Ehrlichiosis. Enfermedades Parasitarias (página 2)

Agente etiológico:

Ehrlichia spp es un agente infeccioso de la familia Rickettsiaceae, pleomórfico e intracelular obligado.

Existe un gran número de Ehrlichia identificadas recientemente que provocan enfermedad en el perro y el humano, así como también afecta a muchas animales domésticos. La enfermedad clásica es una enfermedad con curso agudo a crónico que esta provocada por una infección de las células mononuclerares por Ehrlichia canis.

Inclusión compatible con Ehrlichia spp. en el interior de una célula mononuclear en extensión sanguínea.

Inclusión compatible con Ehrlichia platys en el interior de una plaqueta en frotis sanguíneo.

Inmunofluorescencia indirecta frente a E.canis (se observan formas de Ehrlichia fluorescentes en el citoplasma de células infectadas)

Tabla 1. Especies y características de Erhelichia

Distribución:

Es una enfermedad diseminada a nivel mundial. es de mucha, importancia el vector de la misma que las garrapatas, hay mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales.

Transmisión:

La garrapata se convierte en un vector de E. canis cuando ingiere sangre de perros infestados, adquiriendo el parásito en forma de larva o ninfa y transmitiéndola en forma de ninfa o adulto. Rhipicephalus sanguineus  no es por tanto un verdadero reservorio ya que no se trata de una transmisión transovárica, la transmisión es transtadial. Además del perro, como reservorio del parásito encuentran el zorro, el coyote y el chacal.

Cuando una garrapata portadora de Ehrlichia canis entra en contacto con un nuevo animal huésped le transmite el parásito a través de la saliva al alimentarse. También se produce la infección a través de transfusiones sanguíneas en las que el animal donador sea rickketsiémico. Una vez producida la infestación el período de incubación es de 2 a 3 semanas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son difíciles de delimitar ya que hay considerables variaciones en el tipo, duración y severidad del historial clínico, así como en las anormalidades físicas y clínico-patológicas, por los siguientes motivos:

1. La Ehrlichiosis puede ir acompañada de otras enfermedades concomitantes, tales como la Babesiosis, Filariosis, o Leishmania
2.  La gravedad de la enfermedad está en función de: – la cepa del microorganismo que transcurra en animales con inmunidad celular disminuida

– la existencia de otra enfermedad concomitante en ciertas razas como el Pastor Alemán- la edad del animal, (más grave en animales jóvenes).

Patogénesis:

El curso de la enfermedad presenta tres fases:

1. Aguda: tras un periodo de incubación de 8 a 20 días se inicia dicha fase y dura de 2 a 4 semanas. Se caracteriza por alteraciones hematológicas: trombocitopenia, leucopenia y anemia leve variable. Otras alteraciones que se pueden presentar son pérdida de peso, anorexia, letargia, hipertermia, (41º C), linfoadenomegalia, exudado oculonasal seroso o purulento, hemorragias, disnea. Debido al corto periodo de incubación se puede encontrar en algunos de estos animales una infestación evidente de garrapatas, si no han sido eliminadas todavía. En la mayoría de los casos se resuelve esta fase de forma espontánea y se inicia la siguiente fase.

2. Fase subclínica: puede durar de meses a años. En esta fase el animal recupera el peso perdido y resuelve la hipertermia llegando a tener temperatura corporal normal. En algunos animales puede ser eliminado el parásito, (si su estado inmune es competente). Aunque en la mayoría persiste, instaurándose así la fase crónica.

Fase crónica: puede manifestarse como una enfermedad leve con alteraciones hematológicas y de peso irrelevantes, o por el contrario, se pueden generar cuadros con:

– Trombocitopenia, que den síntomas tales como palidez de mucosas, petequias, equimosis en mucosas, y/o hemorragias importantes (epixtasis). – Nefropatía perdedora de proteínas, como una glomerulonefritis que se origina por depósito de inmunocomplejos sobre los capilares del glomérulo. Esto da lugar a proteinuria que en algunos casos puede llevar a hipoalbuminemia lo que explicaría otro síntoma que se puede observar en Ehrlichiosis edemas en la parte ventral del cuerpo (extremidades, escroto).

