Colposcopia. Su importancia actual en el diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial. Experiencia del autor (página 2)

• NIC I (displasias leves) donde se incluyen los proceso inflamatorios (cervicopatías), constituidos por las siguientes imágenes colposcópicas: ZRT, el epitelio acetoblanco, la colpitis en puntos rojos o puntos blancos, la leucoplasia tenue y los vasos tipo II, III.
• NIC II (displasias moderadas): las imágenes colposcópicas son: la leucoplasia tenue o simple, el punteado de base y los vasos de tipo III.
• NIC III (displasia severa y cáncer in situ); las imágenes colposcópicas observadas son: leucoplasia simple, el punteado de base, el mosaico simple o plano, vasos irregulares tipo IV.
• En el carcinoma microinvasivo se observa: leucoplasia hipertrófica, mosaico, punteado de base, vasos irregulares tipo IV.
• En el carcinoma invasivo se aprecia: leucoplasia hipertrófica, punteado de base, vasos atípicos IV, V y proliferación francamente carcinomatosa.

Colposcopia satisfactoria. Cuando se observan los límites de la zona de transformación en toda su extensión.

Colposcopia no satisfactoria. Cuando no se visualiza totalmente la zona de transformación (unión escamocilíndrica) o sólo se visualiza una parte1. Esto se basa en el hecho conocido que es precisamente en la unión escamo-columnar el sitio donde se localiza con preferencia el cáncer de cérvix. Es importante tener en cuenta, que esta zona de transformación asciende al interior del canal cervical sobre todo en la menopausia; por esto, en tales pacientes la colposcopia no es satisfactoria en 66% de los casos.

La técnica colposcópica realizada, importante de mencionar y conocer fue1:

• El examen colposcópico se inicia con la colposcopia directa donde sólo se observa el cérvix sin ninguna preparación, generalmente se hace limpieza del moco cevical con una torunda impregnada de suero fisiológico. En esta parte del examen, se debe visualizar la vascularización del cérvix con filtro verde, porque el empleo posterior del ácido acético por su acción vasoconstrictora dificulta el estudio de la red vascular3.
• Se continúa con la colposcopia ampliada en la que se impregna el cérvix con ácido acético al 3% ó 5% y después de 20 a 30 segundos se observan, bajo su acción, con toda nitidez, las papilas del epitelio cilíndrico y se destacan las zonas atípicas. Por esta razón sólo después de aplicar el ácido acético, tienen valor los hallazgos colposcópicos.
• La prueba de Schiller aunque se menciona que se debe realizar, sólo se hace en los casos en que no se queda plenamente satisfecho con lo observado bajo la acción del ácido acético. Sin embargo, se debe realizar en la etapa del entrenamiento.
• La biopsia dirigida se debe hacer en los sitios donde se observaron las imágenes colposcópicas más representativas.

METODOLOGÍA

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a quienes se les practicó colposcopia y que figuraban registradas en los libros. Este estudio se realizó en el HUV y Hospital San Juan de Dios (HSJD), entre enero, 1980 y diciembre, 1993. En total se revisaron 2,322 historias clínicas discriminadas así:

• HUV: 1,950 (84%) historias entre enero, 1980 y diciembre, 1993.
• HSJD: 372 (16%) historias entre diciembre, 1989 y marzo, 1993.

A todas las participantes se les practicó colposcopia por citologías vaginales anormales, incluyendo además mujeres con citologías inflamatorias y con informes de coilocitosis.

Se analizaron todos los diagnósticos colposcópicos realizados así como las biopsias de cérvix, y se estudió además el resultado final anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Se excluyeron los pacientes que no tenían estudio histopatológico. Las biopsias se tomaron siempre dirigidas por colposcopia.

Se estudió y se analizó la correlación existente entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el resultado final de la pieza quirúrgica. Se analizó la frecuencia de colposcopias no satisfactorias, así como la de lesiones endocervicales encontradas. Se analizó la frecuencia de colonizaciones realizadas tanto diagnósticas como terapéuticas. Se analizaron igualmente otras series de variables las cuales se mostrarán luego.

La clasificación usada para las citologías fue la de Papanicolau de la clase I a V; la del estudio histológico según la clasificación internacional del NIC y carcinoma de cérvix. Las imágenes colposcópicas se definieron según los criterios de Dexeus y los de Carrera, así como los establecidos en congresos internacionales1,3,5.

