Traslado de enfermos críticos: Protocolos de transporte secundario y primario (página 2)

Traslados que no precisan una activación inmediata de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones de traslado:

Enfermos en situación clínica estable, que se trasladan a otros centros para proseguir un tratamiento o para realizarse una prueba diagnóstica programada.

Enfermos en cualquier situación clínica que no precisan estudio o tratamiento especializado en el centro emisor, y que se trasladan a otros centros, o a sus hospitales de referencia para continuar tratamiento.

Enfermos en cualquier situación clínica que se trasladan a otros centros por razones sociales y familiares (procedencia geográfica).

1.3. Según el medio de transporte

1.3.1. Terrestre

Ambulancia.

1.3.2. Aéreo

Helicóptero o avión sanitario.

1.3.3. Marítimo

Embarcación rápida, barco hospital.

1.4. Según el equipamiento y la medicalización del transporte

1.4.1. Ambulancias no asistenciales

Aquellas destinadas al transporte de enfermos en camillas sin necesidad de acondicionamiento o dotación especial para la asistencia en ruta.

Personal: conductor con ayudante si así lo precisa por el servicio a prestar.

Equipamiento sanitario: oxigenoterapia, sistemas para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa, sistemas de ventilación manual y de aspiración de secreciones y material de primeros auxilios.

1.4.2. Ambulancias asistenciales

Aquellas acondicionadas para permitir asistencia técnico- sanitaria en ruta.

Sin personal facultativo o medicalizada:

– Personal: conductor y al menos otra persona con formación adecuada para prestar soporte vital básico.

– Equipamiento sanitario: el dispuesto según Real Decreto 619/1998 de 17 de abril.

– Asistencia: permite ofrecer al enfermo cuidados de soporte vital básico y de enfermería que pueden incluir:

· Mantenimiento básico de vía aérea (cánula de Guedel, postura, aspiración de secreciones).

· Vigilancia y toma de constantes vitales.

· Sueroterapia con o sin bombas de perfusión.

· Medicación.

· Vigilancia de mantenimiento de oxigenoterapia, inmovilizaciones, vendajes, sondajes y catéteres, drenajes, postura, nivel de conciencia.

Con personal facultativo o UVI-Móvil:

– Personal:

· Médico: con experiencia en traslado de 20 enfermo críticos

· Enfermera: con experiencia en traslado de enfermos críticos

· Conductor: conductor-celador con experiencia en la conducción de este tipo de vehículos y en el transporte de enfermos críticos

– Equipamiento: el dispuesto según Real Decreto 619/1998 de 17 de abril.

– Asistencia: permite ofrecer en ruta cuidados al enfermo crítico.

1.5. Según el objeto del transporte

1.5.1. Primario

Es el que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el hospital.

1.5.2. Secundario

Es el que se realiza desde un centro sanitario a otro. Según el destino del enfermo, pueden distinguirse:

Traslados al hospital de referencia para diagnóstico o tratamiento de patologías por especialidades de las que carece habitual o circunstancialmente el centro emisor.

Traslados a hospitales concertados u otros centros del mismo hospital para continuar tratamiento

Traslados a hospitales que remitieron al enfermo al centro emisor para estudio o tratamiento, una vez finalizados los mismos.

Traslados a hospitales del área geográfica de procedencia del enfermo o sus familiares.

1.5.3.Terciario

El que se lleva a cabo dentro del propio centro hospitalario.

2. Organización general, actuación con el enfermo y procedimiento del traslado

Desde el momento de la indicación hasta el regreso, el transporte sanitario secundario, puede dividirse en una serie de fases teóricamente sucesivas, pero en muchas ocasiones solapadas o simultáneas.

2.1. Indicación del traslado

Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte. Asimismo, las indicaciones de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, son motivo de controversia en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, aún más cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de un transporte sanitario. Como norma general, es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos.

2.1.1 Criterio general

Las indicaciones del traslado para cada tipo de patología deben estar cláramente especificadas en cada centro hospitalario, de forma consensuada con los centros habitualmente receptores. En su elaboración deben participar:

Los especialistas del área correspondiente a cada patología en los centros emisor y receptor.

Los médicos encargados del transporte sanitario en el hospital emisor.

2.1.2. Responsabilidad del traslado

La decisión concreta de traslado la debe tomar el médico responsable de la asistencia al enfermo. Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo, el responsable podrá ser un médico especialista, o un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado por el primero, en casos concretos de difícil estimación. La responsabilidad de la indicación incluye:

Evaluación inicial del enfermo.