– Disnea o tos por el edema intersticial a nivel del pulmón. – Hepatomegalia, esplenomegalia o linfoadenopatía.

– Signos oculares, como otra consecuencia de la glomerulonefritis, ya que son animales que tienden a hipertensión sistémica (como cambio de color en los ojos, ceguera y con bastante frecuencia uveítis, hipema, retinitinis, desprendimiento de retina). – Alteraciones neuromusculares principalmente causadas por meningitis inflamatoria o hemorrágica (hiperestesia, estados de estupor, o convulsivos). – Cojeras, rigidez en la marcha por depósitos de inmunocomplejos en las articulaciones .Infestaciones por Ehrlichia resticii o cepas granulocíticas provocan estos cuadros: cojera, tumefacción o dolor articular.

Sintomatología:

La sintomatología de la ehrlichiosis canina es muy variada. Especialmente durante la fase aguda la sintomatología suele ser poco específica por lo que el diagnóstico no siempre es sencillo. Si no se diagnostica la enfermedad en fase aguda, ésta progresa a la forma subclínica en la que sólo se encuentran alteraciones laboratoriales en perros asintomáticos. El cuadro clínico que más a menudo encontramos es bastante inespecífico: fiebre, pérdida de peso, apatía y anorexia. Alrededor del 40% de los casos presentan linfadenomegalia, si bien ésta no siempre es generalizada. También se puede encontrar hepato y esplenomegalia.

También se consideran signos típicos de la enfermedad los cuadros hemorrágicos, aunque éstos sólo aparecen en aproximadamente el 35% de los perros con ehrlichiosis. De todos los signos hemorrágicos observados (petequias y equimosis en piel y mucosas, hematuria, melena, hemorragias retinianas o conjuntivales, etc.) la epistaxis es el más frecuente. También podemos encontrar signos respiratorios (exudado nasal, tos) debido a la existencia de neumonía intersticial.

Son muchos los síntomas oftalmológicos encontrados en perros infectados por Ehrlichia, destacando especialmente la presencia de uveitis anterior (habitualmente bilateral) y diferentes retinopatías. Ocasionalmente aparecen signos locomotores, especialmente cojeras intermitentes, debido a la existencia de poliartritis que suele ser causada por un depósito de inmunocomplejos a nivel articular. En estos casos se pueden detectar cuerpos de inclusión de Ehrlichia en líquido sinovial. También se han descrito cuadros de polimiositis asociados a ehrlichiosis.

Los signos neurológicos que se han relacionado con la ehrlichiosis son muy variados y pueden estar causados por meningitis debida a fenómenos inflamatorios o por hemorragias en sistema nervioso. Ante un cuadro agudo de fiebre, ataxia, estupor y síndrome de neurona motora superior o inferior, se debe incluir la ehrlichiosis en el listado de diagnósticos diferenciales. Estos animales suelen presentar una rápida respuesta al tratamiento, recuperando por completo la funcionalidad neurológica. También se puede encontrar en perros con ehrlichiosis una insuficiencia renal debido a glomerulonefritis inmunomediada parecida a la que aparece en leishmaniosis.La sintomatología cutánea asociada a esta enfermedad es fundamentalmente de tipo hemorrágico.

Lesiones:

Durante la etapa aguda, las lesiones generalmente no son especificas, pero es comun observar esplegnomegalias y pulmones decolorados. Histológicamente se evidencia una hiperplasia linforreticular y manguitos perivasculares linfositicos y plasmaciticos. En los casos cronicos estas lesiones pueden ir acompañadas de hemorragias difusas y aumento de la infiltración en los organos de celulas mononucleares.

