La Anorexia Nerviosa: La Realidad y los Hechos? Así Hablan los Expertos? (página 2)

El caso de SB

Una mujer casada de casi veinticinco años desarrolló un cuadro de anorexia nervosa del tipo restrictivo siguiendo un embarazo que culminara en el nacimiento de un niño normal.

Su precario bajo peso, consecuencia de la reducción de alimentos, después de un segundo embarazo, resultó en dos internamientos en clínicas privadas para restablecer las libras — perdidas, como consecuencia de la restricción dietética auto-impuesta.

Durante el primer internamiento, y pesando sólo 86.5 lb. La paciente, quien aún en una condición de ostensible caquexia, todavía era capaz de lactación abundante, cesó, por indicación profesional, de darle el seno al bebé para poder tomar los medicamentos que le recetaran los médicos quienes entonces la atendieran:

• Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto antihistamínico que algunos médicos utilizan para estimular el apetito en pacientes de bajo peso. Pero un medicamento que puede, como efecto secundario, producir pérdida del apetito.
• Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de orden mayor indicado para los trastornos psicóticos de la mayor severidad, como lo es la esquizofrenia.
• Risperdal (Risperidone) Agente farmacológico de acciones, complicaciones, efectos secundarios e indicaciones idénticas a los de la Zyprexa.

Presumiblemente estos últimos dos agentes farmacológicos fueron indicados por los efectos secundarios que ambos poseen de poder inducir acumulación de peso.

• Además de las de medicinas detalladas arriba, la paciente recibió Proxac (Fluoxetina) una medicación antidepresiva que se reconoce por sus efectos posibles de inhibir el apetito. Y también recibió Paxil (Paroxetina) otro antidepresivo que puede igualmente comportarse como un inhibidor del apetito — Las últimas dos medicaciones siendo superfluas, porque además de no estar deprimida; la paciente, sufriendo de la anorexia, no tenía necesidad de que le inhibieran el apetito.
• Para la ansiedad, SB recibió dos sustancias del orden de las benzodiazepinas, capaces de inducir o aumento o pérdida de peso, amén de ser potencialmente muy adictivas.

Durante el transcurso de este tratamiento, a pesar de continuar menstruando normal y profusamente, nadie trató de esclarecer o de determinar la razón y el porqué la paciente, estabilizada en un peso bajo y premenstrual, seguía teniendo sus períodos, y la producción de óvulos, normales — logrando salir embarazada.

Cuando salió encinta de nuevo, casi cuatro años desde el nacimiento del primer hijo, la paciente, bien establecida en su cuadro clínico de anorexia nervosa, se empecinó en tratar de ganar lo menos posible de peso, por vía de la, típica, restricción alimenticia; característica de su misma enfermedad.

El nacimiento de otro niño normal y la producción abundante de leche por una mujer cuya emaciación era extrema, aún no logró, en su singularidad, a provocar la curiosidad de los médicos que la atendían — Solamente, en una ocasión aislada, uno de sus médicos, indicó que la enfermedad era "atípica" en su presentación por lo de la persistencia de los períodos (cuya ausencia es diagnóstica de la anorexia y los cuales, a veces cesan, antes del comienzo de la dieta que resulta más adelante al cuadro característico de la enfermedad.)

El segundo internamiento resultó cuando la paciente en su resistencia a comer se consideró haber llegado a un estado crítico de malnutrición que requirió la alimentación por la vía naso-gástrica y la continuación de la administración de medicinas indicadas para el tratamiento de la esquizofrenia y de la depresión.

Repetimos, que se recetaron esas medicinas a pesar de que la paciente no exhibiera síntomas, ni sufría de ninguna de esas dos entidades clínicas severas.

Por falta de progreso y frustrada por su deterioro físico, la paciente cambió de médicos cuando la familia decidió que lo que pasaba por tratamiento excedía en sus peligros la gravedad cierta de su enfermedad.

