Fiebre hemorrágica por dengue (página 2)

Clasificación:

Los pacientes con FHD se clasifican en cuatro grupos:

Grado I Manifestaciones hemorrágicas que sólo son provocadas por la prueba del lazo.

Grado II Hemorragias espontáneas aún cuando sean ligeras.

Grado III Incipiente insuficiencia circula- toria.

Grado IV Insuficiencia circulatoria franca Los grados III y IV constituyen el Síndrome de shock por dengue. Aproximadamente de 15 – 20 % de los cados con FHD se presentan con un grado I, cerca del 50 % se presentan como grado II y un 30 % como grado III. En grado IV sólo se presentan casos aislados. Sin embargo, en situaciones donde la enfermedad no es precozmente detectada, la proporción de enfermos con grado III y IV suele ser mayor.

Existe un grupo de pacientes identificados desde la emergencia del dengue denominados con "manifestaciones inusuales" y cuyo pronóstico no es bien conocido. Estas incluyen encefalopatía y menos frecuentemente encefalitis, insuficiencia hepática, miocarditis y hemorragias graves. Estas manifestaciones no han sido identificadas en la definición de la OMS y hasta este momento no están bien definidas. No son infrecuentes en la misma proporción en lugares endémicos. Por ejemplo, en Indonesia (l975 – 1977) se reportó una tasa de encefalopatía de 177 x 1000 casos y sin embargo, en dos estudios diferentes en Vietnam (l995 y l997 – l999) sólo se reportó en 5 x 1000. Otras manifestaciones más frecuentes y preocupantes incluyen distress respiratorio agudo y colecistitis alitiásica.

Patogenia.

Después de una picadura infectante de mosquito, el virus se replica en los nódulos linfáticos locales y 2 a 3 días después se disemina a través de la sangre a los diferentes tejidos. Circula en la sangre cerca de de 5 días en los monolitos y macrófagos infectados y en menor grado, en los linfocitos T y B. También se replica en las células linfoides esplénicas y en los macrófagos.

Se puede demostrar el antígeno viral en las células de Kupffer y en el endotelio, células tubulares renales, los macrófagos alveolares y el endotelio de los capilares pulmonares. Estos hallazgos posiblemente reflejen una captación de complejos inmunes y no la presencia de una replicación viral activa.

La mayoría de los pacientes son virémicos al punto de presentarse clínicamente con fiebre y el aclaramiento del virus de la sangre ocurre en pocos días después de la desfervescencia.

El malestar y los síntomas parecidos a los de la gripe que caracterizan al dengue probablemente reflejen la respuesta a las citoquinas del paciente; sin embargo la mialgia, un hallazgo cardinal en la enfermedad, puede indicar cambios patológicos en el músculo, caracterizado por un infiltrado mononuclear perivascular moderado con acumulación lipídica. El dolor músculo esquelético por el que se le denominó "fiebre quebranta huesos" pudiera reflejar la infección viral en la médula ósea y sus elementos, incluyendo los macrófagos móviles y las células dendríticas; relativamente las células reticulares adventicias no móviles. La supresión local de la hematopoyesis de refleja en las citopenias periféricas que aparecen 4 a 5 días más tarde.

El examen histopatológico de la piel en los pacientes con rash revela un grado menor de vasculitis linfocítica y variablemente, de antígeno viral.

En la mayoría de los casos con dengue se ha reportado un incremento de las enzimas hepáticas. En casos mortales, los hallazgos histopatológicos recuerdan los que ocurren precozmente en la Fiebre amarilla moderada: hipertrofia de las células de Kupffer, balonamiento y necrosis focal de los hepatocitos con formación ocasional de Cuerpos de Councilman, cambios grasos moderados y una respuesta mononuclear periportal limitada. Se ha demostrado la presencia del antígeno viral en los hepatocitos, células de Kupffer y en el endotelio.

La inmunidad contra la reinfección homotípica es completa y quizá perdure durante toda la vida pero la protección cruzada frente a los distintos serotipos dura sólo tres meses.

Diagnóstico.

Muchas veces la infección es silenciosa. Cuando se manifiesta lo hace con tres formas clínicas distintas:

Dengue clásico.

Fiebre hemorrágica por dengue.

Síndrome de shock por dengue.

La enfermedad comienza de forma repentina después de un período de incubación de 2 a 7 días. El dengue clásico cursa con un cuadro febril de leve a moderado, cefalea intensa, dolor retroorbitario, dolor lumbar, en los miembros, artralgia y dolor con los movimientos oculares; con frecuencia se acompaña de escalofríos pero estos no anuncian el inicio de la enfermedad. El examen físico puede revelar bradicardia relativa, hiperemia conjuntival, hipersensibilidad a la presión de los globos oculares e hiperemia faríngea. Al 2º o 3er día aparece un rash eritematoso transitorio. La temperatura elevada continua de 2 a 7 días y puede aparecer hepatomegalia y esplenomegalia sobre todo en niños. La forma hemorrágica comienza de la misma forma y el trastorno de la coagulación se pone de manifiesto por una prueba del lazo positiva, la aparición de petequias finas en la cara, paladar blando y extremidades. En ocasiones ocurren francas hemorragias en las mucosas y epístaxis.

Los casos más graves están asociados al desarrollo de shock. La caída de la tensión arterial ocurre súbitamente entre el 3er y 7º día del inicio de los síntomas. El paciente se torna decaído y puede aparecer dolor abdominal. La presión del pulso cae a 20 mm Hg o menos y en los casos más graves no se puede encontrar la tensión arterial ni el pulso. De no corregirse el shock, puede ocurrir acidosis metabólica y hemorragias graves del tracto gastrointestinal o de otros sitios. La muerte o la recuperación ocurren usualmente entre 12 y 24 horas.

