Validación en el Laboratorio de Terapia Intensiva de enfermedades poco comunes

Introducción

En el proceso de validación diaria en el Laboratorio, vemos diversos diagnósticos los cuales los vemos todos los días; algunos cada semana, otros cada mes, otros cada tanto y algunos muy pocas veces. Este es el caso que algún día se nos pueda dar, debiendo estar preparados. Seguramente esta lista es incompleta, pero puede ser el principio para poder tener en cuenta otras.

Desarrollo

a) Clorhidrorrea congénita(CHC) : o diarrea clorada congénita, fue descrita por primera vez en 1945 por Gambler y Darrow; es una enfermedad rara, autosómica recesiva, donde el gen SLC26A3 localizado en el brazo corto del cromosoma 7 (7q22-q31.1) es el responsable. Codifica un itercambiador iónico Cl-/HCO3-(HCO3-) , el cual se expresa en intestino, páncreas, pulmón, vesículas seminales y glándulas sudoríparas. La disfunción de ese intercambiador ió- nico determina la pérdida intestinal de cloro, sodio y potasio en la materia fecal con su conse- cuencia que luego veremos. La presencia de cloro y de sodio en la luz intestinal provoca la sa- lida de agua, dando una diarrea de inicio prenatal. El diagnóstico se establece, luego que ocu- rre la corrección hidroeléctrica y el Cl- fecal es mayor a 90 mmol/l, excediendo a la suma de Na+ y K+ fecales.

La validación en el laboratorio consiste en una alcalosis metabólica, hipocloremia, hipokalemia

y una cloruria menor de 10 mEq/l(1, 2, 3)

b) Porfiria aguda intermitente (PAI) : la palabra porfiria proviene del griego porphyra, que signi- fica morado o púrpura. Es un término que da nombre a un grupo de alteraciones causadas por defectos en las enzimas de la vía del hemo; dependiendo del sitio principal de expresión del defecto puede clasificarse en eritropoyética o hepática, como la PAI.

La PAI es un trastorno autonómico dominante el cual se localiza en el brazo largo del cromoso- ma 11, habiendo un defecto de la enzima porfobilinógeno desaminasa.

En el siguiente esquema se muestra donde se localiza el defecto:

Un paciente con dolor abdominal y trastorno neuropsiquiátrico debe establecerse la porfiria. Ante la sospecha, debe medirse el porbilinógeno urinario y la desaminasa erirocitaria.

La validación en el laboratorio se da al recibirse una orina oscura, la cual si se agita posee una tonalidad blanca, con lo que se descarta una coluria. La PAI aumenta la producción hipotalámi- ca de ADH, dando lugar a un síndrome de secreción inadecuada de esta hormona(SIADH) , o sea tendremos una hiponatremia con un sodio urinario mayor a 20 mEq/l(4, 5, 6, 7, 8, 9).

c) Síndrome de Fanconi(SF) : o síndrome de Detoni- Debré- Fanconi, no debe confundirse con la anemia de Fanconi. Abarca a cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e independientemente de la etiología responsable: pueden ser alteraciones hereditarias o adquiridas.

El transporte de glucosa, fosfato, aminoácidos y urato a través de los ribetes en cepillo de la membrana de los túmulos proximales está acoplado con el transporte de sodio, el cual depen- de de la actividad de la enzima Na+-K+-ATPasa y de la disponibilidad de adenosín trifosfato (ATP). El síndrome de Fanconi puede ser la consecuencia de una reducción de la cantidad de ATP, de una inhibición de la Na+-K+-ATPasa o de una alteración de la permeabilidad de las membranas. El síndrome de Fanconi rara vez se desarrolla en la forma de un trastorno prima- rio. Si se realiza un estudio genético, puede encontrarse un defecto del ADN mitocondrial.

Para la validación del laboratorio, estamos ante una acidosis tubular renal proximal del tipo II, cuya evidencia primaria es la glucemia normal con glucosuria: en condiciones normales, la glucosa es reabsorbida casi en su totalidad, en el túbulo renal proximal. Aparece glucosuria ante una diabetes al sobrepasar el umbral mínimo de glucosa de 180 mg/dl, pero si la glucemia es menor de 180 mg/dl y aparece glucosuria, debemos sospechar. En la orina habrá, además, fosfaturia, hiperaminoaciduria, hipercalciuria y proteinuria, con un pH urinario menor de 5,5. En los gases, tendremos una acidosis metabólica con anión gap negativo, hipokalemia e hiperclo- remia; también hipofosfatemia, hipouricemia, creatinina alta y calcemia normal(4, 10, 11, 12, 13, 14).

d) Vasculitis de Wegener(VW) : o granulomatosis(GW) es una vasculitis sistémica, necrosante y granulomatosa de vasos de pequeño y mediano calibre, que afecta el tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón. Heinz Klinger realizó los primeros informes en 1931 y Friederich Wegener en 1939; sin embargo, la descripción final y la denominación como GW la realizaron Godman y Churg en 1954.

Tiene un pico de incidencia en el quinto decenio.

