- Concepto
- Epidemiología
- Bacteriología
- Factores Predisponentes
- Patogenia
- Anatomía Patológica
- Ubicación
- Manifestaciones Clínicas
- Diagnóstico
- Diagnóstico Diferencial
- Tratamiento
- Artritis séptica del recién nacido
- Artritis reactivas
- Sinovitis transitoria
- Artritis gonocóccica y sifilítica
- Conclusiones
- Referencias
1. CONCEPTO:
«Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos».
Indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una osteomielitis contigua.
Palabras clave: artritis, séptica, piógena, infecciosa, diagnóstico, clínica, inflamación+articular, infantil, pediátrica
- Más frecuente en la infancia que en la edad adulta
- Mayor incidencia de 2 a 6 años.
- En el paciente de edad avanzada debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general.
- Más frecuente en varones que en mujeres (2:1)
- En el varón, adulto joven, mayor incidencia por gonococo; en Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.
- Con mayor frecuencia articulaciones de miembros inferiores.
- Más frecuenteè Estafilococo (70% a 80%)
- Segundoè estreptococo y gonococo.
- Neumococo
- Principalmente menores de 15 meses
- Cadera
- Cultivo del líquido método de mayor rentabilidad diagnóstica.
- Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida a penicilina.
- Diagnóstico y tratamiento precozè buen pronóstico articular
- Gérmenes Gram negativos
- E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza, Serratia
- Menos frecuentes
- Recién nacidos y lactantes especialmenteè en sepsis
- Pacientes de edad avanzadaè en infecciones urinarias y sistémicas.
Recién nacido, infección adquirida en la comunidad:
- Estreptococo grupo B 52% (canal del parto),
- Estafilococo 25%,
- Neisseria gonorrhoeae 17%,
- Bacilos G(-) 5 %.
Recién nacido, infección intrahospitalaria:
- Estafilococo 62%,
- Cándida 17%,
- Bacilos G(-) 13%,
- Estreptococo 13%.
Niños:
- Antes de la vacuna è Haemophilus influenza de 1 mes a 5 años.
- Igual que en adultos lo más frecuente es el estafilococo.
Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en drogadictos
- Artritis reumatoidea
- Gota
- Lupus eritematoso
- Estado de inmunosupresión, VIH ( hongos o micobacterias) o Déficit de complemento (C7 y C8)
- Hemopatías: anemia falciforme y hemoglobinopatías
- Bacteriemia transitoria o persistente
- Endocarditis infecciosa.
- Infecciones cutáneas.
- Varicela
- Antecedente de infección respiratoria dos semanas previas.
- Traumatismo o por contigüidad (osteomielitis)
- Daño articular previo
- Prótesis articular
- Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones.
- Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal.
- Drogas vía parenteral
- Catéteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera (femoral)
Los gérmenes llegan a la articulación por:
- Vía hematógena (la más frecuente).
- Vía directa:
- Herida penetrante
- inyección infectada
- infección quirúrgica.
- Por contigüidad:
- Extensión de foco osteomielítico
Artritis de cadera del niño, foco del cuello femoral (intracapsular)
- En el resto de las articulaciones infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o vía periarticular (linfático).
Proceso:
- Sinovio: bacterias se multiplicanè Migración de PMN è
- Liberación de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas) y citoquinas proinflamatorias (IL1, TNFa)è Fagocitosis de bacterias è
- Aumento del flujo sanguíneoè Proliferación de la membrana sinovialè
- Exudación al espacio articular è derrame purulento
- Aumento de la presión de la cavidad articularè Degradación del cartilago è
- Eventual pérdida de la integridad articular.
Primera etapaè «Sinovitis»
- Hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial
- Derrame intraarticular seroso, seropurulento, purulento.
Segunda etapaè «Flegmón capsular»
- Todo los tejidos articulares infiltrados por el exudado.
- Compromiso del cartílago articular, daño irreparable.
Compromiso óseo
- Condrólisis y osteólisis
- Daño definitivo de la articulación y Desaparición del cartílago
- Contacto entre extremos óseos se fusionanè anquilosis ósea ó
- Se interpone tejido fibroso reparativoè anquilosis fibrosa.