Estabilización en el área más apropiada (Área de reanimación, Observación, UCI o Planta). Consentimiento informado del enfermo o familiares. Contacto previo o simultáneo con el centro receptor.

Elección del medio de transporte. Activación del transporte.

Informe clínico y de propuesta de traslado. Información al personal sanitario encargado del transporte.

2.1.3. Resolución de conflictos

En caso de dudas o conflictos sobre la indicación del traslado o el medio de transporte a utilizar, ésta será resuelta en orden jerárquico por el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, siempre teniendo en cuenta los protocolos específicos para cada patología.

2.2 Estabilización: acciones con el enfermo

Es la fase previa al propio traslado, y es de gran importancia para la seguridad del enfermo durante el transporte y para su pronóstico posterior. Su realización corresponde al médico responsable del enfermo. En los enfermos del Área de Urgencias suele realizarse de manera simultánea con la fase de indicación.

2.2.1 Evaluación del enfermo

2.2.2 Resucitación inicial

2.2.3 Orientación diagnóstica

Se deberá priorizar las necesidades de completar el balance lesional y las pruebas complementarias en función de la demanda terapéutica del enfermo.

2.2.4 Actuación terapéutica inicial

En función del diagnóstico sindrómico o etiológico realizado hasta el momento. El lugar donde se deben desarrollar estas medidas debe ser aquel que mejor garantice la estabilidad del enfermo, y puede incluir la sala de reanimación, observación de urgencias, UCI o quirófano si es preciso. Es importante no olvidar que la presencia de una indicación de traslado no tiene porqué ser una prioridad absoluta, sino que se debe ponderar en función de las necesidades terapéuticas del enfermo.

Se garantizará al máximo la estabilidad previa del enfermo antes de su transferencia. Se considera estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia, minimizando los riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinámica y neurológica.

2.3 Procedimiento

Los traslados se ajustarán a las normas del Protocolo consensuado y aprobado en el centro, donde deberá existir, protocolizada, una cascada de alerta para la puesta en marcha de los traslados.

La elección del medio de traslado será realizada inicialmente por el médico responsable de la asistencia del enfermo, respetando los protocolos específicos.

2.3.1 Contacto con el Centro receptor.

2.3.2 Elección y Activación del medio de transporte.

2.3.3 Previsión de necesidades

Considerar las necesidades de monitorización e intervención durante el traslado, anticipando aquellas medidas terapéuticas (intubación, sedación, drenajes, sondas, inmovilizaciones…) que puedan necesitarse y comprometer al enfermo durante el traslado.

2.3.4 Documentación a aportar

Informe clínico y de propuesta de traslado, incluyendo todas las pruebas complementarias necesarias.

2.3.5 Transferencia del enfermo

Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se ha de garantizar la estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones. No es el momento de realizar nuevas maniobras diagnósticas, y las necesidades terapéuticas deben reducirse al mínimo posible, con una correcta estabilización previa. En los traslados en UVI-Móvil, es importante llevar un registro escrito (preferiblemente en formulario preformado) de las incidencias y maniobras terapéuticas realizadas durante la estabilización y transferencia.

2.3.6 Recepción del enfermo

Tiene lugar en el Centro de destino, y si se trata de un transporte medicalizado habrá de cumplir los siguientes requisitos:

Mantener la estabilidad del enfermo.

Transferencia de información clínica al médico receptor acerca de los diagnósticos principal y secundarios del enfermo así como de los problemas presentados y las maniobras terapéuticas realizadas durante la fase de estabilización y transferencia.

Responsabilizar al médico receptor del enfermo, obteniendo la correspondiente firma de la entrega del mismo.

2.3.7 Traslado en UVI-Móvil

En el caso de que el enfermo requiera transporte en UVI- Móvil, el médico encargado de traslado:

Exigirá que se cumpla el Protocolo.

Recabará toda la información necesaria sobre la situación clínica del enfermo, las indicaciones de traslado y el centro de destino.

Será el responsable del enfermo una vez iniciada la transferencia.

Realizará la Historia del traslado así como de las incidencias.

2.3.8 Finalización del traslado

Cuando se trate de ambulancias asistenciales, una vez entregado el enfermo en el centro de destino, se realizará un listado completo del material utilizado de farmacia y fungible y comprobación de niveles de gases medicinales y baterías, mientras se regresa al Hospital de origen. Llegado a éste, se procederá a finalizar las tareas de mantenimiento y revisión rutinarias del vehículo (reposición de carburante y revisión), reposición de material, niveles de gases y baterías de los equipos de electromedicina así como a la limpieza interior del vehículo.

