Carcinoma renal (página 2)

Se procedió a realizar esternotomía media longitudinal para la exposición del corazón y canulación de vena cava superior (cánula nº 32, Stockert) y raíz aórtica (cánula nº 24, Storckert). Simultáneamente se canalizó vena femoral izquierda (cánula nº 28, Storckert). Se instaló el circuito de circulación extracorpórea (CEC) utilizando máquina marca JOSTRA y oxigenador de membrana DIDECO SIMPLEX III. El flujo calculado fue de 2.4 L x min x Superficie corporal.

Previa canulación de grandes vasos se administró heparina sódica (3 U/kg) y se monitorizó estado de anticoagulación por medio del TCA (>480 seg).

El cebado del circuito de CEC se realizó con 20 ml de albúmina al 20%, 500 ml de gelafusine, 800 ml de solución Ringer Lactato, 30 g de manitol y 2500 U de heparina sódica.

El tiempo total utilizado para la realización de estas maniobras fue de 45 min.

Se administró tiopental (3mg/kg) vía EV y dosis de rescate de pavulón y fentanilo.

Manteniendo estado de normotermia y sin parada cardíaca se inició CEC. Bajo visión directa los cirujanos liberaron el trombo adherido a las paredes de la AD, el cual pudo extraerse parcialmente por cavotomía inferior, previo clampaje de la vena renal derecha y maniobra de Pringle (clampaje del hilio hepático) de15 minutos. El resto del trombo se extrajo directamente de la aurícula derecha.

Con la movilización tumoral y estimulación de las paredes de la AD se produjo episodio de taquicardia sinusal que cedió con administración de una dosis de esmolol (100 μcg/kg). Durante el perνodo de CEC la PAM se mantuvo entre 60-70 mmHg.

Antes de culminar el bypass cardiopulmonar el paciente presentaba ritmo sinusal. La FC y la contractilidad eran normales. El tiempo de CEC fue de 30 min.Tras destete de CEC se evidenció por ETE la ausencia total del trombo en AD y se confirmó contractilidad normal del ventrículo izquierdo (VI).

Fig 2.

Se revirtió heparina con sulfato de protamina (1.5 veces la dosis de heparina) sin complicaciones.

El sangrado total en la cirugía fue de aproximadamente 8 L. El Hto sufrió importantes variaciones disminuyendo en casi 10 vol% durante el TO. Se realizó reposición masiva con sangre de banco (5 L). Se administraron además plasma fresco y concentrado de plaquetas, así como soluciones cristaloideas y coloides sintéticos. Ayudamos a incrementar la presión oncótica del plasma con albúmina 20%.

Las pérdidas corporales de líquido en total ascendieron a 16.2 L. El balance hídrico fue negativo en 2 L. A pesar de la gran movilización de líquidos y el aporte de diferentes soluciones el medio interno se mantuvo con valores adecuados. Las principales variables monitorizadas para evaluar el mismo durante el TO se muestran en la tabla 1.

Los valores límites de los bioparámetros durante el transoperatorio fueron los siguientes: PAM: 70-80 mmHg, PVC: 3-16 mmHg, FC: 56-150 lat/min, temperatura esofágica: 34.8-36º, ritmo diurético: 1.6 ml/kg/h, EKG: sinusal, Sat Hb: 99-100%.

Previo a la salida de quirófano se comprobó: TA: 130/80, FC: 89 lat/min, PVC: 15 mmHg, Temp: 35º, Sat Hb: 100%, EKG: sinusal y ausencia de gradiente térmico. Se utilizó nueva dosis de EACA de 8 g, vía EV, para completar dosis de 30 g en todo el acto quirúrgico. Mantuvimosinfusión de dopamina a 2μcg/kg/min y se continuaba reposición con glóbulos, plasma y plaquetas.

En estas condiciones el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde realizó el post operatorio. Al momento de escribir este artículo el paciente se encontraba en su cuarto día post cirugía y mostraba evolución clínica satisfactoria.

Discusión.

