Revisión de la evidencia científica sobre las alternativas a la metadona en el tratamiento psicofarmacológico de la dependencia a opiáceos

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RESUMEN: Fundamento: El establecimiento de los programas de mantenimiento con metadona supuso un auténtico hito en el tratamiento de aquellos pacientes dependientes a opiáceos que habían fracasado con las diferentes alternativas terapéuticas existentes en su momento. En este trabajo se hace una revisión de la evidencia científica sobre las ventajas e inconvenientes de las diferentes alternativas farmacológicas de sustitución a la metadona en personas dependientes de opiáceos. Para identificar los ensayos clínicos realizados se llevaron a cabo búsquedas en Medline (1966-1999), el sistema IDIS (Iowa Drug Information System)(1985-1999) y la base de datos de ensayos clínicos de la Cochrane Library 1999 (3er trimestre). Selección y síntesis de la literatura. De la revisión realizada se concluye que metadona es el fármaco de elección en el tratamiento sustitutivo de pacientes dependientes a opiáceos. LAAM aparece como una alternativa a la metadona en pacientes estables que no requieran un seguimiento estrecho, si bien desde marzo de 2001 ha sido suspendida la autorización de comercialización por recomendación del Comité Científico de la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos. Buprenorfina puede ser una alternativa a la metadona, pero todavía no se conoce su régimen óptimo de dosificación. La heroína es la alternativa menos estudiada; si bien, los escasos estudios existentes indican que podría ser una alternativa útil en heroinómanos en los que otros tratamientos de mantenimiento hayan fracasado.

Palabras clave: Metadona. Heroína. LAAM. Buprenorfina.

ABSTRACT: A Review of the Scientific Evidence Regarding Alternatives to Methadone in the Psychopharmacological Treatment of Opiate Dependence. The implementation of the methadone maintenance treatment programs marked a true milestone in the treatment of those opioid-dependent patients who had met with failure in the different treatment alternatives which had existed up until that time. The purpose of this paper is that of reviewing the scientific evidence regarding the advantages and drawbacks involved in the different drug-related alternatives for use in lieu of methadone for opioid-dependent individuals. To pinpoint the clinical tests conducted, searches were run on Medline (1966-1999), the IDIS (Iowa Drug Information System (1985-1999) and the Cochrane Library 1999 clinical testing database (3rd quarter). Screening and summarization of the literature. Based on the review made, the conclusion was reached that methadone is the chosen drug in substitution treatment for opiate-dependent patients. LAAM came forth as an alternative to methadone for stable patients not requiring close monitoring, although marketing approval was suspended at the recommendation of the Scientific Committee of the European Agency for the Evaluation of Medical Products as of March 2001. Buprenorphene may be one alternative to methadone, however the optimum dosage pattern is as yet unknown. Heroine is the alternative studied to the least degree, although the highly limited number of existing studies indicate that this could be a useful alternative for heroine addicts for whom other maintenance treatments have failed.

Keywords: Methadone. Heroine. LAAM. Buprenorphene.

INTRODUCCIÓN

El modelo de tratamiento de las toxicomanías, en particular el de la dependencia a opiáceos, ha experimentado oscilaciones radicales a lo largo del tiempo entre dos extremos caracterizados por orientarse a conseguir la «abstinencia a ultranza» o la simple «limitación de riesgos».

A partir de 1963 se promovieron en Manhatan las Comunidades Terapéuticas, organizadas sobre un modelo análogo al programa de Alcohólicos Anónimos. Paralelamente, la Universidad Rockefeller encomendó a Dole un estudio del que se concluyó que la simple combinación de abstinencia y psicoterapia, único tratamiento entonces disponible, rara vez bastaba para conseguir la rehabilitación de los toxicómanos. A raíz de estos trabajos, Dole formuló su modelo basado en relegar la abstinencia sistemática a un segundo plano y centrar los objetivos del tratamiento en la reinserción; para lo cual proponía sustituir la heroína por metadona, bajo tres premisas básicas:

1. Altas dosis de metadona

2. Larga duración del tratamiento

3. Utilización de servicios intensivos de rehabilitación.

Ante la creciente alarma pública suscitada por la extensión y gravedad del consumo de drogas con sus secuelas de marginalidad, delincuencia y morbilidad, el presidente Nixon extendió en 1971, a todos los EEUU y bajo pautas regladas por la Food and Drug Administration (FDA), el programa de mantenimiento con metadona propuesto por Dole, el cual se venía aplicando en la ciudad de Nueva York desde 1967. Desde entonces han proliferado los modelos de tratamiento enmarcados dentro de una política general de reducción de daños, entendiendo como tal aquella política social que da prioridad al objetivo de disminuir los efectos negativos del uso de drogas favoreciendo la accesibilidad a la red asistencial de estos pacientes y mejorando su calidad de vida. Así, los programas de tratamiento con metadona están presentes en no menos de 35 países.

