Se entiende por Cirugía Ortopédica el tratamiento quirúrgico de las afecciones congénitas y adquiridas, de deformidades y alteraciones funcionales traumáticas y no traumáticas del aparato locomotor y sus estructuras asociadas.
Principales intervenciones:
Osteotomía: Sección quirúrgica de un hueso.
Alargamientos: Osificación separando paulatinamente fragmentos. Reducción abierta, con fijación interna u osteosíntesis. Secuestrectomía: Extirpación de fragmentos óseos desvitalizados. Biopsias: Toma de muestras de tejido óseo.
Injertos óseos: Implantación de tejido óseo.
Artrotomía: Abordaje de la articulación abriendo la cápsula. Artroscopia: Acceso al interior de la articulación con endoscopio. Capsulorrafia. Reparación de la cápsula articular.
Artrodesis: Fusión articular o inmovilización de la articulación.
Artroplastia: Reconstrucción de una articulación.
Reparación, refuerzo y reconstrucción, reinserción y reparación de ligamentos.
Miotomía: resección, desinserción o reinserción de músculos.
Fasciectomías: corte, o sección de fascias.
Fasciotomías: resección de fascias.
Amputación: exéresis de un miembro o parte de él.
FASE PREOPERATORIA
Plan de cuidados:
D.E.: Ansiedad relacionada con el reciente traumatismo o enfermedad, la hospitalización, la intervención quirúrgica y los efectos negativos que se percibe tendrá sobre el estilo de vida.
Objetivo: No existe ansiedad o está disminuida.
Actividades de Enfermería:
Î Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervención y los efectos positivos de ésta
Î Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de los déficit o limitaciones tras la intervención
Î Informar si tras la intervención serán necesarias otras formas de caminar o realizar las actividades de la vida diaria y adiestrarlo en ellas.
Î Conocer la información dada por los médicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las cuestiones que planteen.
Î Favorecer el contacto familiar, mediante relajación del horario de visitas y ayudas en el cuidado del enfermo.
Î Actividades lúdicas y recreativas
D.E.: Temor, relacionado con la intervención quirúrgica, las características de la patología y las consecuencias posteriores de ambas
Objetivo: El enfermo conoce las características de su enfermedad e intervención. Manifiesta no tener temor
Actividades de Enfermería:
Î Informarle sobre la intervención quirúrgica y los efectos de ésta sobre la patología, así como las posibilidades de curación de la misma y mejoría de la situación en el postoperatorio.
Î Conocer la información dada por los médicos al enfermo y sus familiares, PARA responder a las cuestiones que planten.
D.E.: Dolor relacionado con lesión traumática
Objetivo: No existirá dolor o este estará disminuido.
Actividades de Enfermería:
Î Mantener la inmovilización y procurar la máxima comodidad en la misma
Î Mantener la correcta alineación de las partes inmovilizadas y las articulaciones en posición neutra.
Î Procurar que los dispositivos de inmovilización no rocen ni produzcan presión sobre el organismo.
Î Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.
Î Administración y control de los analgésicos prescritos.
D.E.: Riesgo de infección relacionado con herida traumática. Objetivo: No aparecerán signos de infección.
Actividades de Enfermería:
Î Curar la herida con la máxima asepsia posible y prestarle los cuidados indicados.
Î Observar aparición de signos de infección.
FASE POSTOPERATORIA
Valoración:
• Datos generales del paciente: Constantes vitales, estado de consciencia, actividad intestinal (ruidos, ventosidades, estreñimiento), aportes y pérdidas, posición de la cama.
• Zona quirúrgica: Apósito (limpio, manchado progresivo o estable), drenaje, inflamación, dolor, estado neurovascular.
• Movilidad articular: Inmovilidad prescrita, movilidad de las zonas no intervenidas, posición de la zona operada y del cuerpo en general, necesidad de cambios posturales, etc.
• Existencia de dispositivos inmovilizadores, de fijación o sujeción (yesos, tracciones fijadores externos, férulas, etc.). Comprobar su buen estado y colocación.
Además de todos los problemas y cuidados propios de cualquier otro paciente quirúrgico, SE PUEDEN encontrar:
D.E.: Deterioro de la integridad tisular relacionado con la herida quirúrgica, el drenaje de la misma, suturas o de los dispositivos de fijación e inmovilidad.
Objetivo: La herida no presentará signos de complicación.
Actividades de Enfermería:
Î Valorar:
• tamaño y localización de la herida
• presencia y cantidad de secreciones
• drenaje midiendo cantidad y aspecto de las secreciones en el mismo:
– inicialmente: sanguinolentas (hasta 4-6 horas)
– luego: serosanguinolentas o serosas
– por último: aspecto claro
• Si laminectomía, observar salida de l. C. R.:
– signo del halo
– aspecto más acuoso del líquido
– glucemia elevada
• signos de cicatrización, hematoma, absceso o dehiscencia
Î anotar y comunicar signos desfavorables
Î Si dehiscencia, aproximar bordes con tiras adhesivas.