La sobrevida del paciente portador de un CCR con trombo en VCI es pobre. Las características histológicas de este tipo de tumor hacen que el uso de tratamientos convencionales para su control como la quimioterapia y la radioterapia sean inútiles. El tratamiento de elección en estos pacientes es el quirúrgico, pero la cirugía sólo podrá llevarse a cabo si en los exámenes clínicos previos no existe evidencia de metástasis (7, 8, 9,10). Se ha reportado que la supervivencia a los 5 años de la intervención puede oscilar entre 35-68% cuando la exéresis tumoral es total (7, 11, 12,13).

El paciente cumplía los criterios de aceptación para proceder con este tipo de cirugía. Significativos eran los antecedentes de HTA mal controlada y disfunción renal preoperatoria dada por cifras elevadas de creatinina (aclaramiento de creatinina 48.6 ml/min).

Conociendo que el fallo renal perioperatorio se asocia con una alta morbilidad y mortalidad en este período, la estrategia que desde el punto de vista anestésico seguimos fue proteger la función renal residual (14). Iniciamos tempranamente terapéutica con dopamina a dosis bajas por su conocido papel activador de receptores dopaminérgicos vasodilatadores de la vasculatura renal (15). Teniendo en cuenta además que todo paciente hipertenso desarrolla trastornos en los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR), insistimos durante el período TO en mantener un plano anestésico que nos permitiera garantizar cifras de PAM entre 70-80 mmHg con lo que pudimos optimizar el FSR lo cual se hizo evidente por gasto urinario superior a 0.5 ml/kg/h. En este contexto cabe decir que las drogas anestésicas utilizadas fueron seleccionadas porque sus características farmacocinéticas no afectan la función renal.

La monitorización estandarizada de la PAM, FC, PVC, ritmo diurético, temperatura y SatHb, así como la vigilancia estricta de las pérdidas líquidas y su reposición equilibrada acorde con las necesidades del paciente durante toda la cirugía nos permitieron mantener un estado euvolémico.

También y como parte de la estrategia de protección de la función renal se estimuló la diuresis de solutos con pequeñas dosis de diuréticos (manitol: 0.25 g/kg y furosemida 0.5 mg/kg) .

A pesar de que aún no existe un consenso sobre la verdadera nefroprotección que ofrecen estas estrategias, en este paciente se logró una adecuada función renal durante todo el transoperatorio, evaluado por un gasto urinario adecuado (16).

En el período transoperatorio se utilizaron drogas coadyuvantes como el esmolol en infusión para ayudar a controlar las cifras tensionales y la FC, así como la nitroglicerina (NTG) que por su propiedad de aumentar la capacitancia venosa también contribuyó con el control de la tensión arterial y permitió mantener un estado de alta perfusión tisular garantizando una buena oxigenación. El ritmo de estas infusiones se ajustó según las condiciones dinámicas de la cirugía para permitir optimizar el estado hemodinámico.

El tiopental sódico se administró en dosis única previo inicio de CEC aprovechando sus propiedades como protector cerebral al disminuir la tasa metabólica de este órgano.

Consideramos que el antifibrinolítico EACA suministrado de forma continua durante el proceder nos ayudó a amortiguar la aparición de trastornos de la coagulación secundarios a la dilución de factores.

El período más crítico de la intervención fue durante la realización de la nefrectomía izquierda, pues este tumor altamente vascularizado y con gran número de colaterales generó una manipulación hística importante provocando una pérdida sanguínea masiva de 6 L de sangre, llevando las cifras de Hto hasta 19 vol%. Se realizó reposición agresiva de volumen con soluciones cristaloides y coloides, y se trató la anemia aguda con glóbulos y derivados. A pesar de estas pérdidas no se presentaron cambios hemodinámicos significativos ni se reportó academia significativa.

El segundo tiempo abdominal se caracterizó por movilización de las asas intestinales y del hígado dejando una gran área de superficie corporal expuesta. Debido a esta importante manipulación tisular y al tiempo quirúrgico consideramos que las pérdidas por evaporación y redistribución interna de líquidos corporales fue intensa (12 ml/kg/h). Las pérdidas sanguíneas en este período fueron de 0.8 L. Tampoco se evidenció inestabilidad hemodinámica.

Durante el período de exposición cardiaca y canulación de vasos el sangrado fue menos intenso (0.5 L).