Bajo nuestro cuidado, SB dejó de tomar toda medicina, con la excepción de un suplemento vitamínico, iniciando la etapa básica del tratamiento que consiste primero, en reestablecer niveles adecuados de nutrición.

Al principio, el cuerpo de esta paciente opuso todos los esfuerzos dirigidos a incrementar sus reservas nutritivas; perdiendo, en lugar de aumentando de peso, a pesar de estar recibiendo tres comidas normales, meriendas y suplementos dietéticos en un medio estrictamente supervisado.

Los períodos menstruales, por su parte, continuaban abundantes sin dar señas de menguar.

La conjetura resultante, para explicar el insólito fenómeno de la persistente función menstrual, fue que una disfunción del hipotálamo había sido inducida por los neurolépticos, desencadenada cuando se usaran la Zyprexa y el Risperdal; medicinas de muchos riesgos en su administración, con abundancia de efectos secundarios, repletos de complicaciones posibles, y sin indicación alguna en este caso.

Como será descrito más adelante; para lograr la restauración del peso en SB se hizo imprescindible que la paciente fuera sometida a un régimen de sobrealimentación descomunal, entre otras estrategias, para lograr romper las barreras iatrogénicas a ganar de peso que habían sido inducidas y erectas a nivel del hipotálamo.

¿Cómo puede (es la pregunta) una medicina o sustancia que carece de valor nutritivo alguno — que, en otras palabras, no es comida — inducir el aumento de peso, en alguien que rehúsa a comer?

¿De dónde pueden proceder las libras, así ganadas? Ciertamente no del valor alimenticio del agente farmacológico ya que, no siendo comida, ninguno posee.

¿Por qué el hipotálamo, que ajusta y vigila de modo exquisitamente meticuloso la función menstrual y reproductiva, permite a una mujer emaciada, como lo era SB, seguir menstruando, tener embarazos normales y proseguir a lactar profusa y eficientemente? Cuando esas funciones vitales están íntimamente relacionadas con el porcentaje de grasa corporal y con el peso individual de la mujer.

¿Por qué el hipotálamo, en esta paciente, rehusó a asimilar los alimentos suministrados, primero en cantidades normales y luego en cantidades heroicas, a veces perdiendo, paradójicamente, en lugar de ganar de peso?

Solamente entendiendo las funciones que residen en el hipotálamo y aplicando ese conocimiento puede encontrarse una respuesta a este enigma médico.

Aquí lo explicamos. Entre las funciones del hipotálamo se encuentran:

• La regulación de la glicemia.
• La regulación de la función sexual y reproductiva.
• La regulación del hambre, del apetito y la regulación del peso.

El hipotálamo en sus actividades opera como una computadora delicadamente ajustada para lograr sus metas de manera óptima, muy fuera del alcance de nuestro control voluntario. En otras palabras, el hipotálamo no se afecta con la fuerza de la voluntad ni con nuestros caprichos personales.

"¡Te va a engordar, si comes?!"

La anorexia nervosa, como veremos, no es una sola enfermedad. La anorexia nervosa, como sucede con la obesidad y la bulimia, es una condición distinta y única para cada quien la sufre. Por esa misma razón cada persona padeciendo de ella debe de ser tratada de acuerdo a las necesidades específicas de su situación particular, incluyendo psicoterapia intensiva y la participación en el tratamiento de todas aquellas personas que forman parte en su vida.

En esta, la segunda parte de esta exposición, se describen en detalle los aspectos más significantes del entendimiento de las manifestaciones físicas y psicológicas del tratamiento de la paciente que hasta ahora nos viene ocupando.

Metodología

Los mecanismos responsables para la acumulación de grasa y para la pérdida de peso, aunque popularmente se consideran obvios, están muy lejos de haber sido determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy pocos) profesionales entienden los elementos que explican cómo y porqué el ser humano gana o pierde de peso.

Para mejor entender lo que aquí tratamos de exponer, deberemos retornar a nuestra paciente.

