SALUD Estado de completo bienestar físico, psíquico y social. “ SER BIO-PSICO-SOCIAL” LA INFERTILIDAD NO ES UNA ENFERMEDAD
INFERTILIDAD Del 8 – 15% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil. 50 – 80 millones de personas afectadas de infertilidad Una de cada siete parejas es infértil. Constituye un problema de salud mundial , a pesar de no representar una enfermedad. Las situaciones de angustia, sufrimiento y desesperación que aquejan estas parejas para concebir se ha convertido en una problemática real para nuestra salud publica PROGRAMA DE ATENCION A LA PAREJA INFERTIL
RESULTADOS Nivel de la complejidad del centro. Experiencia del equipo de trabajo. Los protocolos de trabajo.
ATENCION A LA PAREJA CENTROS DE BAJA TECNOLOGIA. (COITO PROGRAMADO, INSEMINACION ARTIFICIAL) CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD.(FIV , ICSI)
CONCEPTUALMENTE Es la incapacidad para conseguir descendencia tras un año de relaciones sexuales estables con coitos regulares, sin protección anticonceptiva.
INFERTILIDAD METODOLOGIA DE TRABAJO. Tiempo adecuado en la entrevista Proporcionar información y aliento necesario. Lograr una relación optima medico-paciente. Precisar factores que definitivamente afectan la capacidad reproductiva – EDAD – FRECUENCIA COITAL. – FACTORES MEDIO AMBIENTALES Y TOXICOS.
ESTUDIO DEL VARON Historia clínica general.(Examen físico general y Examen Genital) Valoración por un ANDROLOGO ESPERMOGRAMA 40%
ESPERMOGRAMA Abstinencia sexual completa de 2-7 días. Abstinencia de bebidas alcohólicas periodo no menor de 10 días. Obtención del semen solo por masturbación, no usar condón ni coito y antes de comenzar debe orinar y asearse el pene. Dedicarle tiempo necesario. La calidad del semen puede estar relacionada con la calidad del orgasmo. La muestra debe ser recolectada en el laboratorio o en la casa y ser entregada en el laboratorio en un periodo no mayor de una hora después de emitida. Si ha tenido fiebre ? 38ºC, ha padecido alguna enfermedad o ha ingerido algún medicamento en los últimos tres meses, debe informarlo al laboratorio. REQUISITOS
VALORES NORMALES Volumen: 2 ml o más. Consistencia .Suave. Aspecto. Gris , opalescente, PH: 7.2 – 7.8 Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o más. Motilidad: 50% o más con progresión anterógrada (categorías a y b) o 25% o más con progresión lineal rápida (categoría a), a los 60 minutos de la eyaculación. Morfología: 30% o más con morfología normal (En el año 1986, Kruger sugirió criterios más estrictos para la valoración de la morfología: más del 14% de espermatozoides normales; esta sugerencia ha sido considerada positivamente sobretodo por su utilidad pronostica en las tecnologías de reproducción asistida). Vitalidad: 50% o más de espermatozoides vivos. Leucocitos: Menos de 1 x 106 /ml. (Concentraciones superiores hacen pensar en infección)
NOMENCLATURA Normozoospermia. Espermograma normal. Eyaculado normal en cuanto a concentración, morfología y motilidad . Aspermia: Ausencia de eyaculado. Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Oligozoospermia: Concentración menor a 20 x 106 /ml. Astenozoospermia: Menos del 50% de espermatozoides con motilidad progresiva. Teratozoospermia: Menos del 30% de espermatozoides con morfología normal. Oligoastenoteratozoospermia. Afectación de más de tres variables.
Rutina del estudio. HB, Hto, Glicemia, Urocultivo, HIV, Serologia para sífilis y marcadores para la hepatitis B y C Doppler testicular. En casos de Oligoastenozoospermia con sospecha clínica o sin ella de varicocele. Cariotipo. En casos de Signos clínicos de Klinefelter, Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa sin otra causa demostrada. Dosificaciones hormonales (FSH). Solo si Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa. Ultrasonido transrectal. Si se Sospecha de patología de glándulas accesorias. Espermocultivo. Solo si existen concentraciones de leucocitos superiores a 1 x 106 /ml. EXAMENES DEL VARON INFERTIL
ESPERMOGRAMA NORMAL SE DESCARTA EL FACTOR MASCULINO DE LA INFERTILIDAD SI EXISTE UNA CORRELACION ENTRE LOS PARAMETROS ESPERMATICOS Y LA POSIBILIDAD DE FERTILIDAD
ESTUDIO DE LA MUJER 15% ES COMUN QUE UNA PACIENTE SEA PORTADORA DE MAS DE UN FACTOR DE INFERTILIDAD ESTA INDICADO EVALUACION TEMPRANA Edad mayor de 35 años. Historia de oligo-amenorrea. Sospecha o diagnóstico previo de patología uterina tubárica Endometriosis pélvica. Conyugue subfertil.
VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE INFERTILIDAD Factor vagino-Perineal Factor Cervical Factor Uterino Factor Tubo-Peritoneal Factor Endocrino-Ovárico
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INTERÉS Exámenes de rutina (Hb, Hto, Glicemia, Serologia, HIV, Antigeno HB y C, Cultivos vaginal y endocervical, Orina VSG.) Estudio del factor hipotalámico-hipofisis-Ovario(( FSH; LH, Estriol (E2), Progesterona(P4)) Estudio del eje hipotálamo hipofisis-tiroides (TSH ,T4;T3) Prolactina (PRL) Perfil de trombofilia (Anticoagulante lúpico ,anticuerpos anticardiolipina) Rx Cráneo, Selectiva de silla turca TAC de Cráneo (Simple y/o Contrastada) Resonancia magnética. Estudio genético (Cariotipo) Otros. Determinaciones virales (HSV, CMV) Toxoplasma.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Dimensiones de los ovarios por ecografía.
ECOGRAFÍA E INFERTILIDAD 3er dia. Ecografía basal determinar numero de folículos antrales.(3-6 folículos en cada ovario) 6to dia ,9no dia, 11-12 dia del ciclo se evaluara el crecimiento y desarrollo de los folículos así como la reacción endometrial. Recordar que las mejores tasas de implantación son logradas con endometrios mayores de 8-10mm. Ecografía posterior a la inseminación o coito programado, para evidenciar la rotura del folículo dominante y demostrar que existió ovulación.
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA PRIMERA OPCIÓN EN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Ciclo Natural Ciclo Estimulado Uso de Inductores de la ovulación Coito Programado TASA DE ÉXITO 15-18%
CRITERIOS DE INSEMINACIÓN (Gp:) POR FACTOR MASCULINO Conteo espermático entre 10 y 20 millones. Cuando la motilidad A se encuentre entre el 10 y 20% Cuando la motilidad A + B se encuentre entre 20 y 40%. Pacientes a los cuales no les es posible depositar el semen dentro de la vagina (hipospadias severa, eyaculación precoz, eyaculación retrógrada o disfunción sexual eréctil).
(Gp:) POR FACTOR FEMENINO Infertilidad de causa inexplicada. Infertilidad de causa tubaria corregida por laparoscopia que demuestra permeabilidad tubaria posterior al proceder Infertilidad uterina con permeabilidad tubárica demostrada. Infertilidad de causa hormonal u ovárica. Pacientes con hiperprolactinemias que han sido corregido su trastorno y no logran embarazo Infertilidad cervical de causa anatómica o mala calidad del moco cervical Endometriosis pélvica con permeabilidad tubarica. Causas combinadas de infertilidad (multifactorial) Posible causa inmunológica. Anticuerpos antiespermaticos femeninos o masculinos (No aceptada por muchos autores)
ESQUEMAS DE ESTIMULACIÓN Esquema con Citrato de Clomifeno. (Tabletas de 50mg) Dosis mínima. 25 mg. Dosis máxima. 200 mg. Rango de Dosis: 25 – 200 mg. Esquemas: 3ro al 7mo día ó 5to al 9no día. Cuando folículo de 18-24 mm. HCG. Se planifica IIU, antes de las 36 horas de administrada la HCG. Con folículo intacto.
ESQUEMA DE ESTIMULACIÓN COMBINADO HMG: (FSH/LH) bulbos 75 UI (Pergonal, Menotropin, Menotrofina, Menopur). Dosis Mínima 75 UI Dosis Máxima. 225 UI HCG. Bulbos 5.000-10.000 UI Clomifeno: 2do. – 6to. día HMG a partir del 3er. día, depende de la respuesta ovárica HCG con folículo de 18 – 24 mm. Planificar IIU antes de las 36 horas de la HCG y Endometrio entre 8 – 10 mm.
