Vigilancia del dengue basada en el laboratorio: diferencias en el número de casos y virus aislados según la recolección del suero y la prueba serológica

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RESUMEN: INTRODUCCION: El control del dengue depende de los datos de la vigilancia basada en el laboratorio. El objetivo de este estudio fue establecer las diferencias en número de casos (IgM positiva) y serotipos del virus según la estrategia de vigilancia.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se compararon los resultados de dos estrategias de vigilancia. Primera (SIVIGILA local): de 337 casos con sospecha clínica de dengue se colectó un único suero (agudo o convaleciente) que se almacenó a 4oC. Se utilizó el estuche UMELISA DENGUE (IPK, Cuba) para detectar anticuerpos IgM y se hicieron intentos de aislamiento del virus en células C6/36. Segunda: de 318 casos sospechosos se colectaron sueros pareados que se almacenaron a -70oC, se usó una prueba local de MAC-ELISA y se intentó el aislamiento del virus como en la primera. Algunos sueros procesados por el MAC-ELISA se analizaron también por el UMELISA y los estuches Dengue IgM-capture ELISA (PANBIO) e IgM*ELISA anti-dengue (IPK, Cuba).

RESULTADOS: Se encontraron más casos IgM+ con la primera que con la segunda estrategia tanto con sueros agudos como convalecientes. Esto es, 61.1 vs 22% (p<0.001) y 86.8 vs 49.3% (p<0.001), respectivamente. Los resultados del MAC-ELISA concordaron 85% (k=0.29) con los del UMELISA, pero 90.4% (k=0.84 ) y 100% (k=1) con los estuches de PAMBIO e IgM*ELISA, respectivamente. Se encontraron diferencias significativas en la frecuencia del dengue en casos de la segunda estrategia, cuando el resultado de la serología con suero agudo o con pareado se comparó: 70 (22%) vs 155 (48.7%) (p<0.001). El aislamiento viral fue más exitoso de los sueros almacenados a -70oC que a 4oC: 17.8% vs. 4.7% (p<0.001). Se identificaron los 4 serotipos del virus. Se discuten la especificidad del UMELISA DENGUE y las consecuencias en el control del dengue en relación a la estrategia de vigilancia.

CONCLUSIONES: Se requiere evaluar la especificidad del estuche UMELISA considerando la alta frecuencia del dengue en casos con sospecha. El análisis de sueros pareados en la vigilancia del dengue es necesario para obtener información confiable.

Palabras clave: Dengue; ELISA de captura; Aislamiento viral; Serotipos virus dengue.

SUMMARY: BACKGRAUND: Dengue control measures depend on the laboratory-based surveillance data. In this study was investigated the differences in dengue cases and viruses isolated in according with surveillance strategy.

STUDY DESIGN AND METHODS: Two surveillance strategies were analyzed in this study. First (Local Surveillance System): single serum sample (acute or convalescent) was collected from 337 dengue suspected cases and then kept at 4oC. IgM antibodies were detected using UMELISA DENGUE kit (IPK, Cuba), and serotypes identification was performed by viral isolation attempts in C6/36. Second: paired serum sample were collected from 318 dengue suspected cases and then kept at -70ºC. IgM antibodies were detected using MAC-ELISA test and virus isolation as above. Some paired sera analyzed by MAC-ELISA were processed by "Dengue IgM-capture ELISA" kit (PANBIO) and "IgM*ELISA anti-dengue" (IPK, Cuba).

RESULTS: More IgM+ dengue cases were detected by the first than second strategy using acute or convalescent serum: 61.1 vs 22% (p<0.001) y 86.8 vs 49.3% (p<0.001), respectively. Dengue diagnosis by MAC-ELISA was concordant in 85% (K=0.29) respect to UM-ELISA, but 100% (K=1) and 90.4% (K=0.84) respect to "IgM ELISA anti-dengue" and "Dengue IgM-capture ELISA" kits. Differences in dengue cases detected by the second strategy were found when serological result with single acute or paired samples was compared: 70 (22%) vs 155 (48.7%) (p<0.001). Dengue virus was isolated more frequently from sera kept at -70ºC than those kept at 4ºC: 17.8% vs. 4.7% (p<0.001). All virus serotypes were isolated. The UMELISA DENGUE test specificity and relationship between impact dengue surveillance and implemented strategy are analyzed.