El análisis del control de calidad de este estudio se llevó a cabo con los indicadores establecidos según los estudios de práctica colposcópica5-7. Entre estos indicadores de control de calidad están:

• El estudio comparativo entre el dignóstico colposcópico de la lesión y y el diagnóstico de la biopsia dirigida. El indicador estándar aceptado es 80%.
• El estudio de las correlaciones existentes entre la citología, la biopsia dirigida, la colposcopia inicial y la evaluación colposcópica final.
• El análisis de todos los casos de cáncer invasivo diagnosticados en un año y errores colposcópicos realizados.

Las conizaciones diagnósticas o terapéuticas se hicieron de acuerdo con las pautas establecidas7. Entre ellas se mencionan la existencia de discordancia en 2 grados entre la biopsia dirigida por colposcopia y la citología cervical; lo mismo en el caso de colposcopia no satisfactorias.

La cifra relativa de colonizaciones diagnósticas hechas es un indicador importante de la calidad colposcópica; esta proporción de colonizaciones oscila entre 0% y 6% y la seguridad diagnóstica y terapéutica equivale a 100%.

RESULTADOS

Entre enero, 1980 y diciembre, 1993, se evaluaron colposcópicamente en el HUV y en el HSJD 2,322 mujeres que habían consultado con citologías anormales. En el HUV se estudiaron 1,950 (84%) pacientes y en el HSJD 372 (16%).

Se obtuvieron los siguientes resultados: las edades oscilaban entre 15 y 66 años (Cuadro 1); 59.7% tenían edades comprendidas entre 26 y 45 años; 28.9% eran mayores de 45 años y 11.4% menores de 25.

El Cuadro 2 muestra la distribución de las citologías y de las NIC; 64.6% correspondieron a citologías informadas como PAP III (NIC I y NIC II); 22% a PAP IV (NIC III) y 11% a PAP V. Se incluyeron pacientes con citologías PAP II acompañadas de atipias inflamatorias y cambios coilocíticos. De las 2,322 colposcopias realizadas, 2,242 (96.6%) fueron satisfactorias y 80 (3.4%) no satisfactorias: en este grupo se normatizó la realización del legrado endocervical (LEC).

El Cuadro 3 muestra los diagnósticos con colposcopia satisfactoria; 47.8% correspondieron a diagnósticos compatibles con NIC I y NIC II; 28.4% a NIC III y 2.8% a carcinoma microinvasivo y/o invasivo. En 19.7% el diagnóstico colposcópico fue compatible con procesos benignos o normales.

En el Cuadro 4 se puede ver la primera correlación existente entre la citología con la que acudía la paciente y la colposcopia realizada. Se encontró una sensibilidad positiva de 84.7% de la colposcopia; esta sensibilidad se midió con base en los resultados colposcópicos positivos que correlacionaban con esta citología. En los estudios revisados, se informa una sensibilidad de 82% a 88%5.

El Cuadro 5 muestra la segunda correlación positiva entre la colposcopia y la biopsia dirigida. Se puede ver que el informe histológico de la biopsia estuvo de acuerdo con el diagnóstico colposcópico hecho en 86.2% de los casos; en las pacientes en quienes no hubo correlación en estos parámetros y que representaron 13.8% se encontró que el diagnóstico colposcópico hecho fue mayor en grados que el diagnóstico histológico informado. Esto se encontró en 140 (45.2%) mujeres; en el otro caso se observó que el diagnóstico colposcópico fue menor en grados que el histológico, lo que se informó en 170 (54.8%) mujeres. Los protocolos de control de calidad para la práctica colposcópica, mencionan una correlación entre la coloscopia y la biopsia dirigida de 86%. Se aceptó así una correlación mayor o igual a 80% como cifra límite normal4.

El Cuadro 6 muestra la correlación positiva entre la citología y el estudio histológico de la biopsia dirigida. Esta correlación fue de 80%, cifra de acuerdo con lo que se informa en los protocolos de control de calidad, que dan igualmente valores de 80% y donde se considera una cifra igual o mayor a 75% como límite normal para los laboratorios de citología4.