Serológicamente, el 95% de los casos(en fase activa y en la fase de remisión es positiva en el 60%) presentan anticuerpos contra la mieloperoxidasa de neutrófilos(P-ANCA) y el 65 % presentan anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos(C-ANCA) que se consideran marcadores de actividad de la enfermedad; su diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, la biopsia de los órganos afectados y la presencia de ANCA en el suero. De acuerdo con el Consenso de Chapel-Hill, la GW se clasifica como una vasculitis de pequeños vasos.

La etiología de la GW es desconocida, se ha observado que el 70% de los pacientes son portadores crónicos de S.Aureus en la mucosa nasal.

Para la validación del laboratorio, se tiene en cuenta los criterios establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology:

Ademas, habrá anemia normocítica normocrómica, trombocitosis y/o leucocitosis, VSG elevado, aumento de urea y creatinina y en la orina, proteinuria(15, 16, 17) .

e) Síndrome de Williams(SW) : descubierto clínicamrente en 1962, está causado por una deleción en el cromosoma 7 en la banda q.11.23; se detecta en niños conductas cognitivas y motoras deficientes, al manifestar retraso en los aspectos de motricidad y lingüísticos.

La validación en el laboratorio es la de una hipercalciuria con calcemia elevada, en la cual la parathormona es normal.

Se puede establecer un algoritmo según el la siguiente figura(18, 19) :

Conclusiones

Es de notar que a veces la validación se hace a través del diagnóstico como la atención de ciertos parámetros que nos indica que el diagnóstico es diferente. Los bioquímicos debemos estar atentos porque parte de nuestro trabajo es el de acercar propuestas compatibles con lo validado.

Bibliografía

1. Gil A. Tratado de Nutrición. Tomo IV. Nutrición Clínica. Editorial Médica

Panamericana. Madrid, 2010.

2. Contreras M, Rocca A, Benedetti L, Kakisu H, Delgado S, Ruiz JA. Clorhidrorrea congénita.

Acta Gastroenterol Latinoam 2005; 35: 99- 103.

3. Shmuklerman BJ. Caso: Medio Interno – Clorhidrorrea. www.labdeurgencias.com.ar/anali-

zando-resultados. 1/12/2010. Página de Internet.

4. Kelley. Medicina Interna. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 1992.

5. Fuentes Arderiu X, Castiñeiras Lacambra MJ, Queraltó Compañó JM. Bioquímica clínica y

Patología molecular. Volumen II. Editorial Reverté S. A. Barcelona, 1998.

6. Salgueira M, Monroy A, Jarava C, Molas JR, Páez MC, Amor J, Palma A. Hiponatremia en la

porfiria aguda intermitente. Un problema diagnóstico en urgencias. Nefrología. Vol. XVII.

Núm. 1. 1997.

7. Trueba Rodríguez D, Mederos Villamisar A, Parellada Blanco J, Rodríguez Bonet T. Porfiria

Intermitente Aguda, a propósito de un caso. Rev Cub Med Int Emerg 2009; 8(2) 1479- 1489.

8. Shmuklerman BJ. Caso: Laboratorio General- Porfirias Agudas. www.labdeurgencias.com.ar

/analizando- resultados. 2/6/2010. Página de Internet.

9. Shmuklerman BJ. Caso: Medio Interno- SIADH. www.labdeurgencias.com.ar/analizando-

resultados. 16/8/2011. Página de Internet.

10. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anestesia y enfermedad coexistente. Ed. Elsevier- Churchill

Livingstone. 2003.

11. Martinez Maldonado M, Rodicio JL, Herrera Acosta J. Tratado de nefrología. Ediciones

Norma. Madrid, 1993.

12. Valverde Solano C. Síndrome de Fanconi. Presentación de caso y revisión de la literatura.

Salud Uninorte Barranquilla (Col), 14(1): 14-22, 1999.

13. Martín Hernández E, García Silva MT, Quijada Fraile P, Martínez de Aragón A, Cabello A,

Martín MÁ. Síndromes de Pearson y de Kearns-Sayre: dos enfermedades mitocondriales

multisistémicas, debidas a deleciones en el ADN mitocondrial. Acta Pediatr Esp. 2010;

68(9): 451-459.

14. Shmuklerman, BJ. Caso: Laboratorio General- Síndrome de Fanconi. www.labdeurgencias.

com.ar/analizando- resultados. 4/9/2010. Página de Internet.

15. Vera-Lastra O, Olvera-Acevedo A, McDonal-Vera A, Pacheco-Ruelas M, Gayosso-Rivera

JA. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnóstico y terapéutico. Gac Méd Méx Vol. 146

Nº 2, 2009.

16. Minerva Lazos O, Jorge Martínez G, Virgilia Soto A. Granulomatosis de Wegener. Informe

de un caso. Revista médica del Hospital General de Mexico. Vol. 80, Núm. 2, Abr. – Jun.

1997. pp 84-88.

17. Espada G, Malagón Gutiérrez C, Daniel Rosé C. Manual Práctico de Reumatología

Pediátrica. Ed. Nobuko, Buemos Aires, 2006.

18. Garayzábal Heinze E, Capó Juan M. Síndrome de Williams. Materiales y análisis pragmáti-

co. Volumen III. Universitat de València, 2005.

19. García Nieto VM, Luis Yanes MI. Nefrología al día. Capítulo 7. Litiasis renal.

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com. Página de Internet.

Autor:

Benjamín Jorge Shmuklerman.