Cualquier articulación puede ser comprometida,
*Los sitios de infección más comunes son los siguientes:
- Rodilla (niños y adolescentes)
- Cadera (lactantes y niños menores)
- Hombro y Tobillo
- Codo
- Muñeca
- Pelvis
- Columna (espondilitis en edad avanzada)
*La mayoría de las infecciones sólo afectan una articulación.
- Monoarticulares 80% "monoartritis aguda".
- Poliarticulares 20%.
- Pacientes con enfermedad preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej. Artritis Reumatoidea).
Clínica:
- Comienzo agudo (horas o pocos días)
- Síndrome febril con postración e inapetencia.
- Compromiso articular con dolor espontáneo, especialmente al movilizar articulación, aumento de volumen, eritema, calor local, impotencia funcional, posición antiálgica.
- Puede haber clara puerta de entrada, infección cutánea (furúnculo, ántrax, impétigo, sarna infectada) o el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.).
- Si no hay una puerta de entrada evidente: no se modifica la sospecha diagnóstica
- Cuando existe, nos orienta sobre origen y probable etiología.
- Puede o no haber evidencia de focos primarios de infección en piel, tracto urinario, respiratorio u otros.
Variaciones.
- Lactantesè manifestaciones generales preceden al cuadro articular local
- Adultosè cuadro infeccioso más atenuado, consultan algunos días después.
- Extremidad superiorè niño deja de mover su brazo, no deja que lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor.
- Extremidad inferiorè actitud similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional.
- Caderaè no tumefacción,es una articulación profunda, dolor a la movilización intenso sobre todo rotación interna y externa o de abducción, limitados. Posición antiálgica: flexión y en ligera aducción.
- Rodillaè signos inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del témpano o del choque rotuliano. Posición antiálgica: leve semiflexión.
Presentaciones atípicas:
- Artropatía preexistente: Artritis Reumatoidea (AR)
- Puede ser difícil de reconocer
- Puede confundirse con episodio de actividad
- Puede conducir por error aumento del tratamiento inmunosupresor.
- Puede ser mono o poliarticular.
- De presentación poliarticular
- En pacientes debilitados y viejos : con menos síntomas , a veces afebriles
- Localizaciones que pueden pasar inadvertidas: caderas, esternoclaviculares, sacroilíacas
Estudio del líquido sinovial
- Obligatorio
- Obtención habitualmente facilitada por aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida.
- Inflamación: turbidez del líquido, por aumento de células.
- Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez: condrocalcinosis (blanco-lechoso: artritis por cristales de piro-fosfato de calcio), artritis reumatoídea o la gota.
- Confirma obtener líquido turbio o purulento.
- Recuento de leucocitos y diferencial
- Estudio de cristales
- Tinción de Gram
- Cultivo
TÉCNICA DE LA PUNCIÓN ARTICULAR
- Medidas de asepsia
- Aislamiento del campo, lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles.
- Introducir aguja en cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial
- Punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula.
- En cadera: 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido.
- Líquido normal è incoloro.
- Artrosis: amarillento y en artritis séptica: cremoso o grisáceo.
- Coágulo de mucina al agregar ácido acético
- Dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos
- Normal en artrosis; friable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis sépticas.
- Viscosidad del líquido
- Relación con presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e índice, se separan más de uno a varios centímetros y líquido se mantiene unido, está probablemente normal.
- Líquido articular normal y de la artrosis, es normal o alta.
- Artritis reumatoídea, gotosa o séptica, está disminuida
Examen celular
- De gran utilidad.
- Normalmente alrededor 100 leucocitos/mm2.
- Tubos con anticoagulante (heparina o EDTA) para estudio celular.
- Procesos no inflamatorios: 1.000 a 2.000 cel/mm2.
- Procesos inflamatorios: sobre 10.000cel/mm2
- Artritis sépticas: sobre 100.000/mm2 con predominio polimorfonucleares.
- Concentración proteica normal aprox. 30% menor a la concentración del suero.