Se articularán los mecanismos necesarios de control y mantenimiento del vehículo y de su material con hojas protocolizadas de revisión específicamente diseñadas al efecto, para mantener en perfecto estado y disponibilidad los equipos.

3. Motivos de traslado

Como norma general, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que van a ser aceptados en el centro receptor, ni para "consultas", salvo excepciones.

3.1. Motivos generales

3.1.1. Por carencia de recursos

Enfermos con patología que precisan de técnicas diagnósticas o terapéuticas de las que se carece habitual o circunstancialmente en el centro emisor. Enfermos con patología que precisa evaluación y tratamiento de una especialidad de la que no se dispone habitual o circunstancialmente en el centro emisor.

3.1.2. Para continuación de tratamiento en otros centros

Enfermos que presentan una patología crónica o crónica agudizada, que no necesita evaluación diagnóstica específica o tratamiento especializado en el centro emisor y son enviados para continuar tratamiento en centros concertados.

Enfermos en situación clínica basal precaria que presentan un cuadro agudo intercurrente y son enviados para continuar tratamiento a otros centros concertados.

3.1.3. Para el establecimiento de diagnóstico clínico

Enfermos trasladados al centro emisor desde otro hospital para evaluación o tratamiento, y que se devuelven a su centro hospitalario de origen una vez completado el procedimiento diagnóstico- terapéutico para el que fueron remitidos.

3.1.4. Por razones sociofamiliares

Enfermos que solicitan ser trasladados a otro centro por razones sociofamiliares o geográficas.

3.2. Elección del medio de transporte

3.2.1. Ambulancia no asistencial

Está indicada para el traslado de enfermos que no presentan riesgo vital durante el transporte ni necesidad de asistencia sanitaria en ruta.

3.2.2. Ambulancia asistencial medicalizable

Dotada de personal de enfermería. Está indicada para traslado de enfermos estables que no presentan riesgo vital durante el transporte pero pueden necesitar atención continuada de enfermería.

3.2.3. Ambulancia asistencial medicalizada o UVI-Móvil

Dotada de personal facultativo y de enfermería. Está indicada en enfermos en situación inestable o que presentan riesgo vital grave potencial o actual durante su traslado.

Salvo criterio específico para patologías concretas, este riesgo vital puede definirse si el enfermo presenta una o más de las siguientes circunstancias clínicas:

Alteración del nivel de conciencia:

– Escala de Glasgow < 14 puntos.

– Agitación psicomotriz o necesidad de sedación intensa.

– Crisis epilépticas repetidas ( dos o más).

Deterioro neurológico inminente o progresivo:

– Progresión de déficit previamente instaurado.

– Efecto masa, hidrocefalia aguda, hipertensión endocraneal, compresión medular.

Insuficiencia respiratoria grave:

– Necesidad de FiO2 > 0,5 para mantener Saturación O2 > 90%.

– Necesidad de vía aérea artificial.

– Ventilación mecánica invasiva o no invasiva.

Insuficiencia cardiaca:

– Fallo ventricular izquierdo Grado III – IV de la 30 NYHA.

Inestabilidad hemodinámica:

– Perfusión continua de catecolaminas o fluidos para mantener perfusión periférica.

– Perfusión continua de hipotensores.

– Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, como son lesiones sangrantes, lesión de víscera maciza (hígado, bazo) o lesiones de vasos no compresibles.

Arritmias potencialmente letales:

– Bloqueo AV avanzado.

– TV sostenida.

– TSV con afectación hemodinámica.

– MP transitorio.

Riesgo de muerte súbita:

– Cardiopatía isquémica aguda.

– TEP.

– Valvulopatías críticas.

– Disección aórtica aguda.

3.2.4. Helicóptero medicalizado

Para traslados de emergencia cuando la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique que la duración del traslado por tierra tenga una duración superior a 90 minutos o en aquellas circunstancias en las que la UVI-Móvil no esté disponible (simultaneidad de traslados, traslados múltiples, avería). Debe tenerse en cuenta que el tiempo atmosférico lo permita y que debe haber luz del día.

3.3. Consideraciones generales sobre el traslado de enfermos a centros de referencia

Tras sentar la indicación del traslado al centro de referencia, debemos considerar siempre los siguientes puntos:

El Hospital de referencia tiene la obligación de atender a los enfermos que proceden de su área de cobertura en aquellas especialidades de las que se carezca en el Centro emisor, sin ningún tipo de salvaguarda.