Teniendo en cuenta las alteraciones de la permeabilidad capilar con secuestro de líquidos al intersticio, y la disfunción pulmonar postoperatoria secundaria a las mismas que suele ocurrir cuando se reponen grandes volúmenes de líquido, decidimos aumentar la PEEP a 5 cmH20 lo que fue bien tolerado durante la intervención. Con esta maniobra también hicimos profilaxis de las atelectasias que pueden aparecer hasta en un 50% de estas intervenciones, causando disminución de la oxigenación arterial, capacidad residual y compliance pulmonar. (17, 18, 19)

Consideramos que el poco tiempo de CEC y el manejo adecuado de los parámetros durante el mismo fue muy importante para el éxito de la cirugía.

El uso de ETE en este tipo de intervención ha permitido un mejor manejo anestésico y aproximación quirúrgica, facilitando la remoción del trombo de VCI (20). Okiwaka demostró en una serie de 5 pacientes, que la ETE permitió determinar la extensión cefálica tumoral, vigilar la presencia de embolizaciones y también garantizar el manejo exitoso de la hemodinamia (21).

En este caso el ETE igualmente nos permitió observar, en tiempo real, la extensión cefálica del trombo desde VCI hacia AD y sus características, además de que también pudimos vigilar la posible embolización de fragmentos tumorales y nos ayudó a optimizar el manejo hemodinámico del paciente.

En resumen podemos afirmar que un abordaje multidisciplinario coordinado, asociado a una estrategia anestésica basada en la protección de las funciones renal, respiratoria, cerebral y cardiovascular, así como el uso de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria permitió un resultado exitoso en este paciente con CCR y trombo en VCI con extensión a AD.

Bibliografía

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MINICURRICULUM

DATOS GENERALES.

Nombre y Apellidos: Alejandro Villar Inclán.

Nacimiento: 5 de Diciembre de 1967 en Ciudad de la Habana.

Estudios Primarios: Escuelas Camilo Cienfuegos y Seguidores del Ejército Rebelde. (1973-1979).

Estudios Secundarios y Preuniversitarios: Escuela Vocacional Vladimir I. Lenin. (1979-1985).

Estudios de Medicina: I.C.B.P. Victoria de Girón y H.C.Q. 10 de Octubre. (1986-1991).

Especialización en Cirugía General: Hospital C.Q. 10 de Octubre. (4 años) y como Especialista 2 años. (1991-1997).

Especialización en Cirugía Cardiovascular: Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras. (1997-2000).

MINICURRICULUM ESTUDIANTIL

Promedio Estudiantil: 5.20 puntos.

Exámenes de Premios. 16 (13 premios)

Encuentros de Conocimientos. 9 (7 Premios)

Actividades Científicas. 15 (9 Premios y menciones)

Congresos. 3

Publicaciones. 2

Actividades directas con al investigación. 8

MINICURRICULUM POSTGRADO.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios Nacionales. 35 trabajos en 31 eventos.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios Internacionales. 14 trabajos en 15 eventos.

Cursos y Conferencias recibidas (Total 42). Nacionales 20 e Internacionales 22.

Cursos y Conferencias impartidas. (Total 29). Nacionales 17 e Internacionales 12.

Actividades directas con la investigación. 27

Tesis Asesoradas. 5

Tesis Tutoradas. 3

Trabajos Tutorados. 6

Publicaciones Nacionales e internacionales. 8

Profesor Instructor de Cirugía Cardiovascular.

Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas

Sociedades que pertenezco. Cirugía General, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Sociedad Latinoamericana de Cirugía Cardiovascular

Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular desde el 2003- Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de la Habana, Cuba.

Jefe del Grupo de Trasplante de Corazón y Corazón –Pulmón. Cuba. Desde el 2003 -.

Autor:

Villar Inclán (1),

A; Suárez López J (2);

Chaos Gonzalez N (1),

Cabrera Prats A (2),

Adolfo Gonzalez (3),

Boris Gala(4), Jose A. Copo(4),

Katina Rodríguez Rey(5).

Hospital Clínico Qurúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba. Octubre 2006

(1) Cirujano Cardiovascular.

(2) Anestesistas de Cirugía cardiovascular

(3) Cirujano Urólogo

(4) Cirujano Hepático

(5) Lic. Biología. Perfusionista

Ciudad de la Habana. Cuba. 9 de Octubre 2006