El Cuadro 7 muestra la correlación positiva entre el diagnóstico colposcópico realizado y el resultado final de la pieza quirúrgica. Esta correlación fue 90.2% tanto para las lesiones benignas como pre- o malignas; la correlación se consideró significativamente sensible si se tiene en cuenta que en la literatura4,7,8 se informan cifras entre 78% y 90%.

En el Cuadro 8 se ve la correlación positiva entre la biopsia dirigida y el informe final de patología. Esta fue 87.5% valor considerado de alta confiabilidad, si se tiene en cuenta que las cifras que se informan en este aspecto varían entre 84% y 94%.

El Cuadro 9 muestra la correlación entre la citología y el resultado final de la patología; esta correlación positiva fue 83.9%. Se encontraron casos en los que el informe de la citología era mayor en grados que el informe final de patología; casi siempre estas citologías se informaban como PAP V. Por otra parte hubo casos de citologías PAP II con patologías informadas como cáncer in situ. Esta discordancia existente, lleva a la indicación del LEC que, además de dar una claridad en el diagnóstico permitirá reducir las indicaciones de la conización2,4,8.

El Cuadro 10 muestra la existencia de lesiones endocervicales ocultas en mujeres con estudios colposcópicos no satisfactorios. Se observa que de las 80 colposcopias no satisfactorias, la lesión endocervical fue positiva en 63 lo que equivale a 78.5%. En 17 (21.3%) mujeres no se encontró ningún tipo de lesión. Es importante anotar que la colposcopia no satisfactoria se encontró sobre todo en las mujeres peri o postmenopáusicas y esto se observó en 68 (85%) casos. Las demás eran mujeres jóvenes, en edad reproductiva o con historia de cauterizaciones del cuello uterino.

Es importante dejar como norma que el LEC se debe realizar en forma obligatoria en el grupo de pacientes entre los 45 y 66 y más años, edad en la que, por lo general, la zona de transformación no es visible con claridad, mientras sí lo es en la mujer joven y en edad reproductiva.

Se realizaron 35 (1.51%) conizaciones de cérvix del total de las pacientes en estudio de ellas 15 (42.9%) tenían indicación diagnóstica y 20 (57.1%) eran de tipo terapéutico.

Las conizaciones diagnósticas se realizaron por discordancia entre la citología, la colposcopia y la biopsia dirigida, diferencia que fue encontrada hasta en 2 grados de ellas.

Aún cuando se informa que la colposcopia elimina en 95% la indicación del cono diagnóstico, éste se debe realizar indiscutiblemente cuando:

• La colposcopia no es satisfactoria
• Cuando el LEC es positivo.
• Cuando no haya correlación entre ellas en más de 2 grados, como se mencionó antes.

En cuanto a las conizaciones terapéuticas, se encontró que en 7 (35%) pacientes hubo una excelente correlación entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el informe final de la pieza quirúrgica. En 18 (65%) mujeres, no hubo correlación entre la citología y el resto de parámetros antes mencionados.

DISCUSIÓN

La colposcopia se usa por lo general para evaluar mujeres seleccionadas con citologías sugestivas de NIC con el fin de obtener biopsias dirigidas de las lesiones más significativas.

Hoy, con el conocimiento claro que el cáncer de cérvix constituye una de las mayores causas de muerte en las mujeres jóvenes, ha puesto a la colposcopia como uno de los elementos importantes para evaluar a pacientes con citologías anormales. La citología vaginal demuestra la NIC y, a través de la colposcopia, se puede no sólo localizar las lesiones, sino evaluar sus características y delimitar su extensión7.

Aunque la colposcopia se realiza en copias, 96.6% fueron satisfactorias y 3.4% no. En este último grupo se indica como norma obligatoria la realización del LEC, aun cuando esto no quiera decir que no se efectúe en los otros grupos.

En la literatura4,9,10 se menciona una frecuencia de colposcopias no satisfactorias entre 4% y 57%. Se dice que, en general, la colposcopia no es satisfactoria en la mujer menopáusica o postmenopáusica, pues a esa edad, es común que la unión escamocolumnar ascienda hacia el canal endocervical. Por tanto, casi siempre se encuentra que no sea satisfactoria por encima de los 46 años.