Î Cambiar los apósitos cada 24-48 horas.
Î Mantener inmovilidad prescrita y realizar movimientos autorizados, evitando:
– rotura de la reparación quirúrgica
– Pérdida de alineación de fracturas
– alteración del callo
– pérda del injerto en fusión espinal.
Î Observar periódicamente:
• correcta colocación de férulas, almohada de abducción y otros dispositivos correctores o inmovilizadores
• zonas de presión o roce
• colocación inadecuada y otros problemas:
• prominencias óseas en busca de signos de presión, hipersensibilidad, excoriación o eritema
D.E.: Dolor relacionado con lesión operatoria y con la inmovilidad.
Objetivo: No existirá dolor o estará disminuido.
Actividades de Enfermería:
– Valorar la presencia, duración, características, intensidad y localización del dolor.
– Mantener la inmovilización prescrita y cuidar que los aparatos y dispositivos de tracción o inmovilización conserven la integridad y presión adecuada, que no rocen ni produzcan lesiones.
– Ayudar al paciente a adoptar posiciones más cómodas cada 2-4 horas, sujetando partes dolorosas y ayudando a girarse en bloque si ha sido sometido a fusión espinal o laminectomía.
– Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, alternando los periodos de actividadreposo.
– Administración y control de los analgésicos prescritos.
D.E.: Riesgo de infección, relacionado con técnicas invasivas y herida quirúrgica. Objetivo: No aparecerán signos de infección.
Actividades de Enfermería:
– Curar la herida con la máxima asépsia: Lavar y desinfectar cada dos o tres días y cubrir con un apósito estéril. A los ocho días se retira la sutura.
– Comprobar la temperatura corporal dos veces al día y si hubiese hipertermia, hacerlo con mas frecuencia.
– Observar periódicamente la zona de la herida en busca de aumento o disminución de la inflamación o aparición de absceso. Observar las secreciones y sus características.
– Inspeccionar periódicamente la piel para detectar signos de irritación o inflamación, en particular en los puntos de entrada de clavos, alambres o tornillos y proporcional los cuidados de esos elementos según protocolos del hospital.
D.E.: Deterioro de la movilidad física, relacionado con la incisión quirúrgica, procedimiento quirúrgico o dispositivos de inmovilización (fijación interna o externa, yeso, vendaje, férulas, etc.).
Objetivo: El paciente conservará las facultades y habilidades que no estén proscritas por la enfermedad.
Actividades de enfermería:
– Ayudar al paciente realizar cambios posturales frecuentes (cada 4 horas) con movimientos y posturas no contraindicados según la intervención (levantar la espalda, girarse hacia el lado no operado, etc.).
– Ayudar al paciente a realizar movimientos de A.D.M. no contraindicados.
– Enseñar al paciente a realizar ejercicios e instarle a que los haga cada 4 horas.
– Programa de rehabilitación precoz y preventiva, si es necesario con consulta a fisioterapeuta.
– Deambulación lo más precoz posible, si es necesario con adiestramiento previo en la utilización de bastón, muletas o andador.
– Si ha sido sometido a fusión espinal o laminectomía, ayudar al paciente a girarse sobre sí mismo en bloque.
D.E. Riesgo de disfunción neurovascular periférica relacionado con compresión debida a lesiones o complicaciones quirúrgicas o mecánica por dispositivos correctores o de inmovilización (férulas, fijadores, yesos, vendajes).
Objetivos: Las partes distales de la zona intervenida mantendrán una coloración, temperatura y sensibilidad normales y semejantes a las de las zonas simétricas no intervenidas.
Actividades de enfermería:
– Realizar comprobaciones neurovasculares, como color y temperatura de los tejidos, prueba del relleno capilar, edema, alteraciones sensoriales (anestesia, parestesias) o existencia de dolor por lo menos cada hora durante las primeras 12 después de la intervención, cada dos horas durante las 12 a 24 horas siguientes y más espaciadas los siguientes día.
– Revisar dispositivos correctores o inmovilizadores para detectar excesiva presión, general o en puntos concretos, preferentemente cercanos a trayectos de nervios y vasos importantes.
– Mantener en perfecto estado y posición correcta los dispositivos correctores e inmovilizadores.
– Comprobar la existencia de edemas: signo de la fóvea.
– Elevación de los miembros afectados a nivel del corazón y realización de movimientos de zonas distales (dedos de píes y manos) para activar la circulación de retorno y evitar inflamación y edemas.
– Administración y control de medicación antiinflamatoria prescrita.
– Programa de rehabilitación precoz y preventiva.
– Deambulación en cuanto sea posible.
– Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia previa descompresión gradual, con paciente monitorizado y si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a desinflar lentamente, avisando al facultativo responsable.
D.E.: Riesgo de alteración por inmovilización.
Es frecuente que los enfermos sometidos a cirugía ortopédica necesiten un periodo largo de inmovilidad total o parcial y, en todo caso, reposo de las partes del organismo intervenidas. En esos caso, el individuo corre el riesgo de sufrir un deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética.
Objetivo: El enfermo no padecerá ninguna complicación debida a la inmovilidad prolongada.
Actividades de enfermería:
• Con relación al riesgo de enfermedad tromboembólica:
Realizar ejercicios activos de todos los grupos musculares no inmovilizados y pasivos de los restantes.
Administrar anticoagulantes prescritos.
Valorar la posibilidad de trombosis venosas profundas (prueba de Homan).
Deambulación precoz.
• Con relación al riesgo de complicaciones respiratorias:
Expectoración asistida.
Abundantes líquidos.
Fisioterapia respiratoria (claping, vibrador, espirómetro de incentivo).
Deambulación precoz.
• Con relación al riesgo de deterioro de la piel:
Inspeccionar la piel para detectar signos de enrojecimiento o irritación.
Buena higiene y secado de la piel.
Protección de zonas prominentes.
Cambios posturales con la frecuencia prescrita.
• En relación con el riesgo de alteraciones de la eliminación:
Registrar ingestas y excretas y estimular el consumo de líquidos si no hay contraindicación.
Dieta rica en fibras.
Administrar suavizantes de heces y laxantes según prescripción.
D.E.: Déficit del volumen de líquidos relacionado con pérdida activa de líquidos corporales.
Objetivos:: No se apreciará hemorragia. Habrá disminución de los signos y síntomas respiratorios, la FC está dentro de los valores normales y la T.A. y P.V.C. se estabilizan.
Actividades de Enfermería:
– Valorar si presenta lesión o hemorragia evidente o signos de sospecha de hemorragia oculta (signos de shock hipovolémico).
– Comunicar al médico cualquier sospecha de complicación.
– Colocar las extremidades inferiores más altas que el resto del cuerpo, si ello no está contraindicado por su patología principal, técnicas quirúrgicas o dispositivos inmovilizadores.
– Colocar vía periféricas cortas y gruesas (14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalación de vía central por el médico.
– Perfusión intravenosa o intraósea de solución Ringer lactato o salina normal, u otros líquidos según prescripción.
– Colocación de sonda vesical con bolsa de recogida de orina y controlar diuresis.
D.E.: Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado con pérdidas sanguíneas y, en periodos más tardíos, con infección de lesiones y en caso de laminectomía, con irritación de las meninges.
Objetivo: La temperatura corporal se mantendrá dentro de los parámetros de normalidad. Actividades de enfermería:
– Abrigar al enfermo con pérdidas sanguíneas para evitar hipotermia.
– Vigilancia de temperatura corporal anotando las medidas en la gráfica correspondiente.
– Colocar compresas frías o bolsas de hielo sobre los puntos del pulso en caso de hipertermia.
– Bañar al enfermo con esponja mojada en agua tibia.
– Administrar líquidos abundantes si no hay contraindicación.
– Administración de antipiréticos prescritos.
– Vigilar signos de deshidratación como: incremento de la sed, disminución de la turgencia cutánea, sequedad de mucosas y signo del pliegue cutáneo.
D.E.: Déficit del autocuidado: baño/higiene y vestirse/arreglo personal, relacionado con la inmovilidad por intervención, necesidades de la patología intervenida o dispositivos inmovilizadores:
Objetivo: Mantener estado de higiene óptimo y la vestimenta adecuada para su estado y situación.
Actividades de enfermería:
– Valorar la capacidad del autocuidado.
– Ayudar al enfermo a realizar su higiene, facilitándole los medios y la movilización adecuada.
– Realizarle el aseo completo en cama si es necesario.
– Ayudarle a levantarse de la cama y acompañarlo al cuarto de baño, en cuanto su estado y la patología principal lo permitan.
D.E.: Riesgo del mantenimiento de la salud debida a unos conocimientos insuficientes de los cuidados de la herida, signos y síntomas de complicaciones, restricciones y autocuidados posteriores.
Objetivos: El paciente y sus familiares conocerán los cuidados de la zona intervenida. Enumeran signos y síntomas que debe notificar al personal sanitario como sospecha de complicación.
Actividades de Enfermería:
– Adiestrar al paciente y familiares los cuidados de la zona intervenida:
– Advertir al paciente y familiares de la detección de signos de complicación.
– Adiestrar al paciente y familiares en las técnicas de aseo, alimentación, deambulación y movilización en el domicilio.
