Nuestra experiencia en la microcirugía de las hernias discales lumbares (página 2)

Tabla Nº 1

Topografía: Tabla Nº 2

-Indicaciones

La indicación surge siempre de la correlación entre la clínica y la imagenología.

Nosotros usamos la, RNM, TAC y ocasionalmente el estudio eléctrico.

Siempre se llegó a la cirugía luego de agotar las medidas conservadoras por un plazo mínimo de tres meses. La espera por más de este plazo expone al riesgo de dolor neuropático residual.

Existen circunstancias en las que se debe actuar con celeridad Estos casos son los que presentan un síndrome de cola de caballo o cuando aparecen síntomas deficitarios especialmente motores.

-Técnica quirúrgica

Utilizamos siempre el intensificador de imágenes para ubicar el espacio correcto insertando una aguja radio-opaca.

Se realiza una incisión cutánea de unos 2,5 cms, longitudinal, a un través de dedo paralela a la linea media.

Utilizamos un separador de modelo Caspar complementándolo con un pequeño Hofman insertado por fuera de las articulares y mantenido por un

separador articulado de Leyla.

A continuación se coloca el microscopio con lente de 300 o 350 mm.

Exponemos la ventana interlaminar y lo volvemos a controlar con RX.

No realizamos una discectomía agresiva, con curetas, pero si resecamos todos los fragmentos que las pinzas de disco puedan extraer (9).

Siempre realizamos maniobra de Valsalva para despistar roturas durales inadvertidas.

A esta rutina se le agregan naturalmente los procedimientos que sean necesarios en casos que lo requieran como la foraminotomía, búsqueda del forámen, etc.

Destacamos: 1- se realiza una laminotomía que incluye el borde de la misma llegando como mucho hasta el fin de la inserción del amarillo.

2- la resección de la articulares es parcial, generalmente 1/3 o menos de su parte interna sobretodo de la inferior, 3- la flavectomía económica y el mínimo de agresión a la grasa epidural 4- la discectomía extrayendo los fragmentos libres en forma cuidadosa pero sin curetear el anillo discal y

5- el permanente control de los pasos quirúrgicos con RX.

Estas medidas son realizadas con el propósito de crear la menor inestabilidad, el menor riesgo de fibrosis epidural y evitar el error de nivel.

Resultados

-Seguimiento y clasificación

Haremos dos evaluaciones: una global y otra con casos con un mínimo de un año de follow up.

Clasificamos los resultados de acuerdo al criterio de Kawabata et al. (16) en:

Excelentes cuando se logró la desaparición del dolor y de los síntomas sensitivos y motores dentro del año de evolución; Buenos, neta mejoría sin incapacidad residual con síntomas sensitivo-motores mínimos; Regular, síntomas residuales moderados (dolor tolerable) y signos moderados (hipoestesia, paresia compatible con actividad diaria) y Malos, mejoría nula o deterioro (dolor intenso, parálisis o paresia marcada)

La aparición de complicaciones influye en la clasificación del resultado según su respuesta al tratamiento.

Resultados: Tabla Nº 3

-Resultados

En la serie con más de un año de seguimiento los resultados fueron:

total 87 pacientes, se obtuvieron Excelentes resultados en 73 casos (84,88%), Buenos en 8 (9,3%), Regulares en 5 (5,81 %) y Malos ninguno.

Sumados los resultados Excelentes con los Buenos arroja la cifra de 81 que corresponde al 94,18 % de logros satisfactorios para nuestras expectativas.

El promedio de meses de sufrimiento previo a la cirugía fue de 7.

El tiempo de estadía sanatorial luego de operados fue de 1,3 días.

Todos los pacientes pudieron deambular en las primeras 24 horas del post-operatorio.

-Complicaciones

Complicaciones: Tabla Nº 4

Las complicaciones fueron 2 roturas durales 1,72% suturadas sin secuelas; 4 infecciones superficiales 3,44% que curaron (todas por estafilococo aureus); 1 discitis 0,86% que curó con busto de yeso y antiboticoterapia.

Sobre el Síndrome de fallo de cirugía discal lumbar, 9 casos 7,75%, existió un caso 0,86 % de hematoma epidural por caída de su altura a los tres días de operado que obligó a la re intervención por recidiva de la ciática y mejoró totalmente; una recidiva 0 ,86 % en un paciente que volvió a sufrir a los pocos días de operado y fue re intervenido encontrándose un fragmento discal (visible en la RNM) con mejoría completa y dejamos para el final los 7 casos de fibrosis por ser la complicación mas numerosa y la que nos acarrea mas dudas de diagnostico, etiopatogenia y prevención así como sus problemas terapéuticos.