SOPORTE A LA FASE LÚTEA Pacientes con signos de deficiencia de fase lútea. Pacientes con fallos de ciclos anteriores(abortos) Toda paciente que haya recibido ciclo estimulado. Pacientes mayores de 35 años.(Reserva ovarica disminuida) Vía IM considerada como el patrón para el soporte lúteo. 50mg /dia Vía vaginal: 300 – 600 mg/día en dos o tres dosis. Vía oral: dosis entre 300-600mg /dia. Otros fármacos usados: Estradiol y HCG
CRITERIOS DE CANCELACIÓN Desarrollo folicular inadecuado con folículos menores de 18 mm. después del día 14 en ciclos naturales o estimulados. No presencia de folículos en US/TV el día doce del ciclo en pacientes que usen Clomifeno. Si el día 10 de la estimulación con clomifeno no tengan desarrollo folicular. Si endometrio menor de 7 mm. CRITERIOS DE CANCELACIÓN
PROTOCOLO PARA LA INFECCIÓN VAGINAL Vaginosis Bacteriana Tratamiento de elección: Metronidazol 500 mg orales cada 12 horas durante 7 días. Clotrimazol o Nistatina 1 tableta vaginal diaria durante 15 días. Fluconazol 150 mg al concluir el tratamiento antibacteriano. Alternativa de Tratamiento. Clindamcina
Tratamiento de elección (1ra línea) Doxiciclina 100 mg orales c/12 horas durante 14 días. Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento. Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15 días. Tratamiento alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg c/6 horas durante 14 días. Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 14 días. Tetraciclina o Eritromicina combinada con Quinolonas (Ciprofloxacino) 500 mg orales c/12 horas durante 7 días. Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15 días. Micoplasmas
Clamidias Tratamiento de elección (1ra línea) Azitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 3 días. Roxitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 7 días. Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento. Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 10-15 días. Tratamiento alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg orales c/6 horas durante 14-21 días. Eritromicina 500 mg orales c/6 horas durante 14-21 días. Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 14-21 días.
MEDICINA REPRODUCTIVA ALTA COMPLEJIDAD
Algo más de 200 000 nacimientos han ocurrido desde esa fecha a través de las diferentes técnicas de Reproducción Asistida. Existen más de 3,000 centros en el mundo. Tasa de éxito 35-40%. Costo promedio $5,000 – $10,000 por ciclo.
ETAPAS 1. Estimulación de la ovulación 2. Aspiración folicular 3. Fecundación 4. Transferencia embrionaria
TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN FIV 2000 – 2005 (Gp:) 46.0 % (Gp:) 40.3 % (Gp:) 4 (Gp:) 43.8 % (Gp:) 37.9 % (Gp:) 3 (Gp:) 32.3 % (Gp:) 30.8 % (Gp:) 2 (Gp:) 13.0 % (Gp:) 16.0 % (Gp:) 1 (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS
TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:) 23.8 % (Gp:) 22.2 % (Gp:) = 40 años (Gp:) 34.4 % (Gp:) 33.4 % (Gp:) 35-39 años (Gp:) 44.5 % (Gp:) 41.4 % (Gp:) < 35 años (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD DE LA MUJER
TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:) 7.8 % (Gp:) 51.6 % (Gp:) 11.5 % (Gp:) 36.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 12.7 % (Gp:) 37.3 % (Gp:) 9.2 % (Gp:) 30.6 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 28.0 % (Gp:) 0.6 % (Gp:) 20.7 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS
(Gp:) 39.6% (Gp:) 40.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 42.3 % (Gp:) 36.8 % (Gp:) 3 (Gp:) 35.4 % (Gp:) 27.3 % (Gp:) 2 (Gp:) 12.7 % (Gp:) 12.2 % (Gp:) 1 (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005
(Gp:) 30.4 % (Gp:) 17.8 % (Gp:) = 40 años (Gp:) 31.8 % (Gp:) 32.7 % (Gp:) 35-39 años (Gp:) 38.8 % (Gp:) 39.2 % (Gp:) < 35 años (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD DE LA MUJER TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005
(Gp:) 7.9 % (Gp:) 38.1 % (Gp:) 12.3 % (Gp:) 37.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 13.3 % (Gp:) 40.8 % (Gp:) 5.8 % (Gp:) 30.4 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 26.3 % (Gp:) 0.5 % (Gp:) 19.2 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1.1 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005