P.C. Síndrome compartimental
Se caracteriza por incremento en la presión dentro de uno o más compartimentos de las extermidades lo que provoca un defecto de la circulación en el área (D.E. Perfusión tisular periférica alterada). Se manifiesta por edema, dolor, palidez, pulsos disminuidos, hinchazón muscular, parestesias y paresia. En cirugía puede producirse por hemorragia intensa o recuperación del flujo arterial tras un periodo de isquemia, ya que algunas intervenciones quirúrgicas de las extremidades se realizan con isquemia de la zona; también por disminución de continente como en suturas a tensión de fascias, vendajes inextensibles, yesos muy apretados, tracciones esqueléticas con exceso de peso o apoyo prolongado e inmóvil del miembro sobre superficie dura.
Cuando se afectan varios compartimentos, puede producirse un síndrome de aplastamiento, que cursa con acidosis, hipercalemia, shock, mioglobinuria, insuficiencia renal y riesgo de muerte.
Objetivos: Prevenir la instauración de éste síndrome y si se ha instaurado, conseguir que la presión en el interior del compartimento esté dentro de los límites de normalidad.
Actividades de Enfermería:
– Realizar frecuentemente comprobaciones neurovasculares, como color y temperatura de los tejidos, prueba del relleno capilar, edema, alteraciones sensoriales (anestesia, parestesias).
– Colocar el miembro hasta el nivel del corazón, pero no mas alto si se ha instaurado el síndrome ya que la elevación excesiva de un miembro lesionado impide el retorno venoso, pudiendo aumentar la presión venosa, ya que para que la sangre venosa salga de una extremidad, necesita el empuje de un flujo arterial suficiente y éste puede estar disminuido por la presión intracompartimental. El pié y la mano deberán colocarse encima del nivel de las rodillas y codo respectivamente.
– Valoración del dolor, que en el síndrome compartimental suele aumentar al realizar un movimiento pasivo.
– Avisar al personal facultativo ante el menor signo de sospecha de síndrome compartimental, ya que se trata de una complicación grave que puede requerir tratamiento quirúrgico (fasciotomía).
– Si se ha aplicado ARIV, retirar manguito de isquemia previa descompresión gradual, con paciente monitorizado y si aparecen signos de toxicidad, hincharlo de nuevo y volver a desinflar lentamente, avisando al facultativo responsable.
P.C.: Shock hipovolémico:
Objetivos: El enfermo mantendría constantes vitales dentro de los parámetros de normalidad.
Actividades de enfermería:
– Valorar la existencia de hemorragia a través de la herida quirúrgica o signos de sospecha de hemorragia oculta.
– Cubrir las heridas con apósito estéril que realice compresión.
– Colocar las extremidades inferiores más altas que el resto del cuerpo, si ello no está contraindicado por su patología principal, técnicas quirúrgicas o dispositivos inmovilizadores.
– Colocar vía periféricas cortas y gruesas (14-16 G). De no ser posible, se prepara la instalación de vía central por el médico.
– Perfusión intravenosa o intraósea de solución Ringer lactato o salina normal, u otros líquidos según prescripción.
– Colocación de sonda vesical con bolsa de recogida de orina y controlar diuresis.
– Administración de oxígeno.
– Control de constantes vitales con la periodicidad que se determine.
P.C. Embolia grasa
Objetivos: El paciente no presentará signos ni síntomas de embolia grasa. Actividades de enfermería:
– Conocer los factores de riesgo que aumentan las posibilidades de aparición de este síndrome:
– Pacientes con elevadas concentraciones en sangre de glucosa y colesterol.
– Personas obesas de edad avanzada y/o hábitos sedentarios.
– Fragilidad capilar o sujetos a medicación coagulante (anticonceptivos orales, etc.)
– Tabaquismo
– Embarazo
– Conocer y observar signos de aparición del síndrome: dolor torácico intenso, sufrimiento respiratorio, tos con expulsión abundante, taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre, petequias, signos de shock si embolia pulmonar masiva.
– Medidas preventivas como:
– Piernas horizontales o elevadas hasta el nivel del corazón, brazos intervenidos elevados.
– Movimientos periódicos de los miembros.
– Alimentación pobre en grasas y con abundantes líquidos.
– Deambulación precoz, pero gradual
– Administración de medicación anticoagulante prescrita.
– Si aparecen signos: Reposo en cama, oxígeno y ventilación mecánica. Administrar medicación prescrita.
– Notificar inmediatamente al personal facultativo responsable cualquier signo de sospecha.
Autor:
Juan Manuel Jerez Hernández
Resumen de: JEREZ HERNÁNDEZ, J.M. ROZÚA GARCÍA, M.V. Cirugía Ortopédica, en Guillamet Lloveras, A, JEREZ HERNÁNDEZ, J.M Enfermería Quirúrgica, planes de cuidados, Springer Verlag Ibérica, Barcelona 1999, pp 195-211.