- Permeabilidad de la sinovial en procesos inflamatorios aumentada è aumenta el contenido de proteínas.
- Glucosa en los procesos infecciosos está disminuida < 50% del valor sanguíneo, y es más baja en procesos sépticos
- Confirmará etiología, germen causal.
- Estudio directo tinción de Gram è morfología del germen sin esperar cultivo
- Cultivo positivo en 90% de las artritis bacterianas no gonocócicas
- Medio de cultivo
- Habitual: agar-sangre
- Neisseria, gonorrhea, haemophilus: agar chocolate
- Hongos: medio de Sabouraud
- Micobacterias: medios específicos.
Radiología
- Método diagnóstico precoz secundario.
- Signos radiológicos tardíos, no ayudan en cuadro agudo, sino después de 10 a 15 días.
- Permite :
- Conocer condición previa de la articulación
- Pesquisar posibilidad de otros diagnósticos
- Valorar luego evolución de la enfermedad.
Signos Radiológicos
- Aumento de partes blandas periarticulares è
- Disminución del espacio articular: compromiso del cartílago
- (condrolisis) è
- Aumento líquido articular è aumento del espacio articular.
- Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria è
- Borramiento e irregularidad del contorno articular è
- Progresiva destrucción de las superficies articulares.
- Cintigrafía esquelética: Concentración anormal de radiofármaco en articulación sospechosa es diagnóstico de valor en estados iniciales. Tecnecio 99, mayor captación en articulación afecta. (+) en 24 Horas.
- Articulaciones difíciles de localizar y/o para punción es útil è TAC o RNM.
- Resonancia magnética. Revela anormalidades de médula ósea y tejidos blandos a las 24-48 horas. Demuestra aumento en el líquido por infección y edema alrededor. Típicamente: área focal, bien definida con mucho edema extendiéndose a los tejidos blando adyacentes.
Ecografía
- Para ver espacio articular y permite reconocer elevación del periostio tempranamente.
- El líquido intraarticular es fácilmente detectable .
- Puede valorar edema como áreas de alta ecogenicidad.
- No puede valorar estructuras intraóseas
Otros exámenes de Laboratorio
- Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas
- Hemograma : leucocitosis y aumento de neutrófilos.
- Elevación de VSG y Proteína C reactiva elevada
- Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).
- Artritis por cristales (gota o seudogota).
- Artritis reumatoídea mono-articular.
- Artritis traumática.
- Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
- Osteomielitis aguda.
- Sinovitis tóxica (también denominada (cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria)
- Osteomielitis epifisaria.
- Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubéola y otros).
- Artritis por hongos y micobacterias.
- Artritis traumática.
- Endocarditis bacteriana.
- Sinovitis villonodular.
- Leucemia.
- Celulitis profunda.
- Enfermedad del suero.
- Colitis ulcerosa.
- Colitis granulomatosa.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Artritis traumática.
- Fractura.
- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
- Epifisiolisis de la cabeza del fémur.
- Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones
- Debe ser urgente y precoz
- La secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional
- Constituye un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis).
- Reposo absoluto del paciente obligatorio al inicio
- Rehabilitación para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal.
- Recomendable movilización precoz para evitar contracturas.
Tratamiento Antibiótico
- De acuerdo a: germen causal, clínica y bacteriología con Gram, cultivo y antibiograma.
- Mayoría: por estafilococo dorado, è Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de peso o 1 gr. cada 6 horas en el adulto.
- Gonococo o estreptococoè Penicilina G de 100-200 mg/ kg de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.
- Se administran en forma EV por 14 días, seguido de tratamiento oral por otros 14 días.
- No es necesario intrarticulación, concentraciones alcanzadas en sinovial, vía endovenosa, son suficientes.
Drenaje del exudado
- Artrotomía, punciones articulares aspirativas repetidas o Artroscopía.
- Método de elección: drenaje quirúrgico, dejando sistema de lavado articular con suero fisiológico de 5-10 días.
- Punciones articulares insuficientes y no indicadas en infecciones por estafilococo o artritis muy agresivas.