CONCLUSIONS: The specificity of UMELISA DENGUE test require to be evaluated by the high frequency of dengue in suspected cases. Serum paired analyzes in dengue surveillance is necessary to obtain reliable information.

Key words: Dengue; IgM-capture ELISA; Viral isolation; Dengue virus serotypes; RT-PCR.

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El dengue es una enfermedad causada por cualquiera de los 4 serotipos del virus del mismo nombre (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), que son transmitidos a los humanos por mosquitos del género Aedes1,2. En los últimos 25 años ha emergido como la arbovirosis de mayor prevalencia en el mundo. Se estima que cerca de 492,820 casos ocurrieron en las Américas en la década de 1990 de los cuales más de 77,000 fueron hemorrágicos, pero sólo en el año 2002 se informaron 1’015,420 casos siendo 14,374 severos3,4. En Colombia, entre 1998 y 2003 se informaron 283,357 casos pudiéndose clasificar 27,997 (9.8%) como hemorrágicos. De estos, 46,615 (16.4%) fueron en Santander (4,450 severos), convirtiéndose en uno de los departamentos que más casos informa al Ministerio de Salud y Protección Social5-7.

Ante la carencia de tratamiento farmacológico e inmunoprofilaxis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la estrategia global para el control del dengue que incluye, entre otros componentes, la vigilancia basada en el laboratorio8. Esta permite estimar el número de casos confirmando la enfermedad en los sospechosos y conocer los serotipos del virus que estén circulando. Lo primero se hace rutinariamente por serología que detecta anticuerpos IgM, siendo el MAC-ELISA el procedimiento más utilizado9. Para esto es indispensable analizar sueros pareados y demostrar seroconversión o aumento cuádruplo del título del anticuerpo. Cuando la serología se realiza en un único suero, el resultado positivo indica un caso probable y no es confirmatorio, porque los anticuerpos pueden ser de una infección pasada reciente, pues la IgM permanece hasta por 90 días después de una infección. Por otro lado, el resultado negativo en suero de los primeros días de síntomas no descarta el dengue porque en algunas personas la concentración de la IgM es aún insuficiente para encontrarse en el ensayo10,11.

La vigilancia de los virus forma parte del control del dengue porque la entrada de un serotipo nuevo o la reaparición de uno ausente por largo tiempo, se han asociado con epidemias y aumento del dengue hemorrágico (DH). La entrada del DEN-2 en Cuba en 198112,13 y la reaparición del DEN-3 en Nicaragua en 199414, produjeron las mayores epidemias de DH en América. El aislamiento del virus en cultivo de células de mosquito y la posterior identificación del serotipo con anticuerpos monoclonales, ha sido el procedimiento utilizado de rutina para la identificación de los virus. El éxito del mismo depende del día de recolección y preservación adecuada del suero9,15.

La vigilancia del dengue basada en el laboratorio en áreas endémicas colombianas, incluido el departamento de Santander, se realiza de forma pasiva. Esto es, de cada caso sospechoso se recolecta un único suero, con mayor frecuencia durante los primeros días de síntomas cuando el paciente solicita la atención médica, el cual se remite al Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría de Salud (LDSP) de cada departamento. En esta dependencia las muestras se procesan para buscar IgM y una alícuota se remite al Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud (Bogotá) para el aislamiento del virus. En tres de los departamentos donde el dengue ocurre, la vigilancia de los serotipos se desarrolla en laboratorios locales. Como las acciones de control se fundamentan en la información obtenida de la vigilancia basada en el laboratorio, los autores de este artículo decidieron realizar este estudio. El objetivo fue comparar la frecuencia de casos de dengue y el número de virus aislados según dos estrategias de vigilancia que se diferenciaron en los siguientes aspectos:

a. Número de sueros recolectados de cada caso sospechoso (único o pareado) y momento de luego de inicio de síntomas (agudo o convaleciente).

b. Almacenamiento del suero (4oC ó -70oC) y

c. Protocolo del MAC-ELISA (estuche comercial o prueba local).