Diagnóstico: Basado en:

1. Animales que presenten un cuadro clínico compatible con las alteraciones que ya sabemos que produce E. canis.
2.  Historial de infestación por garrapatas.
3.  Área endémica de Ehrlichiosis, zonas de climas cálidos y húmedos.
4.  Por anormalidades hematológicas: trombocitopenias, anemias, (normalmente no regenerativas), leucopenias y ya en estados crónicos graves pancitopenias por hipoplasia de las células precursoras de médula ósea.
5.  Por alteraciones bioquímicas: hiperproteinemias, (por valores elevados de globulinas), hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. La hiperglobulinemia suele ser gammapatía policlonal, si bien se han detectado por electroforesis proteíca, gammapatía monoclonal. En fases crónicas se produce nefropatía perdedora de proteínas por lo que, clínicamente, se manifiesta como proteinuria. También hay hematuria y aumento del tiempo de sangrado (aún estando los valores de plaquetas en rangos normales).
6.  Por detección de anticuerpos séricos por Serología: IFA (de elección desde el punto de vista clínico práctico). Con esta técnica pueden detectarse los anticuerpos a los 7 días postinfección aunque en algunos casos puede que no den un resultado positivo hasta el día 28 postinfección. La mayoría de los laboratorios miden niveles de IgG, (valores de título superior a 20 se consideran positivos, pero esto depende del laboratorio con el que se trabaje). En el laboratorio con el que se ha trabajado en los casos clínicos expuestos a continuación dan título positivo a partir de valores superiores a 40.
7. Con técnica PCR (reacción cadena de polimerasa).
8. Aspiración de médula ósea. Viendo la mórula de E. canis.
9.  Mórula de E. canis en monocitos en un frotis sanguíneo en tinción Diff-Quick.

Tratamiento:

El tratamiento de elección es la DOXICICLINA a dosis de 5 mg/Kg cada 12 h. o como una sola dosis de 10 mg/Kg cada 24 h. durante periodos de 28 a 30 días. Existe otro medicamento el cual en americana latina no se utiliza mucho pero en Norteamérica y otros países si, este producto es el Dipropionato de Imidocarb, el cual se aplica a través de dos aplicaciones inyectables con un intervalo de 14 días entre la administración de una y otra a dosis de 0,5ml/10Kg. Se administra diluido en suero  fisiológico. Se recomienda administrar atropina, antes del Imidocarb, a dosis de 0,025mg/Kg a fin de evitar o minimizar los efectos indeseables del imidocarb, como son la excesiva salivación, diarrea, disnea, exudado nasal seroso. En casos graves de anemia, además del tratamiento antimicrobiano se aconseja transfusión sanguínea, (plasma rico en plaquetas), y si hay deshidratación aplicación de fluídoterapia. Cuando hay trombocitopenia grave que hace peligrar la vida del animal, se pueden utilizar los Corticoides (prednisona) a corto plazo (2 a 7 días) recordar disminuir la dosis por efecto adrenal. También son útiles cuando hay poliartritis y meningitis. Es importante como profilaxis, puesto que no existe vacuna hasta el momento, mantener un importante control sobre el vector de Ehrlichia, la garrapata Rhipicephalus sanguineus. Como profiláctico contra la infección inicial o re-infección se puede utilizar las tetraciclinas a 6.6mg/Kg/día p.o. Es preciso tener en cuenta -y así hay que hacérselo saber al propietario-  que han de practicarse controles hematológicos, así como pruebas de detección del parásito, (IFA o PCR), después de finalizar el tratamiento, ya que éste no es fácil eliminar en la mayoría de los casos y ha de volverse a instaurar de nuevo el tratamiento e incluso es posible que el parásito persista de por vida en el animal.