En las pacientes que consultaron con citologías anormales, se encontró que 64.6% tenían citología PAP III (NIC I y II); la NIC I fue 47.8%, es decir, la más frecuente; siguió en orden de importancia la citología PAP IV (NIC III) con 22%; sólo en 11% se informaron citologías PAP V.

Es importante anotar que hoy, y en algunos sitios, la seguridad diagnóstica de la citología es cuestionable. Las altas tasas de falsos negativos, no han permitido reducir o erradicar el cáncer invasor en la población colombiana. Este hecho, de por sí importante, muestra la necesidad de realizar estudios colposcópicos en mujeres con citologías II inflamatorias, con atipias inflamatorias y acompañadas de cambios coilocíticos8,11,12.

Con respecto a los diagnósticos colposcópicos hechos en total de las pacientes con colposcopias satisfactorias, se encontró que 47.8% correspondieron a diagnósticos compatibles con NIC I y II en 28.4% de NIC III. Vale la pena mencionar que en 19.7% el diagnóstico colposcópico fue normal, lo que corrobora el enunciado anterior sobre los falsos negativos informados en las citologías.

Algunos trabajos12 comunican índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia que oscila entre 10% y 13%. La correlación entre la citología y el diagnóstico colposcópico, mostró una sensibilidad de certeza de 84.7%. Esta sensibilidad se midió con base en los resultados colposcópicos que correlacionaba claramente con la citología del paciente. Los protocolos de control de calidad para la práctica colposcópica5,8,13,14 mencionan valores de sensibilidad entre 82% y 88%.

La correlación entre el diagnóstico colposcópico y el estudio histológico de la biopsia dirigida, mostró una sensibilidad de 86.2%. Actualmente en los programas canadienses de filtro, se califica una correlación mayor o igual a 80% como cifra límite satisfactoria en la práctica colposcópica, pues la de ellos es 86%8.

La correlación entre la citología y el estudio histológico de la biopsia fue 80% en los protocolos antes mencionados; se informan cifras de 80% y se acepta una cifra igual o mayor a 75% como límite normal para los laboratorios de citologías.

La correlación que se vio entre el diagnóstico colposcópico y el diagnóstico final de patología, fue 90.2% y se considera de alta confiabilidad, si se tiene en cuenta que la literatura se informan cifras entre 78% y 92% como control de calidad.

La correlación entre el diagnóstico histológico de la biopsia dirigida y el resultado final de patología fue 87.5%. Los valores de sensibilidad aceptados varían entre 84% y 94%. Por último, la correlación entre la citología y el resultado final de patología fue 83.9%, cifra que se puede dar como confiable.

Si se analizan juntos los 3 métodos de diagnóstico a saber, la citología, la colposcopia y la biopsia, se puede decir sin equivocación, que la confiabilidad diagnóstica en conjunto para identificar una neoplasia se encuentra entre 90% y 100%15.

Otro aspecto importante de analizar en este estudio, tiene que ver con las 80 (3.5%) colposcopias no satisfactorias; en 63 (78.5%) se informó lesión endocervical positiva. Como dato importante, en su gran mayoría (85%), estas colposcopias no satisfactorias se informaron en mujeres peri o postmenopáusicas y, por tanto, en este grupo de pacientes se establecía como norma general el LEC y el estudio endometrial.

En las mujeres jóvenes, en quienes por lo general la zona de transformación es claramente visible, no se indica de rutina el LEC. Se ha observado que la combinación de LEC positivo y colposcopia no satisfactoria, identifica a un grupo de personas con altas posibilidades de tener un cáncer invasor. Por otra parte, se dice que un LEC negativo lo descarta4,7,9. Es importante que quede como concepto claro y preciso, que el LEC reduce de manera apreciable el número de conizaciones diagnósticas en mujeres con colposcopias no satisfactorias.

En el presente caso, las conizaciones diagnósticas se realizaron en 15 mujeres y por lo general se indicaron por discordancia entre citología, la colposcopia y la biopsia dirigida. Se normatiza que ante la diferencia en 2 grados en las anteriores variables, se debe realizar la conización diagnóstica.

En 442 (19.7%) casos, la colposcopia fue normal en las mujeres que tenían citologías anormales, proporción que es alta y que explica igualmente la tasa alta de falsos positivos citológicos, como quiera que se informan cifras de 28% de falsos positivos16. Estos hallazgos colposcópicos normales se confirmaron por patología como cervicitis crónica y/o atrófica.