Todos fueron estudiados con RNM con contraste con Gadolinio a lo que se sumó la confirmación intraoperatoria en 5 de ellos que fueron re intervenidos.

Estos 7 casos significan un 6 % lo que está dentro de los rangos de las estadísticas internacionales.

Los síntomas reaparecieron en un promedio de 4,8 meses; fueron re operados 5 obteniéndose excelentes resultados en 4 y regular en uno.

En los dos casos no operados uno sufrió una evolución regular y la otra esta aún en tratamiento de prueba con Gabapentina sin decisión operatoria aún.

Somos conscientes que la RNM puede dar un falso positivo en fibrosis epidural si un fragmento discal, por recidiva, está rodeado por tejido reaccional que capta el contraste y lo oculta.

Hacemos notar que de los 7 casos en 6 los síntomas comenzaron antes de los 6 meses del postoperatorio y solo uno a los 13 meses. Este último fue uno de los re operados y evolucionó bien.

No tuvimos, en nuestra serie, injurias de raíz, fístulas de LCR, lesiones vasculares o viscerales ni errores de disco.

-Consideraciones sobre algunos aspectos.

Tratamos de no resecar todo el ligamento amarillo, al que los estudios de diversos autores (8) le atribuyen gran importancia en la profilaxis de la fibrosis epidural, y tratar con cuidado la grasa epidural, cosa no siempre posible.

Hay otro aspecto a contemplar y es la asociación de la hernia discal con una estenosis raquídea. Patología de pacientes mayores, en nuestra estadística se presentó en 7 casos, 6%, siendo el menor de 44 años. Promedio de 56 años.

No tenían sintomatología ciática previa y aparentemente no influyó en los resultados, pero no podemos sacar conclusiones de esta serie.

Discusión

El diagnostico es clínico-imagenológico, la RNM es el estudio mas útil pero debe estar subordinada a la clínica.

Hay una gran cantidad de técnicas de tratamiento; cirugía convencional, endoscopía (11), Laser percutáneo (10) etc. que dentro de sus indicaciones y en manos expertas e indicaciones precisas rinden buenos resultados.

Con la microcirugía, hemos obtenido resultados satisfactorios con una mínima agresión, iluminación profunda correcta, buena visualización (tridimensional) de las estructuras nerviosas y control del sangrado de venas epidurales, visión directa de la hernia (ya sea expulsa, contenida, migrada, etc.), espacio intervertebral, posibilidad de foraminotomía si hay estenosis sobre agregada y además la estabilidad vertebral no corre riesgos al respetar la integridad de láminas y articulares y minimizar el daño muscular y ligamentario.

Produce pocas complicaciones, recuperación rápida y con internaciones cortas.

Conclusiones

La cirugía no es la primera opción en las hernias discales, con las excepciones señaladas de los síndromes de cola de caballo y ciáticas paralizantes, sino que deben intentarse siempre los tratamientos conservadores muchas veces exitosos y exentos de riesgo.

De la misma manera debe tenerse presente que la insistencia prolongada con éstos cuando no hay mejoría puede conducir a la producción de secuelas neuropáticas de difícil solución. La mayoría de los autores de gran experiencia aconsejan no esperar más de tres meses, sobretodo si aparecen o se agravan signos deficitarios.

Creemos que la microcirugía es la que abarca y soluciona mejor los problemas que esta afección le presenta al cirujano y que brinda resultados iguales o mejores que las otras técnicas utilizadas.

Bibliografía

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2- Yasargil MG: Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 4: 81-82, 1977 (Referencia no verificada)

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4- Caspar W, Campbell B, Barbier DD, Kretschmmer R, Gotfried Y. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 1991;28:78-87.

5- Mezzadri JJ, Goland J, Socolovsky M, Leston J, Basso A. Microlaminotomía lumbar: una descompresión limitada en la estenosis lumbar. Revista Argentina de Neurocirugía 13: 101-107, 1999.w

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22- Yasargil M.G.: Microsurgical Operation of Herniated Lumbar Disc. Advances in Neurosurgery 1977, 4: 81-81

23-Caspar W. The microsurgical Technique for Herniated Lumbar Disc Operation. Aesculap Scientific Information. Edition 4 (1988)

Autor:

Dr. Grille, Víctor (Traumatólogo)

Dr. Lanterna, Mario (Neurocirujano)

Paysandú, Uruguay.

Presentado en el XIV Congreso Uruguayo de Ortopedia y Traumatología del Uruguay en Montevideo, 14 de Septiembre de 2006.