Hay que tener en cuenta que las tetraciclinas son antibióticos bacterioestáticos, (el cloranfenicol también tiene acción bacteriostática), cuya acción se dirige a Gram + y Gram – aerobios y anerobios, Rickettsias, Mycoplasma, Chlamydia, Espiroquetas y Protozoos y que se antagonizan con penicilinas y sus derivados y con antibióticos bactericidas. Los Macrólidos (entre ellos, la Eritromicina), son antibióticos bacterioéstaticos. Según Mussnug (1956) "La acción de las tetraciclinas no opone a la de eritromicina". El fenómeno de sinergismo también se da entre las tetraciclinas y la tilosina en la acción contra Pasteurella. También se produce sinergia entre el cloranfenicol y la polimixina. Por lo tanto, en animales que padezcan infección concurrente con E.canis y que estén siendo tratados con doxiciclina y queramos combinarla con otro agente antimicrobiano para ampliar el espectro de acción o en animales que hayan sido tratados durante mucho tiempo con tetraciclinas y se tema que no haya suficiente respuesta ante la infección  las resistencias son frecuentes  deberemos tener en cuenta las posibles interacciones entre fármacos. No olvidar de controlar las alteraciones hepáticas con la clásica terapéutica y otras manifestaciones como también la formación de radicales libres con Vitamina E 800 UI/Animal Día, se recomienda la utilización de Vitamina C en dosis de 500Mg./Animal al día.

Profilaxis:

La principal medida profiláctica para evitar la infección debe estar dirigida al control de garrapatas, tanto en el animal como en el medio en el que se encuentre. Para ello, existen en el mercado múltiples productos para su empleo en el perro. En otras enfermedades transmitidas por garrapatas, parece necesario para que se produzca la transmisión que la garrapata esté fijada durante al menos 24 horas, por lo que, en el caso de que las medidas comentadas no funcionen, se debe intentar la retirada precoz de las garrapatas. Algunos autores han señalado la posibilidad de emplear tetraciclinas a dosis bajas en zonas endémicas, con la controversia que estas medidas ocasionan debido a la posibilidad de creación de resistencias.

Las medidas profilácticas también deben aplicarse a aquellos animales diagnosticados de ehrlichiosis debido al riesgo de reinfecciones que estos animales tienen, ya que normalmente el medio en el que residen continúa siendo el mismo.

Conclusiones:

• La Ehrlichiosis, en su forma monocítica y granulocítica es una enfermedad infecciosa causada por un parásito intracelular obligado perteneciente a la familia Rickettsaceae, Ehrlichia spp.
• La distribución de esta enfermedad depende de la desiminacion de sus vectores la garrapatas, es por ello que el control de la enfermedad de pende en gran medida de la eliminación y control de los vectores.
• La ehrlichiosis es una enfermedad zoonótica por lo que el Ministerio de Salud debe de declarar a la Ehrlichiosis como una enfermedad de notificación obligatoria de Laboratorio.
• Un buen diagnostico de la ehrlichiosis va a depender en gran medida de:

• Animales que presenten un cuadro clínico compatible con las alteraciones que ya sabemos que produce E. canis.
•  Historial de infestación por garrapatas.
•  Área endémica de Ehrlichiosis, zonas de climas cálidos y húmedos.

Bibliografía:

• Enciclopedia Médica: Ehrlichiosis A.D.A.M., Inc. está acreditada por la Comisión Norteamericana de Certificación de la Atención Médica (American Accreditation HealthCare Comisión

Dirección de esta página:

• Ehrlichiosis: una enfermedad transmitida por las garrapatas Copyright © 2006 American Academy of Family Physicians

Dirección de esta página:

http://familydoctor.org/e056.xml?printxml

• Ehrlichiosis; Dr. Claudio Simón M.V, DMPA Clínica Veterinaria Full Animals

Dirección de esta página: http://www.mevepa.cl/modules.php?name=News&file=article&sid=590

• La Ehrlichiosis En El Hombre: Una Infeccion Emergente. LABORATORIO ARRIAGA. Clínica Kennedy. Guayaquil, Ecuador

Dirección de esta página:

http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/1.htm

• Las ehrlichiosis en el perro: presente y futuro

Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid ** Dpto. Patología Animal (Medicina Veterinaria). Facultad de Veterinaria de León

Dirección de esta página:

http://www.colvet.es/Madrid/revista/may_jun_00/peq_animales.htm

Presenta:

Moisés Alidio Archila Chávez

Ciudad Universitaria, 27 de Febrero d 2007