- Obligatorio y urgente, en cadera, destrucción es inminente por daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular
- En el lactante, la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera, de pésimo pronóstico funcional.
13. ARTRITIS SÉPTICA DEL RECIÉN NACIDO
- Dificultad de diágnóstico: escasez e inespecificidad de clínica
- Etiología: microorganismos poco habituales
- Agentes etiológicos pueden estar implicados Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias.
- También se han descrito casos por Cándida albicans y gonococo.
- Gonococo: es poliarticular, 1 a 5 semanas después del nacimiento.
- Consecuencias catastróficas si DX y Tto no son precoces
- Puede afectar más de una articulación.
- Cadera: clínica 1 a 28 días después de venopunción (diferenciar de una trombosis femoral). Fiebre, aspecto séptico y leucocitosis. Progresión: drenaje espontáneo de infección localizada siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal.
- Tratamiento è antibióticos para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas terapéuticas en función de la edad:
— Menores de 7 días: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina + cefotaxima).
— De 7 días a 28 días: cloxacilina + cefotaxima
— Mayores de 28 días: cloxacilina + cefotaxima
- Duración: 3 a 4 semanas
- Será parenteral, o iniciarse parenteral y completarse oral.
- Realizar radiografía antes de finalizar el tratamiento porque hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado además de la artritis, afectación ósea.
- Originada por un mecanismo inmunológico,
- Se han descrito en relación con infecciones por Shigella , Chlamydia trachomatis, Salmonella y Yersinia.
- Inflamación articular postinfecciosa con más frecuencia en personas con antígeno HLA-B27 (+).
- Síntomas: desde días hasta semanas después de infección, resolviéndose en 7 a 10 días después independientemente de la utilización de antimicrobianos
- Caracterizada: por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación.
- Probable etiología viral
- Regresión espontánea dentro de algunos días.
- Diagnóstico diferencial con artritis piógena.
- Frente a dudaè artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena
- Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.
- Más frecuente en adultos jóvenes
- Días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada.
- Oligoarticular o monoarticular .
- Características de una artritis piógena aguda.
- Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo
- Cultivo difícil.
- Antibiótico de elección es la penicilina
- Se trata en forma conservadora, sin drenaje quirúrgico.
- Inmovilización en posición funcional es imperiosa.
ARTRITIS SIFILÍTICA
- Excepcionales.
- Vista en recién nacidos de madre sifilítica.
- Sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto.
- Mayor incidencia de 2 a 6 años y más frecuente en varones que en mujeres (2:1)
- Agente etiológico más frecuente es el Estafilococo (70% a 80%)
- En un Recién nacido, infección adquirida en la comunidad: Estreptococo grupo B 52% (canal del parto) pero si es una infección intrahospitalaria: Estafilococo 62%,
- Los gérmenes llegan a la articulación por: Vía hematógena (la más frecuente).
- Anatomía patológica: Primera etapa: «Sinovitis», Segunda etapa:«Flegmón capsular» Luego compromiso del cartílago articular, daño irreparable.y por últino: compromiso óseo : condrólisis y osteólisis con daño definitivo de la articulación y desaparición del cartílago.
- Los sitios de infección más comunes son los siguientes: Rodilla (niños y adolescentes) y Cadera (lactantes y niños menores)
- Se presenta como Monoarticulares 80%
- En Lactantes las manifestaciones generales preceden al cuadro articular local a diferencias de los Adultos donde se presenta como un cuadro infeccioso más atenuado.
- El Estudio del líquido sinovial es obligatorio confirma el diagnóstico establece etiología y orienta al tratamiento específico.
- La radiología simple es un Método diagnóstico precoz secundario porque los signos radiológicos son tardíos, y no ayudan en cuadro agudo, sino después de 10 a 15 días.
- El tratamiento debe ser urgente y precoz incluye: antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, drenaje del exudado articular, y reposo luego fisioterapia.
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Autor:
Marianna J. Rodríguez H.
(2005) Médico Cirujano.
Residente Pediatría y Puericultura Valencia. Venezuela.
Categoría: Salud. General.