En la mayoría de los países europeos los programas de reducción de riesgos han experimentado un notable desarrollo en la última década, llevando a efecto una política de acercamiento del usuario de drogas al medio sanitario, con intervenciones no sólo en el ámbito asistencial sino también en el ámbito preventivo o rehabilitador. Sin embargo, existe una gran variabilidad de criterios en cuanto a su funcionamiento dependiendo de condicionamientos de tipo social, legal, político, ético, etcétera en cada zona. Realizaremos aquí una somera descripción de la situación en el ámbito europeo1.

En Inglaterra la heroína ha estado durante décadas a disposición del centenar de psiquiatras autorizados por el Ministerio del Interior para aquellos casos en los que la abstinencia provocaba síntomas no tratables o en los que el sujeto drogodependiente era incapaz de llevar una vida normalizada sin drogas. En los últimos cinco años se han producido algunos cambios de orientación, sustituyendo la dispensación controlada de heroína por programas de metadona. En el momento actual, hay un desbordamiento de recursos, motivado por el aumento del uso de drogas que ha llevado a plantear el uso de los médicos de familia, reservando los especialistas para casos complejos, política que está teniendo numerosas dificultades para su desarrollo.

En Holanda la actividad de los movimientos alternativos que, en los años sesenta, propugnaban la necesidad de aceptar el consumo de tóxicos como una realidad social, llevó a las instituciones oficiales a ofertar la metadona como modalidad terapéutica en 1968, revisando la Ley de Estupefacientes en 1976 y promoviendo diversas iniciativas para la distribución de heroína. La política de drogas en Amsterdam es fundamentalmente pragmática, con un sistema de ayuda plural que intenta abarcar todo el espectro terapéutico. Desde el año 1998, 1600 adictos se encuentran participando en varios programas de tratamiento como parte de un ensayo clínico que finalizará en el año 2001.

En Suiza la situación se caracteriza por la diversidad de tratamientos existente, con una orientación hacia la reducción de problemas asociados al uso de drogas mediante tratamientos de mantenimiento y sustitución. Aunque se ha dado mucha publicidad al proceso suizo de heroína, cuya experiencia se inició en 1994, no debemos olvidar la también amplia experiencia suiza con metadona como sustitutivo opiáceo, del que se ha manifestado que es científicamente sólido, eficiente y beneficioso. En el momento actual, se calcula que unos 14.000 individuos toxicómanos utilizan los programas de metadona y unos 1.500 la heroína.

En Dinamarca los programas con metadona se introdujeron en los años 70, experimentando un gran auge en la década de los 80. En los últimos años existe un mayor control sobre los usuarios, con oferta de soporte socioeconómico y planes de tratamiento individual en los que empiezan a apreciarse tendencias hacia comportamientos moralizantes y discriminatorios

En Francia, tras un debate sobre la metadona y los programas de reducción de daños durante los años 93-94, en 1995 se introdujeron dos productos (metadona y buprenorfina) para el tratamiento sustitutivo de opiáceos. En el momento actual unas 30.000 personas se benefician de algún tipo de programa de sustitución

En Alemania a lo largo de la década de los 90 se fueron desarrollando diferentes programas de reducción de riesgos y daños, con codeína y metadona inicialmente, sustituyendo a los programas previos orientados a la abstinencia. En 1995 se inició el establecimiento de las «salas de la salud», en las que se permitía el consumo de heroína con material de inyección estéril y sin riesgo de problemas legales. Pese a ello y a la existencia de potenciales programas de heroína, la orientación del Ministerio de Sanidad apunta hacia la administración de metadona como programa principal

En Portugal, en 1993, el 30% de los pacientes en tratamiento ambulatorio, no utilizaban ningún medicamento, el 26% utilizaba naltrexona, un 11,5% metadona y el resto tomaban otros psicotropos. En mayo de 1994 se utilizó por primera vez en Europa el tratamiento con LAAM en el Centro das Tapias de Lisboa, en coordinación con el Philadelphia V. A. Hospital.

En España no es hasta los años 90 cuando se diseñan programas que realmente recogían el concepto de reducción de riesgos. Desde ese momento hasta la actualidad, tanto la legislación como las intervenciones sanitarias han ido flexibilizándose, permitiendo la inclusión en los programas de metadona de un número cada vez mayor de usuarios pasando de 1.248 en 1989 a 42.230 en 1996: De igual forma, en los centros penitenciarios, de 90 pacientes en 1992 se ha pasado a 5.828 en 1996. En la actualidad el numero de usuarios en Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM) en España supera las 70.000 personas.

Vistas las diferentes situaciones existentes y la evolución de las tendencias a lo largo de estos años se pensó que era conveniente efectuar una revisión de la evidencia científica sobre las alternativas a la metadona en el tratamiento psicofarmacológico de la dependencia a opiáceos.