía de tórax o como un área central blanda rodeada por un halo claro en la tomografía axial.En éste caso, la anemia acompañante,la hiperbilirrubinemia indirecta(con íctero o no),el consumo de plaquetas y otros datos sugestivos pueden orientar hacia la presencia de ésta variante de neumonía.( 2, 10,11, )
Para que una neumonía tenga la característica de ser hemorrágica, existen una serie de factores patogénicos, que conjuntamente con las características del germen causal, constituyen la base etiopatogénica de éste trastorno
Gérmenes susceptibles de causar neumonía hemorrágica
Bacterias: Grampositivas; Estreptococo, estafilococo, neumococo
Gramnegativas: Klebsiella neumoniae, enterobacter aerógenes, escherichia coli ,proteus, providence, Hafnia ,citrobacter ,legionella, brucilla Meningococo Y, yersinia, serratia.
Anaerobios
Micobacterias Tuberculosis
Atípicas
Espiroquetas: Leptospira
Sífilis
Hongos; Aspergilus, nocardia, histoplasmosis, coccidioidomicosis
Blastomicosis ,candidiasis
Micoplasma neumonie
Protozooarios Neumocistis carinii, ameba
Vermes; Todos los que producen Síndrome de Loeffler
Virus; Sarampión ,varicela zoster, dengue hemorrágico, fiebre del
Nilo, Ebola, fiebre amarilla, gripe aviar, SARS
( 4,5,6,7,810,13 ,14,15,16,17 ,18)
1.-Posibilidad del germen de liberar toxinas que produzcan vasculitis pulmonar aguda (Capilaritis)
2.-Factibilidad del germen para necrosar áreas vascularizadas por acción directa
3.-Facilidad del germen para producir cavitación con lesión vascular asociada
(Klebsiella, TB)
4.-Producción de fibrinolisinas por el agente causal con disolución de los coágulos
que pretenden tabicar el área afecta.(Yersinia ,meningococo Y)
5.-Acción del germen sobre los factores de la coagulación y/o agregación
plaquetaria por mecanismos inmunes o no.(Yersinia, brucella) ( 15,16,17,18)
Algunos factores del huésped pueden volver hemorrágica una neumonía independiente del germen.
Así ocurre en los siguientes casos;
-EPOC
-Bronquiectasias(seca)
-Neoplasia de pulmón
-Diátesis hemorrágicas plasmáticas, plaquetarias o vasculares
-Vasculitis pulmonares o sistémicas
-Conectivopatías
-Nefropatía por Ig A
-Síndrome de vasculitis urticariana hipocomplementémica
-Regurgitación mitral aguda o crónica
-Edema pulmonar
-Rechazo de trasplante de médula ósea
-Cirugía abdominal con edema pulmonar asociado
-Púrpura de Henoch-Schonlein
-Síndrome pluriglandular autoinmune
-Hemosiderosis pulmonar ideopática
-Arteritis de Takayasu
-Síndrome hemolítico urémico por uso de mytomicin C
-Síndrome de Behcet
En éstos casos pudiera hablarse de hemorragia pulmonar, con o sin neumonía, ya que todos los trastornos anteriores pueden cursar con hemoptisis, aún sin evidencias de colonización bacteriana del parénquima.
De lo anterior se infiere que muchos reservan el término NH para aquellas neumonías causadas por gérmenes hemorrágico favorecedores en el paciente normal ( 10,11,12,17,18,19)
También es conveniente separar la pseudohemoptisis de gérmenes como la serratia, que puede causar sangramiento, pero que a veces produce un color rosado en el esputo sin presencia de sangre en el mismo (17 )
Se debe especificar que la fase de hepatización roja permanece durante todo el tiempo en las neumonías hemorrágicas, lo cual dificulta la regeneración y cicatrización normal del parénquima, pasando a veces sin transición por la fase de hepatización gris , a la fibrosis, y problematizando el hematoma pulmonar la acción de los antibióticos y por tanto la eficacia de éste tratamiento ( 17,18,19,20)
Para que se produzca una neumonía hemorrágica, deben estar presentes factores tanto del germen causal como del huésped, aunque algunos autores reservan éste término para las neumonías causadas por los llamados gérmenes hemorrágico favorecedores, y denominan hemorragia pulmonar al sangramiento que se produce cuando los factores dependen el huésped ( 2,10, 20)
1.-Tratar de diferenciar clínicamente a la neumonía hemorrágica, de la hemorragia pulmonar. Esto se puede lograr con un buen examen clínico donde se detecte fiebre, estertores, esputo y otras manifestaciones, que son propias de las neumonías, ya que la conducta debe ser diferente en ambos casos; Mientras que en la hemorragia pulmonar hay que tratar la base del huésped y pueden ser necesarios esteroides, transfusiones, plaquetas y otros , en la neumonía hemorrágica lo fundamental es el tratamiento antibiótico acertado
2.-Realizar esputos bacteriológicos, micológicos , BAAR o con otras técnicas, para utilizar los antibióticos de acuerdo al germen
3.-Tomar las precauciones que se utilizan en todo caso de hemoptisis, evitando usar ASA, antiagregantes plaquetarios o heparina durante el curso de la enfermedad
4.-La tos debe aliviarse si la hemoptisis es moderada o severa, y no debe eliminarse totalmente si predominan la flema o el pus sobre la sangre del esputo
5.-Si la hemoptisis es masiva, pudieran utilizarse novedosas técnicas, como la embolización terapéutica de las arterias bronquiales con partículas de duramadre, IBC, Ivalón + IVC y otros agentes adhesivos, o la cirugía
6.-Nunca debe olvidarse la realización de al menos un hemocultivo en la NH, pues en ésta variante son mucho más frecuentes las complicaciones sépticas a distancia, identificables más tardíamente por el cuadro clínico
( 2,4,10,17,18,19 ,20)
La Neumonía hemorrágica es más grave y festinada que cualquier otro tipo de neumonía, es por ello que constituye un reto para todo clínico, su correcto diagnóstico y tratamiento
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Msc Dra Aurora Novoa López*
MsC Dr Berto Conde Fernández*
MsC Dr Ramón Guardiola Brizuela*
Msc Dra Juana Del Pilar Rodríguez Concepción**
Dra Isela Navia Reyes ***
* Especialista de 2do Grado en Medicina Interna.Profesor Auxiliar.Investigador adjunto.
** Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.Profesor Asistente
*** Especialista de 1er grado en Medicina Interna.Profesor instructor