El dengue hemorrágico con síndrome de shock constituye una emergencia médica. Existen un grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollarlo:

Niños menores de 1 año.

Pacientes obesos.

Sangramientos masivos.

Cambios en el estado de conciencia.

Enfermedades de base tales como talasemia, cardiopatías o déficit de 6

– GPD.

Pacientes que son referidos.

Para acceder al estado del enfermo en estas condiciones es necesario realizar los siguientes estudios de laboratorio:

Hematocrito.

Gasometría y electrolitos séricos.

Estudio de la función hepática.

Estudios de la coagulación.

Existen una serie de elementos que contribuyen al diagnóstico precoz del síndrome de shock por dengue:

Comienzo agudo de fiebre alta y persistente con una duración de dos o más días.

Hematemesis o melena.

Hepatomegalia (se observa en más del 90 % de los casos pediátricos en Asia).

Hipotensión con frialdad y decaimiento.

Trombocitopenia.

Incremento del hematocrito en más de un 20 % de los valores normales o basales..

Evidencia de derramen pleural o ascitis.

Las características clásicas de la fiebre hemorrágica por dengue incluyen: fiebre, fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. Al aparecer hipotensión constituye el síndrome de shock por dengue. La encefalopatía hepática puede aparecer como una manifestación tardía.

Para realizar el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta otras enfermedades febriles hemorrágicas con tratamiento específico (leptospirosis icterohemorrágica, meningococcemia, etc).

En el cuadro 1 se resumen características clínicas que permiten realizar el diagnóstico diferencial con otras fiebres hemorrágicas virales.

Diagnóstico de laboratorio.

El aislamiento viral es relevante para el diagnóstico definitivo de casos con sospecha de dengue porque los pacientes suelen buscar ayuda profesional cundo aún están virémicos y los títulos de infectividad viral en la sangre son suficientemente altos como para que los intentos de aislamiento sean exitosos. La identificación del serotipo viral es importante desde el punto de vista público pero también en el orden individual porque una nueva infección por un serotipo diferente incrementa notablemente el riesgo de desarrollar dengue hemorrágico.

Se pueden obtener muestras de tejido – tanto de necropsia como de biopsia – para el aislamiento viral aunque la realización de biopsias suele ser contraindicada por el riesgo incrementado de hemorragias.

El análisis de IgM sérica tiene un 95 % de sensibilidad cuando las muestras de suero son obtenidas entre el 7º y 9º días del inicio de los síntomas. Sus valores declinan en un lapso de 60 días hasta niveles indetectables.

La reacción heteróloga con otros flavivirus puede ser problemática cuando existen varios flavivirus circulantes, tal como ocurre en Africa. Las pruebas inmunocromatográficas rápidas para determinar IgM e IgG en pacientes con dengue han demostrado una alta sensibilidad (100 %) y especificidad (90 %) en pruebas de campo.

Tratamiento:

No existe un tratamiento específico.

El objetivo de la terapéutica es mantener el estado de hidratación, corregir los desequilibrios del medio interno y las anormalidades de la coagulación.

Debe determinarse frecuentemente el hematocrito con el fin de evaluar el grado de pérdida plasmática y la necesidad de líquidos intravenosos. La administración de líquidos debe iniciarse a 20 mL / kg fundamentalmente en forma de solución salina fisiológica.

En caso de shock debe administrarse volumen rápidamente y vigilar cuidadosamente la función ventricular izquierda. Debe administrarse líquido hasta lograr un hematocrito por debajo de 0,40 L / L y continuar su administración para mantener los valores del mismo en ese nivel con un gasto urinario adecuado.

El uso de heparina en el manejo de pacientes con coagulopatía de consumo no está indicado.

Los pacientes son síndrome de shock por dengue deben ser monitorizados de la siguiente manera:

Tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria cada 30 minutos hasta que se resuelva el shock.

Hematocrito y hemoglobina cada 2 horas las seis primeras horas y luego cada 4 horas hasta que se logre una estabilidad sostenida.

La hoja de balance hídrico debe consignar las características y cantidades de los diferentes líquidos administrados.

En el cuadro 2 se propone un esquema de manejo agresivo de los pacientes que han desarrollado el síndrome de shock por dengue.

Bibliografía recomendada.

Shope RE. Introduction to hemorrhagic fever viruses. En: Goldman L, Ausiello D, editors. CECIL Textbook of Medicine. Philadelphia: Saunders; 2004.

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. En: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005.

Isturiz R, Torres J, Besso J. Global distribution of Infectious Diseases Requiring Intensive Care. Crit Care Clin 2006; 22: 469 – 88.

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Rigau – Perez JE. Severe dengue: the need for new case definitions. The Lancet 2006 [consultado 15 Oct 2006]; 6: 297 – 302. Disponible en:

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Ranjit S, Kisson N, Jayakumar I. Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr Crit Care Med 2005; 6 (5):

412 – l9.

Diagnóstico diferencial de las Fiebres Hemorrágicas Virales.

Manejo agresivo del Síndrome de shock por dengue.

Autores:

Bernardo E. Fernández Chelala

José A. Bedia González

Jorge Terrero de la Cruz

Ernesto Medrano Montero

José Ocampo Trueba

Carlos Medina Merino

Delcio Miranda Lorenzo

Aracelys González Mendoza

[email protected]