Estrategia de un grupo multidisciplinario para la resección de un carcinoma renal izquierdo con extensión trombótica a vena cava inferior y aurícula derecha: reporte de un caso.
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 59 años con diagnóstico de hipernefroma izquierdo y trombo en vena cava inferior con extensión a aurícula derecha. El paciente fue llevado al quirófano donde un equipo multidisciplinario realizó nefrectomía radical izquierda, exposición de vena cava inferior con técnica "piggy-back" al hígado, atriotomía derecha y cavotomía inferior para extracción del trombo previo clampaje de vena renal derecha e hilio hepático.
El tiempo quirúrgico total fue de 7 h 30 minutos. El proceder se realizó bajo anestesia general con un período mínimo de bypass cardiopulmonar durante la atriotomía, liberación y extracción del trombo. Se utilizó monitorización transoperatoria estandarizada de parámetros vitales y además ecocardiografía transesofágica para la detección de la remoción completa del trombo y su extracción, así como posibles émbolos desprendidos.
La estrategia anestésica estuvo basada en la protección de las funciones renal, respiratoria, cerebral y cardiovascular y la de cirugía realizar durante diferentes tiempos quirúrgicos la extracción renal, la exposición de la cava inferior infra y supradiafragmatica. Durante el período transoperatorio se tuvo especial cuidado para mantener cifras de pH y glicemias normales, así como euvolemia y normotermia.
Introducción
La trombosis de vena cava inferior (VCI) ha sido descrita en un 4 – 10% de pacientes con diagnóstico de carcinoma de células renales (CCR) (1). La resección quirúrgica del tumor más trombectomía es el tratamiento de elección siempre que el estado físico del paciente lo permita (2). El proceder es altamente riesgoso y durante el mismo pueden aparecer importantes complicaciones como: hemorragias, embolismos y disfunción hepato-renal, entre otras (3,4). El realizar la intervención quirúrgica constituye un gran desafío para cirujanos y anestesiólogos.
En este trabajo presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de CCR izquierdo y con trombosis de vena renal que se extendía hasta porción supradiafragmática de VCI con protrusión del mismo en aurícula derecha (AD), mostrándose las estrategias quirúrgicas y anestésicas.
Caso clínico:
Paciente masculino, 59 años, 74 Kg de peso, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) sin tratamiento habitual. Hospitalizado para estudio por pérdida de peso y astenia. Al efectuarse ecografía abdominal se detecta proceso expansivo renal izquierdo, muy vascularizado, con trombo en vena renal de ese lado que penetra en VCI. El ecocardiograma transtorácico (ETT) reveló existencia de una masa homogénea de 2 cm x 5.2 cm (Area de 6.2 cm²) de VCI que penetra en AD. En ecocardiografía transesofágica (ETE) se especifica la existencia de masa de bordes bien definidos, homogénea y alargada con bandas en su extremo distal, que llega hasta tabique interauricular, no es móvil y aunque está en contacto íntimo con las paredes de la VCI no hay evidencia de que infiltre las mismas. Dicha masa entra en AD hasta su porción media sin obstrucción del flujo de VCI hacia AD. La masa mide 7.06 cm de longitud x 1.65 cm transversal (Area de 7.2 cm²). Estas características permitieron clasificar la extensión cefálica del trombo en grado IV según Neves y Zincke (5).
En la evaluación clínica no se encontraron alteraciones relevantes al exámen físico ni en los test complementarios, excepto la presencia de valores de creatinina en 151 mmol/L. La radiografía de tórax fue normal. En el electrocardiograma (EKG) se detectó bradicardia sinusal. La coronariografía reporta ausencia de lesiones significativas de las coronarias. El ETT mostró función normal del ventrículo izquierdo (fracción de eyección de 56%) y ausencia de alteraciones valvulares. Los tamaños y volúmenes de las cavidades estaban dentro de valores normales. La cavografía mostró trombosis de cava inferio y renal.
Un equipo multidisciplinario integrado por urólogos, cirujanos cardiovasculares y generales, angiólogos, perfusionistas y anestesiólogos se reunió para evaluar posible intervención quirúrgica con el objetivo de resecar el tumor renal y efectuar trombectomía. Después del análisis cuidadoso de riesgos y beneficios se decidió realizar la operación, previo consentimiento del paciente y la familia.
Desde la semana anterior a la intervención se indicó terapia broncodilatadora y se incentivó realizar fisioterapia respiratoria para mejorar capacidad residual funcional y disminuir hiperrectividad de la vía aérea que caracteriza al paciente con antecedentes de tabaquismo. La medicación preoperatoria para atenuar la ansiedad se realizó con 10 mg de diazepam por vía oral la noche antes a la cirugía.