SB había sido dada de alta de la clínica donde estuviera interna, sujeta a la alimentación naso gástrica, al uso de suplementos dietéticos, al uso de medicinas de riesgos mayores y con mínima intervención de tipo psicoterapéutico. Por ejemplo, su próxima cita con el psiquiatra que la trataba, para la mortificación de ella y de sus parientes, la fijó él, para que tuviese lugar en exactamente dos semanas luego de que ella saliera de la clínica.

¡Dos semanas sin tratamiento!, eso es? dos semanas bien largas? Así la conoceríamos.

Tratamiento

• La aclimatación inicial

La fase inicial del tratamiento consistió en establecer una relación de naturaleza terapéutica con una paciente cuyas bases de confianza parecían tenues y muy frágiles, quizás resultado de lo que ella advirtiera como falta de interés en ella como persona, con sentimientos propios, o en todo lo que no fuese relacionado con el asunto de tener que aumentar de peso.

Para complicar la situación inicial, durante la duración de su enfermedad; por la naturaleza de su estado de demacración extrema y por miedos que todos compartían acerca de un resultado funesto en el curso de la progresión de su anorexia, todos habían cedido a SB el control de las comidas que habitualmente consumía.

El hambre, responsable por muchos afectos negativos había hecho una mutación y una pantomima de una persona quien generalmente había sido, por todos, considerada gentil y amistosa.

La persona que a ella la atendía, le proporcionaba compañía y le preparaba las comidas se trocó en la víctima frecuente de los accesos de cólera con que SB respondía a la mera mención de comer algo que estuviese fuera de la dieta rigurosamente restrictiva a la que ella se había acostumbrado.

Al principio del tratamiento, a la paciente se permitió la participación activa en la selección de sus menús. De este modo diagnóstico se entendió que un régimen de alimentación estrictamente limitado, tanto en variedad como en cantidad, había sido adoptado por ella.

Las comidas eran ritualizadas y tenían la tendencia a prolongarse desmesuradamente, mientras que SB dispersaba y reagrupaba en su plato cada bocado como si para disimular y aparentar que estaba comiendo lo que en frente se le había puesto.

La poca leche que tomaba tenía que ser desnatada, el cereal, de dieta, las tostadas del grosor más reducido que pudiera encontrarse, las latas de atún de dos onzas y todo dispuesto de tal modo, como si las colaciones fueran preparadas para una persona cuya misión deseada fuese (no ganar, sino) perder de peso.

Debido a que las comidas, procediendo de este modo, al final no serían consumidas, se tornó necesario que comenzáramos a darle la comida directamente, cucharada, a cucharada, mientras se la ayudaba a confrontar la experiencia del terror agobiador que el acto de ingerir los alimentos le provocaba.

La recomendación de que tomara suplementos vitamínicos fue categóricamente rehusada y la idea de añadirle el uso de suplementos nutritivos a la dieta fue igualmente rechazada con la mayor dureza.

Por seis semanas que parecieran una eternidad, SB continuaba comiendo con mi asistencia directa, aceptando gradualmente la introducción del uso de una tableta de un compuesto multi-vitamínico una vez al día.

La idea de que el régimen alimenticio era inadecuado era tan cierta, como cierta fuese la idea de que la paciente, confinada a un apartamento cuya temperatura era regulada por el uso de un sistema de aire acondicionado, y con una ausencia casi absoluta de actividades físicas, sería capaz, no solamente de lograr un equilibrio nutritivo modesto, si no que asimismo pudiera ganar de peso —- aunque esta ganancia fuese mínima.

Pero, peso, no estaba ganando?

Al cabo de las seis primeras semanas de tratamiento, la paciente, en la distorsión característica de su imagen corporal, temiendo haber ganado unas "diez libras", insistió (no, exigió) que a ella se la pesara y que su peso le fuese revelado.

Distorsión de la imagen del cuerpo

La paciente fue pesada, y cuando ella comprobó lo que la báscula registrara, su sorpresa fue apabullante, ya que su peso inicial fue idéntico al que en ese mismo instante ella pesaba.