En casos de indicación de traslado urgente con necesidad de concertación de cama y sin posibilidades de admisión en el centro de referencia habitual, es obligación del médico responsable dirigirse a aquel otro Centro que pueda hacerse cargo de la atención del enfermo.

Siempre que se traslade a un enfermo, deberá acompañarse de un informe clínico apropiado y de toda la iconografía precisa.

Nunca se deben olvidar las repercusiones socioeconómicas y familiares que conlleva un traslado para todo enfermo y sus allegados.

4. Indicaciones de traslado de enfermos por patologías y especialidades

4.1. Cardiología

4.1.1. Enfermos candidatos a estudio coronariográfico

Traslado de emergencia si: Exceptuando las cardiopatías cianosantes en el niño subsidiarias de Rashkind, sólo el IAM con indicación de reperfusión y con contraindicación para la fibrinolisis puede considerarse como traslado de emergencia. En la práctica, todos los traslados requieren concertación previa con el Hemodinamista o la UCI del Hospital correspondiente.

Traslado urgente sí: En función de la patología y la disponibilidad de camas.

Transporte en UVI-Móvil si: Angina inestable con actividad en las 48 horas previas, insuficiencia cardíaca grados III-IV de la NYHA, necesidad de ventilación mecánica, necesidad de drogas vasoactivas, arritmias potencialmente letales, MP transitorio. Valorar la necesidad en exploraciones de "ida y vuelta".

No trasladar en estas situaciones: Cama no concertada. Enfermo moribundo sin indicación de estudio. Falta de consentimiento del enfermo o familiares para el estudio coronariográfico. Negativa del enfermo al traslado.

Actuaciones previas al traslado: Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado. En el IAM en shock cardiogénico con contraindicación para la fibrinolisis valorar la colocación de un balón de contrapulsación aórtico. Concertar cama.

4.1.2. Enfermos candidatos a electroestimulación cardíaca

Aquellos pacientes con patologías que precisen electroestimulación cardíaca (ver Apéndice I) serán trasladados siempre, previo contacto con el centro de referencia.

Traslado de emergencia si: Bradiarritmia grave sintomática. En la práctica, todos los traslados deben ser concertados con el Hospital receptor.

Traslado urgente si: Bradiarritmia con repercusión hemodinámica moderada o controlable.

Transporte en UVI-Móvil si: Necesidad de electroestimulación transcutánea o marcapasos transitorio, perfusión de catecolaminas o antiarrítmicos, angina inestable o IAM, insuficiencia cardíaca, necesidad de ventilación mecánica.

No trasladar en estas situaciones: Intoxicación por antiarrítmicos potencialmente tratable. enfermo moribundo sin indicación de estudio. Falta de consentimiento del enfermo o familiares para la electroestimulación cardiaca. Negativa del enfermo al traslado. Valorar la situación biológica del enfermo en ancianos con bradiarritmias. (Ver grupo de Indicaciones Nivel III en Apéndice I).

Actuaciones previas al traslado: Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado. Perfusión de catecolaminas (isoproterenol, dopamina), antiarrítmicos o marcapasos transcutáneo si son precisos. Corregir trastornos metabólicos. Concertar cama.

4.1.3. Enfermos candidatos a estudio electrofisiológico cardíaco

Enfermos con taquiarritmias supraventriculares conocidas que aceptan EEF.

Enfermos con taquiarritmias ventriculares conocidas que aceptan EEF.

Enfermos en estudio por síncopes en los que se plantea un EEF diagnóstico por sospecha de arritmias.

Traslado de emergencia si: El EEF no constituye una alternativa de emergencia ante taqui-bradiarritmias por lo que no existen indicaciones de traslado en este nivel.

Traslado urgente si: Arritmia con repercusión hemodinámica no controlable con tratamiento convencional. En la práctica, todo EEF requiere concertación previa con el Centro receptor.

Transporte en UVI-Móvil si: Necesidad de electroestimulación transcutánea o marcapasos transitorio, perfusión de catecolaminas o antiarrítmicos, angina inestable, insuficiencia cardíaca, o necesidad de ventilación mecánica.

No trasladar en estas situaciones: Intoxicación por antiarrítmicos potencialmente tratable. Enfermo moribundo sin indicación de estudio. Falta de consentimiento del enfermo o familiares para el EEF. Negativa del enfermo al traslado. (Ver grupo de Indicaciones Nivel III en Apéndice I).

Actuaciones previas al traslado: Habrá de asegurarse en lo posible una estabilidad hemodinámica y respiratoria antes de iniciar el traslado. Perfusión de catecolaminas, antiarrítmicos si son precisos. Corregir trastornos metabólicos. Concertar cama.

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