Organizaciones sanitarias integradas: una guía para el análisis

• Material y métodos
• Modelo para el análisis de las organizaciones sanitarias integradas
• Conclusiones
• Agradecimientos
• Bibliografía

RESUMEN: En los últimos años se observa una tendencia a abandonar la competencia e introducir políticas que favorezcan la colaboración entre proveedores de salud como vía para mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atención sanitaria. Distintos países han desarrollado experiencias con la integración de proveedores para proporcionar el continuo asistencial a una población definida, principalmente en Estados Unidos. En Cataluña han surgido progresivamente organizaciones sanitarias integradas (OSI) pero los estudios sobre integración son escasos, a diferencia con los Estados Unidos. Como parte de una investigación que se está llevando a cabo, se desarrolló una guía para el estudio de las OSI catalanas a partir de una revisión sistemática clásica de la literatura y de la elaboración de un marco teórico. La guía propone el análisis del desempeño de las OSI en relación a sus objetivos finales de mejora de la eficiencia y continuidad de la atención mediante el análisis del tipo de integración (a partir de las características clave), de elementos del entorno (existencia de otros proveedores, tipo de mecanismos de pago de la provisión) e internos (modelo de gobierno, organización y gestión) que influyen la integración. La evaluación de desempeño de las OSI valora las estrategias globales, así como los resultados de coordinación asistencial y eficiencia. Se evalúa la coordinación de la información a través de la red y de la gestión de la atención. El análisis de la eficiencia de la OSI se refiere a la eficiencia técnica y asignativa. El uso de esta guía en el contexto catalán puede requerir adaptación adicional.

Palabras clave: Organizaciones sanitarias integradas. Sistemas integrados de salud, Cataluña, España. Guía.

ABSTRACT: Integrated Health Care Organizations: Guideline for Analysis. There has been a tendency recently to abandon competition and to introduce policies that promote collaboration between health providers as a means of improving the efficiency of the system and the continuity of care. A number of countries, most notably the United States, have experienced the integration of health care providers to cover the continuum of care of a defined population. Catalonia has witnessed the steady emergence of increasing numbers of integrated health organisations (IHO) but, unlike the United States, studies on health providers' integration are scarce. As part of a research project currently underway, a guide was developed to study Catalan IHOs, based on a classical literature review and the development of a theoretical framework. The guide proposes analysing the IHO's performance in relation to their final objectives of improving the efficiency and continuity of health care by an analysis of the integration type (based on key characteristics); external elements (existence of other suppliers, type of services' payment mechanisms); and internal elements (model of government, organization and management) that influence integration. Evaluation of the IHO's performance focuses on global strategies and results on coordination of care and efficiency. Two types of coordination are evaluated: information coordination and coordination of care management. Evaluation of the efficiency of the IHO refers to technical and allocative efficiency. This guide may have to be modified for use in the Catalan context.

Key words: Integrated healthcare organizations. Delivery of Health Care. Guidelines. Spain.

INTRODUCCIÓN

La separación de funciones y la introducción de mercados internos se convirtió en una de las reformas sanitarias más promovidas en los sistemas nacionales de salud de países como Suecia, Reino Unido, Finlandia, Italia y España, en la década de los ochenta y noventa1. En los últimos años, no obstante, se observa una tendencia a abandonar estas estrategias de promoción de la competencia, en favor de políticas que enfatizan la colaboración y coordinación entre proveedores de salud, como vía para mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atención. La integración de la atención se ha convertido en una prioridad en muchos países, especialmente para resolver problemas de salud crónicos que requieren la atención de múltiples profesionales y servicios2. Numerosos estudios ponen de relieve los problemas de la falta de coordinación e integración entre niveles asistenciales, presentes en buena parte de los sistemas de salud: ineficiencia en la gestión de recursos (duplicación de pruebas diagnósticas,…), pérdida de continuidad en los procesos asistenciales y disminución de la calidad de la atención prestada (listas de espera,…)3-5. Aunque el objetivo de mejorar la coordinación es común, la forma de abordarlo resulta diferente para cada país6.

Así se han desarrollado iniciativas de integración organizativa de los servicios que, a pesar de tener lugar en entornos distintos, presentan elementos comunes. Las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI), como se denominan en la literatura, son redes de servicios de salud que ofrecen una atención coordinada a través de un continuo de prestaciones a una población determinada y que se responsabilizan de los costes y resultados en salud de la población7. Estas organizaciones han aparecido sobre todo en países con sistemas de salud privados muy fragmentados, como EEUU, y en países con sistemas de seguro social en los que se han integrado aseguradoras y proveedores en organizaciones de competencia gestionada (managed care) que compiten por los afiliados8. En la última década, en Cataluña, con un sistema nacional de salud con diversificación en la titularidad de la provisión, han surgido progresivamente organizaciones sanitarias integradas. Constituidas generalmente alrededor de un hospital comarcal, se responsabilizan de la cobertura de un rango de servicios -desde atención primaria a sociosanitaria- para una población definida geográficamente9.

Los objetivos de toda OSI, o red de servicios, son la eficiencia global de la provisión y la continuidad de la atención, a través de un objetivo intermedio: la mejora de la coordinación de los servicios10;11. Coordinación, continuidad e integración asistencial son términos que se suelen utilizar indistintamente para referirse a una misma idea: la conexión de la atención que recibe un paciente desde múltiples fuentes de provisión12;13. Aunque no existe un consenso en la literatura, la coordinación se podría definir como la conexión de los diferentes servicios necesarios para atender a un paciente a lo largo del continuo asistencial, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común sin conflictos; cuando la coordinación alcanza su grado máximo, la atención está integrada12;13. La continuidad asistencial, por su parte, es el resultado de la coordinación desde la perspectiva del paciente y se define como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo14. Reid et al.14 identifican tres tipos de continuidad en la atención: de información, o disponibilidad y utilización de la información de episodios anteriores para dar una atención apropiada a las necesidades actuales del paciente; de relación, centrada en la interacción de un paciente con un proveedor a lo largo del tiempo; y de gestión, o provisión de la atención de manera coordinada a lo largo del tiempo.

Los procesos de integración de los servicios de salud han sido analizados fundamentalmente en EEUU. No obstante, en España y sobre todo, en Cataluña, los estudios son escasos y, generalmente, limitados a aspectos parciales de la integración de los servicios de salud. No existen trabajos que proporcionen un análisis global del carácter y papel de estas organizaciones en nuestro sistema sanitario. Con el propósito de contribuir a resolver esta deficiencia se decidió llevar a cabo un estudio sobre las organizaciones sanitarias de Cataluña. El objetivo de este artículo es presentar la guía desarrollada para llevar a cabo el análisis de las organizaciones sanitarias integradas en el contexto nuestro Sistema Nacional de Salud.