La situación de no haber comenzado a aumentar de peso había sido complicada por el hecho de que durante esas seis semanas, la paciente tuvo un período menstrual "normal" y profuso de duración de cinco días, seguido por tres días de manchado catamenial liviano. La familia, como era de esperarse, demostraba alarma cierta a la falta de progreso físico que, a todas luces, SB estaba demostrando.

La falta de aumento de peso, había sido balanceada por los resultados de la psicoterapia. Por asentimiento general, la actitud mental de la paciente había mejorado considerablemente.

• Cambios en la estrategia

Durante las primeras seis semanas del tratamiento, la paciente consumía todas las comidas en mi compañía, administradas por mí, seguidas por un período de intervención terapéutica de una naturaleza educativa y de soporte, en la que su acompañante, finalmente participaba.

La psicoterapia, en esa fase, se limitaba a procesos de educación y de soporte.

Durante esas semanas las visitas usuales que hacían el marido y familiares muy cercanos, los fines de semana; se usaban para conducir sesiones de terapia de parejas con SB y su esposo y terapia individual con él mismo.

La terapia de los familiares, es siempre, esencial.

Pero la falta de incremento en el peso se había tornado, de modo insidioso, en un asunto de la mayor preocupación para todos.

¿Por qué, a pesar de el consumo de muy por encima de 3,500 Kcal. diarias su peso no había mostrado incremento alguno?

¿Por qué, si, cuando, a veces, el peso aumentaba, éste retrocedía al nivel previo sin razón para que éste fenómeno tan extraordinario se explicara?

Habiendo razonado que las cantidades enormes de comida eran inadecuadas, y temiendo un deterioro en la salud física de SB se decidió cambiar el método de su alimentación de la manera siguiente:

• Un sistema de menús basados en cantidades de comidas variadas, del tipo que sirven en hospitales a pacientes anoréxicos.
• La introducción de postres al fin del almuerzo y de la cena. Medida temporal, ya que la paciente estaba consciente de los efectos nocivos asociados con el uso del azúcar.
• El uso de suplementos dietarios, una lata tres veces al día.
• Promover el consumo de cantidades de comida que eran ostensiblemente por encima de lo "normal."

Ese programa de "sobrealimentación" resultó en un cambio fugaz de incremento en el peso de consecuencia insignificante. Cambio que, después de un mes de ausencia de los períodos menstruales, otro período profuso disipara en su totalidad.

Consideraciones adicionales acerca del estancamiento en el progreso y cambios de estrategia adicionales:

Los hallazgos de muchos investigadores, cuyas labores estuviesen encaminadas a tratar de elucidar el significado y la influencia de la función del hipotálamo en la regulación del aumento y de la pérdida del peso, parecían confirmar que en esta paciente, el uso desatinado de drogas neurolépticas había establecido una función hipotalámica desorganizada y refractaria. Su hipotálamo se había regulado a "leer" como "normal" y responder "normalmente" a la caquexia — en otras palabras: ser anoréxica y pesar muy poco era lo esperado para SB — por ello tenía sus períodos y lactaba normalmente?

Alberto Giacometti

Discusión y resumen:

Una historia clínica se utiliza para describir aspectos del tratamiento de una paciente cuya anorexia nervosa fue complicada de modo iatrogénico por el uso de drogas que, por sus efectos secundarios se cree que incrementan el peso y/o el apetito de quienes la toman.

Las drogas que fueron recetadas para esta paciente, no tenían lugar alguno en su uso, ya que la paciente no sufría de síntomas de psicosis, ni estaba deprimida clínicamente.

La paciente se recuperó, cuando se aplicaran principios fisiológicos y métodos terapéuticos basados en sus necesidades individuales.

Así hablan los expertos?

Bibliografía:

Larocca, F.E.F: [1984] The Psychiatric Clinics of North America. Issue on Eating Disorders. W.B. Saunders Co. Philadelphia.

Dr. Félix E. F. Larocca