A la llegada a quirófano se realizó monitorización no invasiva de TA detectándose HTA severa (200/100 mmHg) sin sintomatología acompañante. El pulso era rítmico y lleno. No otros hallazgos positivos al exámen físico.
Se premedicó por vía parenteral intramuscular (IM) con midazolam 3 mg y fentanil 50 μcg. A los 45 min el valor de las cifras tensionales era de 150/90 mmHg. Colocamos manta térmica para regular temperatura durante el tiempo operatorio.
Posteriormente se procedió a canular los accesos vasculares con el uso previo de lidocaína al 0.5% como anestésico local en sitios de punción. Colocamos 2 trocares de grueso calibre para reposición de volumen en venas periféricas, trocar nº 18 en arteria radial izquierda para monitorización invasiva de la tensión arterial (TA) y toma seriada de muestras para complementarios, y se colocó en vena yugular interna derecha un catéter bilumen para administración de drogas en el período transoperatorio (TO) y un introductor de catéter de Swan Ganz 8F por si fuera necesario utilizar el mismo.
Previo a la inducción de la anestesia teníamos establecida la monitorización pautada por la ASA para este tipo de intervención: presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), ritmo cardíaco (FC y EKG), saturación de oxígeno de la hemoglobina y temperatura (6). También medimos el tiempo de coagulación activado (TCA) basal (< 120 seg).
La profilaxis antimicrobiana se realizó con cefazolina 1 g vía endovenosa (EV).
El aporte de líquidos para corregir déficit preeexistente por ayuno de 10 h se realizó con 500 ml de NaCl 0.9% y 500 ml de Ringer Lactato.
Un relleno vascular adicional buscando atenuar la respuesta hemodinámica secundaria a vasodilatación y disminución del tono simpático que puede ocurrir por uso de drogas anestésicas en la inducción se realizó con Gelafusine a razón de 5 ml/kg.
Se realizó desnitrogenación con O2 al 100% a través de mascarilla facial por 5 min y luego se indujo anestesia general con: fentanilo 8 μcg/kg, midazolam 0.15 mg/kg y pavulσn 0.01 mg/kg. El mantenimiento anestésico se efectuó con isoflurane en mezcla de O2 y aire más infusión de fentanil (0.01 μcg/kg/min) y midazolam (0.5 μcg/kg/min).
Se accedió a la tráquea con tubo orotraqueal convencional nº 8 sin complicaciones. La ventilación mecánica se mantuvo a través ventilador volumétrico Ohmeda MII 7000, modalidad volumen control, FiO2 de 50 %, FR de 15 resp/min, volumen corriente entre 6-8 ml/kg ajustado para mantener pCO2 entre 30 y 45 mmHg y presión pico inferior a 35 cm H20. Se utilizó PEEP entre 0-5 cm H20.
Se colocó sonda urinaria para cuantificar ritmo diurético horario y sonda nasogástrica para evacuar contenido estomacal. También se ubicaron termómetros en esófago, nasofaringe y recto.
Debido al estado clínico del paciente y las características del procedimiento quirúrgico se optimizó el hematócrito (Hto) con reposición gradual de 500 ml de glóbulos postinducción. Además se administraron 8 mg de ácido epsilón amino caproico (EACA), vía EV.
En el período transoperatorio se utilizaron infusiones de esmolol (50-150 μcg/kg/min), de nitroglicerina (NTG) (0.08-0.15 μcg/kg/min) y de dopamina (2μcg/kg/min). Se mantuvo tambiιn una infusión EACA (2 g/h).
La técnica quirúrgica consistió en una laparotomía por incisión subcostal bilateral con ampliación al xifoides (incisión de Mercedes), vía por la cual inicialmente los urólogos realizaron nefrectomía izquierda en un tiempo de 1.40 horas. Posteriormente los cirujanos generales profundizaron los planos de disección y con técnica "piggy-back" al hígado lograron aislar y exponer totalmente la VCI, la vena renal derecha y las venas suprahepáticas, en un tiempo de 2.40 horas.
En estas circunstancias se introdujo sonda de ETE para monitorizar las características del trombo (tamaño, movilidad y consistencia), así como su emergencia desde VCI hacia AD. Se comprobó adherencia del extremo cefálico del trombo a las paredes de la AD lo que exigió pasar a la siguiente etapa de la cirugía. Figuras 1
Fig. 1
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