En todos los estudios sobre colposcopias, se ha sugerido que a las mujeres con citologías PAP II, atípicas inflamatorias, acompañadas o no de cambios coilocíticos, se les realice este procedimiento. Se ha informado15,16 la asociación con NIC I y II e incluso NIC III en un rango entre 18% y 25%.

Las imágenes colposcópicas observadas en los casos de infecciones por papovavirus, por lo general son difíciles de diferenciar de una displasia de alto grado, que se presenta como imágenes papilares acompañadas de leucoplasia y pseudomosaico. Por otra parte, es importante el examen de la vagina que debe incluir las glándulas vestibulares y el meato uretral. Las lesiones por papova se descubren con el ácido acético17.

Es importante establecer en el medio de Cali un flujograma que normatice las indicaciones para realizar la colposcopia por una parte, y por otra, que se fije una nomenclatura de los patrones colposcópicos observados en los distintos cuadros de patología para así poder comprometerse a dar un diagnóstico colposcópico que es el objetivo que se busca para correlacionarlo con los otros parámetros. El autor considera como parte final del presente estudio, dejar consignados estos aspectos en el Diagrama 1.

Diagrama 1. Protocolo de manejo colposcópico

CONCLUSIONES

De acuerdo con los hallazgos del presente estudio, se puede concluir:

• La colposcopia, la biopsia dirigida y el curetaje endocervical, son los principales métodos para evaluar pacientes con citologías anormales. La citología continuará siendo el principal elemento diagnóstico para el hallazgo temprano de las NIC.
• Los resultados que se obtuvieron en el análisis de 2,322 pacientes y que se compararon con programas de filtro organizados en otros centros nacionales e internacionales sobre controles de calidad para la práctica colposcópica, mostraron una sensibilidad que se puede considerar como muy buena, lo que da seguridad y muestra además, la experiencia del autor en la evaluación de mujeres con citologías anormales, mediante la práctica colposcópica.
• Para la evaluación de la calidad y de la seguridad de los diagnósticos colposcópicos, por lo general se debe tener en cuenta una serie de criterios que el colposcopista debe conocer como:

° La existencia de una buena correlación entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el estudio final de la pieza quirúrgica.

° Disminución en el número de conizaciones diagnósticas

° Que se brinde una excelente seguridad diagnóstica terapéutica; es decir, que el resultado final obtenido en la patología después de un tratamiento bien sea por conización o por histerectomía, muestre una lesión igual o menor a la realizada en la biopsia dirigida por colposcopia.

• Se establece una serie de pautas a tener en cuenta por indicación por conizaciones diagnósticas a saber:

° Discordancia entre la citología, la colposcopia y la biopsia dirigida generalmente hasta en 2 grados, teniendo en cuenta siempre la clasificación de Papanicolau y NIC.

° Cuando la colposcopia no sea satisfactoria y la citología sea anormal.

° Cuando el legrado endocervical sea positivo.

• Como se estima que es importante que la práctica de la colposcopia se realice siempre de una manera uniforme, se deja establecido un flujograma o protocolo de manejo que se utiliza en varios centros de práctica colposcópica. De igual manera, como se tiene en cuenta que ninguna terminología en colposcopia es perfecta y que existen varias nomenclaturas así como imágenes colposcópicas, se deja establecida una nomenclatura que se debe utilizar para designar las distintas lesiones que se observen, con la finalidad de comprometerse a consignar una diagnóstico colposcópico independiente de si hay equivocación o no.
• Por último, se considera que la colposcopia es un método que se debería practicar a todas las mujeres, pero su costo a nivel institucional es alto para el tipo socioeconómico. Se cree que si el estado subvencionara estos costos, se podrían ampliar su cobertura a todos los niveles de atención primaria. Es un hecho evidente que hoy es menor el número de biopsias que se hacen sin estudio colposcópico previo. Igualmente es mayor el entusiasmo que se despierta en el especialista por aprender colposcopia. Se considera que la existencia de programas intensivos de comprensión citológica y colposcópica reducen no sólo la incidencia y mortalidad por carcinoma de cérvix, sino la de sus precursores.

Diagrama 2. Indicadores colposcópicos de cambios mayores o menos19

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Israel Meza G., M.D. Profesor Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia